[关键词]病历质量;医疗安全;监控
[中图分类号]R197.323[文献标识码]A[文章编号]1673-7210(2010)02(c)-146-02
病历书写质量是医疗质量的基础,它不仅具有传统的医疗、教学、科研及统计的医院内部作用,目前它是民事诉讼的依据,医疗事故鉴定的原始证据,医疗保险后付制的凭据。因此,病历书写质量不只是医院加强医疗质量进行内部监督管理的需要,更关键的是病历书写质量将面对广大的患者及社会挑剔的目光以及法律的约束。
1病历质量监控关键性的三个阶段
1.1基础质量监控
加强病案质量的全员教育,抓好基础质量管理,凡是参与形成病案的医务人员和病案管理人员都是教育的对象。每位医务人员的病案记录,都是病案的重要组成部分。记录的好与坏,决定着病案质量的优劣。加强全员培训,是抓好基础质量的关键。我院将江西省《病历书写基本规范》实施细则发给每位医生,人手一册。除对住院医师、进修医师进行岗前培训外,还定期举办病历书写规范学习班,组织病案委员会对全院归档病历进行质量评比,宣布病历书写优与劣的奖惩办法,每月总结反馈到院及科,年终奖优,随时罚差,对于屡犯错误者给予通报批评。
1.2环节质量监控
此项工作由医务科、质控组负责定期抽查,检查住院病历(运行病历)的书写情况,查24小时应完成的书写内容是否完成了;查三级医师查房是否到位,查房或会诊是否亮出了学科水平;查诊断治疗是否及时,对疑难重症、抢救病历是否有抢救记录及会诊讨论记录;查病历书写的各项内容是否按《病历书写基本规范》要求书写了。对查出的问题共同商讨并提出改进办法。只有重视环节质量监控才能确保病历的终末质量。
1.3终末质量监控
终末质量监控是由病案室病历质控组负责,对病历已完成病房各级医师签过的首页(在首页上签字以示负责)的病案进行普查或抽查。普查评分甲+为95分以上,甲是93、94分,甲-是90、91、92分。重点抽查则是按百分制评分,检查后发现的问题有通知单发给个人,每月都将各种报表反馈给各临床科室并汇报给院领导及医务科。病案质控每季度研究一次病案中反应出来的问题,提请院医务科、病案管理委员会讨论,并提出整改措施。
2质量监控工作存在的问题
2.1院、科级领导重视不够
医院天天抓医疗质量,但有些领导往往忽视了病历质量问题。检查病案质量,是评价一个医院的医疗质量水平和医疗安全程度。如果该医院、该学科在学术上够高水平,但由于管理不善,工作人员责任心不强,差错不断,事故屡犯,给患者造成了痛苦、致伤、致残甚至致死,那就不能说明该医院或学科在医疗上是高水平的。因此,院领导的重视支持是做好此项工作的关键。
2.2医务人员对病历书写要求掌握不够
培训教育方法单一,效果不佳,而且目前医院对病历监控方式、方法不一,随意性大,无规范操作。
2.3评价标准、质控方法有待创新
目前各省制定的《病历书写基本规范》与卫生部《病历书写基本规范》有出入,多个版本的病历质量评价标准并存,常常让医生们无所适从。
2.4检查效果不理想
多次检查分析发现有问题屡查屡犯,一些问题是源头整改不力;一些问题是质控人员落实整改措施有难度致检查效果不理想。
2.4.1缺病程记录或未在规定时间完成各项记录书写应特别注意患者入院后,医生未在规定时间完成各项记录的书写,或者记录不准确甚至缺记录。一旦发生纠纷,院方拿不出完整的记录为自己辩护,那么会带来严重的法律后果。
2.4.2缺某项病历记录内容如缺手术记录、缺操作记录、缺知情同意书。忽视了患者的知情权,该向患者及家属交代的没有交代,或者交代得不清,这一点如果发生在医疗纠纷时,也往往使自己陷入被动。
2.4.3医疗辅助检查缺项各项辅助检查报告单结果是重要的诊断依据之一。但是往往有医生出于好心,为了给患者省钱,把该做的辅助检查项目没做,但又未给患者及家属讲清楚,患者住院期间或手术过程出了问题,导致纠纷发生。还有些检查报告单未随病历一起归档,导致病历中这些检查报告单缺项。而《条例》开放后,病历向社会开放,复印病历资料的越来越多,做的检查查不到报告单,患者提出质疑,如果找不到报告单或解释不清也可致纠纷的发生。
2.5病历质控人员不足
病历质控人员不足,素质不一,水平参差不齐,人员不稳定,而且有些病历质控人员对《病历书写基本规范》理解不足。
3讨论与对策
3.1提高法律意识
法律赋予“医疗行为与损害结果之间存在因果关系”举证依据是病案。因此,要加强医务人员有关部门法律知识的学习。如:举办学习班,聘请法律专家来院讲解典型案例分析,提高法律意识,树立防范纠纷和应诉意识,努力抓好医疗文件的书写和管理,避免差错事故的发生。
3.2探索更为科学的评价模式及评价标准
缩小评价标准间的差距至统一,关注标准所具有的书写行为导向性。
3.3提高医务人员对病历质量的认识
指导医务人员掌握书写要求,加深了解评分标准,采用多种方式培训,注重培训效果,换位思考,提高医务人员对病历质量的认识,调动其参与的积极性。
3.4重视质控效果
为了保障医疗安全最大限度地防范医疗事故的发生,必须加强病案质量的全程监控,特别是对运行病历的环节质量控制,把质控的重点放在病案形成过程中,从病案中进行医疗质量检查,从病案中看到医疗制度的落实情况,通过对病案质量的全程监控管理,达到提高医疗质量的目的。
3.5确保病历质控人员资质
要确保病历质控人员具有一定深度的医学知识和临床经验。
[参考文献]
[1]李佩琴.医疗辅助检查缺陷与医疗纠纷的关系[J].中国病案,2005,6(4):20.
[2]程晓斌,朱锡光,颜伟,等.医院医疗质量监控的影响因素与对策[J].中国医院管理,2007,27(3):47-49.
[3]王怡.病历书写中存在的问题及其法律后果[J].中华医院管理杂志,2002,18(12):745-746.
【关键词】病历；书写；质量
【中图分类号】R197.3【文献标识码】B【文章编号】1008-6455（2011）08-0494-01
如何书写好病历是医院每个医生的职责，2002年9月1日开始实行的《病历书写基本规定（试行）》以及《病历管理规定》规定：病历应当客观、真实、准确。《医疗事故处理条例》中第九条明确规定：严禁涂改、伪造病历资料。要真正写好就必须掌握书写病历的要点。
病历是医疗活动的记录，也是一种重要法律证据。医患纠纷常有出现，病历的作用就越重要，卫生部又制订了全国统一的病历格式，省卫生厅又做了某些细则补充。为提高病历书写质量我院从以下几方面入手，取得较好效果：
1端正态度、加强医生责任心
少数医生对病历书写责任心不强，对病历书写带着应付态度，敷衍了事，认为只要看好病、手术做得漂亮就行，病历书写的好坏无所谓。尤其手术科室存在着重临床操作轻病历书写的思想，把病历书写的责任完全推给进修生、实习生，只签名不修改，各级医师，包括科主任对病历质量要求不严，上级医生不认真审签，盲目签字，甚至出现代签字或模拟签字现象。因此，医院组织所有医生认真学习《病历管理规定》、《医疗事故处理条例》，了解新条例新规定的内容，从根本上意识到病历书写的重要性。
2树立依法书写、依法管理的观念
近年来，随着我国法制建设的健全，人们的自我保护法律意识日渐增强，人民群众对健康的重视和对医疗效果的期望提高，医疗纠纷日益增多。病历是医务人员在诊治活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，将成为法院推定医疗过错及医疗事故判定的重要书证。真实、准确、及时的病历对病人病情的确诊和及时施治起到了至关重要的作用，规范的病历书写更为保证医疗护理活动在科学有序、公平、公正、公开的环境里做到依法行医、有证可举提供了保证。
3加强管理力度，制订病历奖惩办法
3.1医院在病案室安排了专门的病历质量检查人员，对病历质量的提高起到了极大的作用。
3.2质量控制办公室每周下科抽查，通过不定期抽查病历，考核书写质量，在发现问题的同时，建立标准病历，在格式上书写上提出要求，使病历质量提高较快。
3.3对出科病历现场检查、评审，每月将各科室及个人病历书写情况进行公布，每季度分别召开质控员、各级医生会议。
3.4适时举行病历书写比赛，对优秀病历进行展评，便于其它医生学习。
4加强人员培训，强化医护人员病历书写知识，全面规范病历书写
对新分配来的住院医师、进修生、实习生先进行短期岗前培训，认真学习病历书写规范和要求，学习电子病历的操作流程，主要就病历首页的正确填写、入院病志（包括入院记录、24小时入出院记录、24小时入院死亡记录）中主诉、现病史、既往史、体格检查和诊断、病程记录中上级医师查房记录、术前讨论记录、危重病人抢救记录，患者知情谈话记录及各种检查报告的归档、记录分析等病历书写过程中的一些具体要求和注意事项作了详细的讲解，经考核合格者方可上岗。加强临床医师的基础理论知识、基本技能学习，不断提高文字表达能力加强病历书写质量。
5建立病历质量管理的长效机制
建立病历质量管理领导小组和管理办公室，形成分级管理制度。质量管理领导小组-管理办公室-各病区主任-各病区质量员。
良好的病历质量不仅能反映医务人员的专业水平和文化素质，同时也反映出医院管理水平和医疗质量。病历书写也是临床医师落实各项医疗制度的具体体现，时时提高医务人员的认识，强化质量与法律意识，使病历质量的管理从被动控制发展为主动控制，不但提高病历书写质量。
参考文献
［1］卫生部.国家中医药管理局.病历书写基本规范（试行），2002年7月