【关键词】中心静脉导管；负压吸引；自发性气胸
DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2015.06.080
自发性气胸是一种肺科急症，是指由于肺部疾病导致脏层胸膜以及肺组织破裂，或者靠近肺表面细微肿泡发生破裂，造成支气管内与肺内空气逸入到胸膜腔，该病临床表现主要为呼吸困难、胸痛、刺激性咳嗽等，若气胸伴血气胸，比如出血量较多，则患者易出现四肢发凉、心悸以及血压降低等症状，若不及时治疗很容易威胁到患者生命安全[1，2]。本院于2011年7月～2013年9月对收治的46例老年性自发性气胸患者应用了中心静脉导管配合持续负压吸引治疗，所获效果良好，现将报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料本次研究所选对象均为老年自发性气胸患者46例，选取时间为2011年7月～2013年9月，其中男28例，女18例，平均年龄为65.8岁。通过胸部X线检查发现患者气胸量均超过15%，其中有15例患者超过75%。46例老年自发性患者中有17例为慢性阻塞性肺疾病，11例为支气管哮喘，7例为特发性哮喘，6例为肺大疱，5例为肺结核。患者发病时间为30min～5d，多数存在咳嗽、呼吸困难以及胸痛等症状。
1.2方法全部患者均应用中心静脉导管配合持续负压吸引治疗，本次研究所用仪器主要如下：中心静脉导管为单腔，16G，规格为1.7×20mm；扩张皮肤套管；穿刺针（18G×70mm）；负压吸引器；注射器；一次性三腔闭式引流瓶和输液延长管；J型金属导丝（0.89mm×60cm）。操作具体如下：结合患者病情变化和胸部X线片结果明确针刺位置，若患者无分割，针刺点一般为右侧第二肋间锁骨中线，取半卧位，对皮肤进行常规消毒并铺无菌洞巾，应用2%卡多卡因行局部麻醉。一手固定穿刺位置皮肤，另一手持注射器穿刺针顺着穿刺点肋骨上缘以垂直形式刺入，若阻力突然减小且回抽注射器时发现存有气体，则说明穿刺针已经进入至胸膜腔。用右手借助于导丝推进器将导丝自注射器尾部推进胸腔大约5～8cm，接着固定导丝，退出注射器以及穿刺针。自导丝尾部将扩皮套管套上，对导丝入皮位置针孔进行扩张，利用留置导管来代替扩皮土套管，以旋转的形式推进导管，经胸壁与皮肤组织进入至胸腔，送进导管，并用注射器进行回抽，明确导管是否处于胸腔内。用左手进行导管的固定，用右手将导丝拔出且用输液延长管和引流瓶相连接。常规消毒穿刺位置后用医用胶贴固定导管。对于排气不多患者实施常规引流，同时持续负压吸引。导管撤除时机为没有气泡逸出，经胸片X线检查证实患者肺已复张且用肝素帽封管1d，经1d的观察依旧没有气胸则可将导管撤除。
2结果
经治疗，46例患者喘憋症状5～10min明显缓解，在引流后的1～3d23例肺复张，引流后4～10d有20例患者肺复张，其平均肺复张时间为3.7d，剩余3例患者还未治愈已转院，后经证实该3例患者属于交通性气胸，损害情况严重，需进一步实施治疗。本次研究所选对象均未出现穿刺位置和胸腔感染，在引流管放置过程中患者翻身未受影响，其中有8例出现轻度胸痛，可耐受；1例出现皮下气肿，4例出现导管不通，疏通导丝以后可继续引流。
3讨论
多数自发性气胸属于继发性，因部分患者肺组织已经和壁层胸膜相粘连，当气胸形成时细支气管胸膜瘘孔或者肺组织破裂瘘孔不可随着肺压缩闭合，造成瘘孔呈持续开放状态，此时胸腔压力基本为零，继而形成开发性气胸；或者部分患者由于支气管半阻塞或者狭窄形成为活瓣样，导致在吸气时空气进入到胸腔，且呼气时仍旧停留于此，最终形成张力性气胸[3]。老年自发性气胸患者因肺功能的衰退，再加上其合并其他肺部病变，很容易引起呼吸衰竭，对此需及时进行引流。传统胸腔引流手术出血较多，且创伤也比较大，不易耐受。鉴于此经多年临床研究，出现了一种新引流术――中心静脉导管引流，这种方法操作简单方便，穿刺比较迅速，患者可耐受，可为救治争取时间[3，4]。本次研究选取了近年来到本院应用中心静脉导管配合持续负压吸引治疗的46例老年自发性气胸患者。从治疗结果来看，所获疗效良好且显著，总结其优点主要如下：①无需切口，操作简单方便，安全可靠，且创伤小，可单人完成；②所用导管明确标注有刻度，便于置管深度的控制，以达最佳的引流位置，治疗期间所用注射器穿刺针相对较小，穿刺时可同时实施推进和回抽，便于进针深度以及速度的控制，可有效避免由于进针过深或者过猛对肺组织、肋间组织所产生的损伤，比较安全可靠；③置管以后实施负压吸引能够加速肺复张，确保引流通畅，防止管腔出现堵塞现象，易固定，且加接延迟管长度便于患者床边活动，防止因牵拉引流管而引起脱出；④导管路径和穿刺路径相似，空隙小不容易感染，同时穿刺口愈合也比较迅速。本研究所用中心静脉导管为不透射线聚氨酯制成，对于组织的刺激小，所引起的胸痛相对较轻，便于患者接受，且导管和组织之间的相容性较好，能长时间滞留，操作便捷易掌握，适用于自发性气胸患者，尤其是老年患者的临床治疗。此外，要注意在操作前需于床边装设心电监护，穿刺前需充分麻醉，由于老年患者愈合比较慢且呼吸困难，可适当地将置管时间延长，待患者气胸没有增加再拔管，以保证治疗效果。
参考文献
[1]俞燕云.胸腔闭式引流加持续负压吸引治疗气胸疗效分析.现代中西医结合杂志，2012，21（6）：615-616.
[2]袁志，汪慧英.中心静脉导管胸腔闭式引流治疗慢性阻塞性肺病合并自发性气胸的疗效观察.实用医学杂志，2010，26（8）：1365-1367.
[3]柳勋法，杨超，钟贤良，等.中心静脉导管联合持续低负压吸引在自发性气胸治疗的临床研究.吉林医学，2011，32（22）：4579.
【关键词】中心静脉压；外周动脉有创血压；监测方法；对比研究
文章编号：1004-7484（2013）-12-7124-02
中心静脉压（CVP）是指血液经过右心房及上下腔静脉时产生的压力。CVP主要用于测定右心室充盈压反映右心室前负荷，它可反映体内血容量、静脉回心血量、右心室充盈压力或右心功能的变化，可作为临床上补液速度及补液量的参考指标，对防止心脏负荷过度及指导应用利尿药具有重要参考意义[1]。有创动脉压力（ABP）监测是在周围动脉穿刺置管，通过压力传感器与监护仪连接，反映每个心动周期的血压变化情况，可直接显示收缩压、舒张压和平均动脉压[2]。利用中心静脉压的多功能心电监护仪监测方法与有创血压的多功能心电监护仪监测方法的原理相同，将监测方法进行改良。通过在临床中的运用和观察，现将其效果研究报告如下：
1资料与方法
1.1一般资料本组102例同时进行中心静脉压与外周动脉有创血压监测的患者均为2011年8月-2013年3月在本科住院患者，分为对照组49例与实验组53例。男性90例，女性12例，年龄在20-78岁，平均为57岁，其中脑出血31例，重型颅脑损伤29例，多发伤12例，烧伤4例，重型胰腺炎2例，心肌梗死3例，消化道出血9例，消化道穿孔术及重大手术12例。
1.2方法根据中心静脉压的监测方法原理与外周动脉有创血压的监测方法原理相同，改良前，中心静脉压与外周动脉有创血压监测是通过多功能心电监护仪两个特殊的有创监测压力模板各插一根导连线，再各接一根压力传感器，分别接到中心静脉导管端和外周动脉有创血压导管端进行测量，获得相应的数值。改良后，中心静脉压与有创血压监测是通过多功能心电监护仪的一个特殊有创监测压力模板插一根导连线，接一根压力传感器，传感器的延长管连接外周动脉留置导管，在传感器的三通阀处另外连接一根静脉连接管接中心静脉导管，通过三通阀处开关的转换来获得中心静脉压和外周动脉有创血压的数值。
2结果
改良中心静脉压与外周动脉有创血压监测方法所得数据经平均后所在区间，见表1。
以上各组均无明显的统计学上差异性，故以上两种方法也无明显的统计学差异。
3护理
3.1保持中心静脉导管与动脉导管通畅，由于监测动脉有创血压需要加压气袋（保持压力在300mmHg），所以将测压管一直保持监测有创血压，根据需要定时转换三通阀来监测中心静脉压。这样才能保持两个导管不易受堵。保持三通锁闭清洁。若出现冲管通畅，回抽无回血时，可能在三通管与测压管连接处形成了凝血块引起活瓣样作用，可在无菌操作下脱开三通管将血块清除[3]。当动脉波形出现异常、低钝、消失时，考虑动脉穿刺针处有打折或血栓堵塞现象，如为打折将动脉穿刺处调至正常，如为堵塞应先抽出回血再进行冲洗，严禁将凝血块向血管内用力推注。
3.2严密观察中心静脉穿刺点与动脉穿刺点变化，中心静脉处若有红肿、渗液、分泌物，考虑导管相关感染，应告知医生予拔管。观察动脉穿刺肢体的血运情况，保持穿刺部位清洁干燥，但敷料出现潮湿、松动、污染时应立即更换。
3.3妥善固定，连接紧密牢固，注意防止空气栓塞或接头松脱出血；连接测压管时排空气泡，测压管内严禁进气。因管道中的气泡可降低压力传递的敏感性，使数值降低。
3.4校正归零，应将压力传感器的换能器放置于心脏水平位置，以保证测定数值的准确。更换病人时始终保持压力传感器的换能器与心脏水平一致，再重新校零。
3.5动脉测压端行正压拔管，加压止血，拔管时不必压迫，待血流冲出局部微小血栓后压迫；局部压迫10分钟，观察无渗血时，用无菌纱布及弹力绷带加压包扎。
4讨论
中心静脉压与动脉有创血压同时使用多功能心电监护仪监测为持续性的动态变化监测过程。改良监测方法后监测的数值无明显差异，消除了因监测压力模板及压力传感器的不同产生的误差，在中心静脉压与血压的关系上判断更加无误，如血压与CVP低提示有效血容量不足；血压与CVP高，提示外周阻力增大或循环负荷过重；血压正常而CVP高提示容量负荷过重或右心衰竭；血压低而CVP正常提示有效血容量不足或心排血量减少；血压正常而CVP进行性升高提示心包填塞或严重心功能不全。改良后的监测方法直接减少了患者的材料消耗。减轻护士的工作量，提高工作效率。减少管道数量，利于管道的管理。有创血压的测量是直接的血压测量方法，以其准确、及时被称为血压测量的金标准。目前在介入性诊断和治疗及危重症患者抢救中起着重要的作用[4]。改良后的监测方法在临床运用中不但简便易懂，还取得了良好的社会及经济效益，值得在临床推广应用。
参考文献
[1]刘凤芝.中心静脉压的监测及护理进展[J].护理实践与研究，2012，9（7）：122-123.
[2]章渭方.急重症监护学[M].杭州：浙江大学出版社，2004：276.