一、情况
绥安镇是我县政治、经济、文化中心，约有人口10万人，年社区建设时将城区8个村委会，10个居委会整合成14个社区，共16436户，8.26万人。为社区卫生服务，闽卫［2002］函234号《福建省卫生厅关于申报批示范性卫生服务机构的通知》文件，城关卫生院在原基础上，按《社区卫生服务中心的标准》结构和功能的双重改造，组建绥安镇社医卫生服务中心。年，《漳州市城市社区卫生服务体系建设与发展规划》，城区内又了4个社区卫生服务站。至，社区卫生服务中心已软硬件设置并开始运作，4个服务站已选址，建设后的服务中心和服务站将社区卫生服务，以社区、家庭和居民为服务，有组织、有计划地预防、保健、康复、健康教育等活动，门服务、电话跟踪病情等为高血压、冠心病、糖尿病、脑血管病、消化系统疾病等人群服务咨询、宣传教育等，在程度上为城区居民解决了健康、保健、诊疗等问题。
二、问题
社区卫生服务以前，绥安镇居民的医疗服务主要由各医院和门诊部、卫生所有偿服务，服务范围局限，体现“保健为主”的服务宗旨。社区卫生服务的推行，将融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育“六位一体”，为社区居民的卫生保健服务，这也对社区卫生基础建设、设备和人才更高的要求，建设中着问题和。
（一）社区卫生服务站的用房和必要的硬件设备尚未。社区卫生机构公共卫生服务和医疗服务，公益性，是一项投入高、收益低的社会福利事业，需要在房屋、设备上的扶持，2006年国务院下发了《关于发展城市社区卫生服务的意见》，要求地方要为社区卫生服务机构必要的房屋和医疗卫生设备等设施。我县城区社区卫生服务站刚开始建设，用房未，预计设立的4个站中有3个需要用租赁，基础建设的不将到医疗卫生服务的延续和扩展。
（二）全科医疗服务人才。新设立的4个卫生服务站需要16名医务人员，现有卫生服务中心人员紧张，无法抽出更多的人员到服务点，需招聘或调入一批新人员，但因全科医师，全科卫生人才，这将使社区卫生服务受到限制，地社区卫生服务的需求。
（三）社区卫生服务经费投入。社区卫生服务承担着健康教育、预防、保健、康复、计划生育和常见病的诊疗服务。经费投入尚，社区卫生机构一要为自身生存获取收入，另一还要承担社区公共卫生服务支出，会了预防保健做的越多，经费负担越重，长此以往，将使健康、保健教育服务发展滞后，社区卫生服务机构将两难境地，社区卫生服务难以维继。
（四）居民保健意识淡薄。居民对社区卫生服务知识较少，自我保健意识不强，健康投入意识较差，对社区卫生服务工作的难度。
三、对策和建议
尽快使我县社区卫生服务工作《漳州市城市社区卫生服务体系建设与发展规划》要求步入正轨，为社区居民预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术“六位一体”的基层社区卫生服务，的问题，对今后绥安镇社区卫生发展建议如下。
（一）认识，对社区卫生服务工作的与管理。曾强调：“发展社区卫生服务，解决看病难、看病贵问题，为廉价、便捷的医疗保健服务，全社会疾病预防控制，意义。各级党委和要以人为本，，责任，狠抓，发展这项利国利民的事业，以造福。”《国务院关于发展城市社区卫生服务的意见》中指出社区卫生服务机构属于举办，为此，要主导的理念，把社区卫生服务社区建设的内容，纳入我县经济与社会发展规划，纳入年度工作考核，监督，责任到位，措施到位，到位。
（二）加大工作，解决问题和。举办的社区卫生服务机构属于事业，要依据《漳州市城市社区卫生服务体系建设与发展规划》规定，我县城区人口总数、居住分布情况和社区居民医疗需求，科学规划社区卫生服务站的设立，制订社区公共卫生服务项目，要体现公益性质。在规划新建、改建居民小应考虑规划建设社区卫生服务用房。计划、财政、人事、劳动和社会保障、药监、城建、教育、民政、宣传等，要《漳州市城市社区卫生服务体系建设与发展规划》要求，职责分工，，解决社区卫生服务中的和问题，为发展社区卫生服务的环境和条件。
（三）应设立社区卫生服务专项经费并纳入财政预算。社区卫生工作关系着城区居民的卫生医疗和健康保健，是一项民心工程、德政工程，应加大对社区卫生服务的支持，为社区卫生服务用房、的医疗设施及人才培训所需的经费。
（四）加大宣传。要媒体加大对社区卫生服务的宣传，宣传社区卫生服务的益处和典型事例，居民的和享受社区卫生服务，自我保健意识，社区卫生服务的健康发展。
（五）社区卫生服务机构与医院、预防保健机构的分工协作机制。社区卫生机构要与医院、预防保健机构的与合作，医院、预防保健等机构要对社区卫生服务机构和技术支持，还可以双向转诊、上下联合、互利互惠。要制定社区卫生服务机构与医院双向转诊关系的制度和办法，的卫生服务在社区解决，在社区解决不了的病症转向医院及有专业特长的医院；医院则把适宜社慢性病人、特殊治疗和恢复性病人转往社区。
（六）社区卫生队伍建设。强化社区卫生医务人员的技术培训，可以社区卫生服务的吸引力，社区卫生服务的发展后劲。一要制定倾斜政策，对全科医师的培训；二要多种鼓励医院、预防保健机构、计划生育机构高、中级卫技人员到社区卫生服务机构技术和服务；三要对社区医务人员队伍的在职培训，的全方位服务的医疗技术，培养合格的全科医生，以社区卫生服务的需要；四要鼓励离退休医务人员社区服务；五要全科医学人才培养，培养社区卫生服务管理人才，结构的高素质的社区卫生服务队伍；六要社区卫生人员的职业道德教育和执业监督管理，社区卫生人员的考核检查制度和奖惩制度，社区卫生服务质量、服务的。
第二条妇幼卫生工作要认真贯彻预防为主的方针，根据妇女儿童的生理特点，运用医学科学技术，对妇女儿童进行经常性的预防保健工作，采取有效的防治措施，不断提高妇女儿童健康水平。发展我国的妇幼保健学科。
第三条各级政府的卫生行政部门要设立相应的机构（妇幼卫生处、科、股），分管妇幼卫生工作。要建立健全各级妇幼卫生专业机构。妇幼卫生行政部门要组织妇幼卫生专业机构、综合医院妇产科、儿科、保健科等科室和厂矿企业等有关部门共同实施本条例。
第四条以全民所有制妇幼卫生机构为主体，多形式、多层次、多渠道的发展妇幼卫生机构。积极鼓励和扶持企事业单位、集体或个人兴办各种形式妇幼卫生机构，并加强领导和管理。
第二章任务
第五条开展优生、优育工作，提高民族健康素质。进行婚前检查，围产保健，产前诊断，优生、遗传疾病咨询和出生缺陷的监测等，预防和减少先天性、遗传性疾病。
第六条妇女保健
（一）推广科学接生，实行孕产妇系统管理，做好围产期保健工作，提高住院分娩率，提高产科质量，防治妊娠并发症，降低孕产妇和围产儿死亡率。在边远地区，少数民族地区继续普及新法接生。
（二）积极防治妇女常见病、多发病，调查分析发病因素，制订防治措施，降低发病率，提高治愈率。
（三）做好妇女经、孕、产、哺乳、更年期的卫生保健。协同有关部门对农村、厂矿、企业、事业单位妇女的劳动环境和劳动条件进行卫生学调查，提出劳动保护和卫生保健的建议，并督促实施。
第七条儿童保健
（一）做好7岁以下儿童保健工作。对婴幼儿实行保健系统管理，增强儿童体质，降低新生儿、婴儿死亡率。
（二）积极防治儿童常见病、多发病，调查分析发病因素，制订防治措施，降低发病率，提高治愈率。
（三）做好托儿所、幼儿园卫生保健的业务指导。
（四）推广科学育儿，提倡母乳喂养，会同有关部门做好婴幼儿早期教养工作。
（五）配合卫生防疫部门，做好预防接种及传染病管理工作。
第八条计划生育技术指导
（一）推广以避孕为主的综合节育措施。对育龄夫妇指导和实施安全有效的节育方法。降低人工流产、引产率。
（二）执行《计划生育技术工作管理条例》和《节育手术常规》，提高手术质量，杜绝事故，减少和防止手术并发症，确保受术者的安全与健康。
第九条采用国内外的先进技术和经验，开展有关妇女、儿童健康、计划生育技术和优生工作的各项科学研究。
第十条充分利用各种宣传教育形式，普及妇幼保健、计划生育、优生、优育等科学知识，提高人民的妇幼卫生知识水平。
第十一条加强妇幼保健、计划生育技术的信息工作，做好资料统计和分析研究。
第三章专业机构
第十二条妇幼卫生专业机构包括妇幼（婴）保健院、所（站），妇女保健所（院），儿童保健所，计划生育技术指导所，妇产（婴）医院，儿童医院及妇幼卫生专业研究机构等。
这些机构受同级卫生行政部门领导和上一级妇幼保健专业机构的业务指导。
各级妇幼保健机构人员编制执行卫生部、劳动人事部1986年1月22日下发的（86）卫妇字第2号文件《各级妇幼保健机构人员编制标准》。各级妇幼保健机构的级别与同级医疗、防疫机构相等。
第十三条各级妇幼保健机构应承担保健、临床、科研、教学和宣传任务。
省、自治区、直辖市妇幼保健机构负责本地区妇幼保健和计划生育技术指导，针对危害妇女、儿童健康和计划生育技术的主要问题开展科学研究，培训在职妇幼保健人员，协助医学院校培养高级妇幼卫生医师。
地、市（州、盟）妇幼保健机构负责所辖范围妇幼保健和计划生育技术指导，承担一定的科研任务，培训中级妇幼卫生人员和协助大、中专院校培养妇幼卫生医师（士）等。
县（市区、旗）妇幼保健机构负责全县（市区、旗）妇幼保健和计划生育技术指导，开展力所能及的科研工作。培训基层中、初级妇幼卫生人员和协助县卫生学校培养妇幼卫生方面的医士。
第十四条各级妇幼保健机构应成为本地区妇幼保健、计划生育技术的业务指导中心，以预防保健为中心，指导基层为重点，保健与临床相结合。妇幼保健机构业务人员既能做保健、又能做临床工作。各级妇幼保健院应首先保质保量按编制配备保健人员。防止医疗削弱保健。
妇产医院、儿童医院，各级综合医院的妇产科、儿科应以医院为中心，扩大预防，承担一定的妇幼保健、科研和培训任务。
第十五条妇幼保健所设妇女保健、儿童保健、计划生育技术指导、优生、遗传咨询、宣传、资料统计和有关基础科室或专业组，开展保健门诊业务。妇幼保健院内设保健部和临床部。保健部设置的科室与保健所相同，临床部设妇科、产科、婴儿室、儿科、计划生育科、基础科及中心实验室等。保健和临床部均设有相应门诊。
第四章基层组织
第十六条街道、乡卫生院设妇幼保健组或防保组。妇幼保健人员最低不少于2—3人，负责街道、乡妇幼保健和计划生育技术工作。妇幼保健组在业务上受县妇幼保健所的领导及县（区）医院妇产科、儿科业务指导。街道、乡卫生院应设相当的产科床。
第十七条村至少有1名女乡村医生或接生员负责妇幼保健工作。对从事妇幼保健、计划生育的女乡村医生、接生员的报酬应按照国发〔1981〕24号文件的规定给予合理解决。
第十八条厂矿、企事业单位，根据女工多少的实际情况，设妇幼保健所、站、室或专职人员，在业务上受当地妇幼保健机构的指导。女工多的单位在厂（场）区内设置妇幼保健门诊或女工卫生室。
第五章队伍建设
第十九条各级妇幼保健机构按照革命化、年轻化、知识化、专业化条件配备领导班子。实行院（所）长负责制。
院、所长一般应由专业技术人员担任，并适当参加专业工作。
第二十条妇幼卫生人员分下列三个层次：
（一）主任医师、副主任医师、主治（主管）医师、医师；
（二）医士、妇幼医士、助产士、护士、保育护士；
（三）乡村医生、接生员。
第二十一条医学院校要办妇幼保健和妇产科、儿科专业，为妇幼卫生培养高级人材。高等医学院校医学、儿科等专业，应在教学计划中安排一定学时的妇幼保健教学内容。省、市、县所属中级卫生学校要增加妇幼医士、助产士、保育护士的人员培养，为妇幼卫生战线不断输送新生力量。
第二十二条各级卫生行政部门要加强在职人员培训，有计划地组织各种类型的妇幼卫生人员培训班，提高在职人员的业务水平。妇幼保健医师要掌握保健、临床、有关基础医学知识及各项技术操作，掌握一门外语。妇幼医士、助产士、保育护士要掌握本专业的基本知识和基本操作。
第六章有关政策
第二十三条加强妇幼保健机构建设，未经批准不得任意撤销或合并各级妇幼保健专业机构，妇幼卫生专业人员要保持相对稳定。编制缺额和自然减员的补充，应由大、中专毕业生补充。对不胜任本职工作的人员，予以培训或调整。
第二十四条根据卫生部关于《卫生技术人员职务暂行条例》，结合妇幼保健专业特点，对妇幼卫生技术人员进行定期考核聘任。对有发明创造，工作优异者予以表扬、奖励；对不遵守纪律，工作不负责任、，造成不良后果者，视情节轻重，进行批评教育，直至纪律处分。
第二十五条妇幼卫生人员的保健津贴，按照卫生部、财政部、国家劳动总局1981年下发的（81）卫人字第194号文件《医疗卫生津贴试行办法》和《关于医疗卫生津贴问题的补充通知》规定执行。妇幼卫生人员的防护用品，按卫生部（80）卫人字第450号文件精神解决。妇幼卫生人员经常外出工作，应当配备必要的车辆。
第二十六条妇幼保健院、所的基本建设，业务经费，装备等纳入卫生事业发展规划。应有开展妇幼保健工作的业务用房：保健门诊、实验室、资料室、培训班教室、职工宿舍和食堂等房屋，配备开展工作所需要的仪器、设备等。
第二十七条集体所有制妇幼保健机构的人员工资、福利待遇、退休退职办法，由各省、自治区、直辖市参照国家有关规定执行。
第二十八条为保证妇幼卫生工作正常发展，随着国民经济发展和卫生事业费的增加，妇幼卫生经费应在目前只占3—5％的情况下，逐步增加到10％左右，各地对用于妇幼卫生的经费和基建投资应积极予以安排。
[关键词]医疗保险，运作模式，政商合作，社会公平，医疗改革，激励机制，行业标准
一、前言
目前，中国的医疗保障体系包括风险承保机构(包括商业保险公司，也包括社会保险机构)、民众和医疗服务机构三个主要部分。要发展医疗保障体系可持续运作模式，就要平衡各部门之间的经济诱因。对监管机构来说，实现这种平衡，正是改革中国医疗风险转移体系的第一步。
在中国，商业保险公司与社会保障部门的合作刚刚起步，商业保险公司开始参与社会医疗保险方案。一些保险公司已担当第三方管理者，协助地方政府更有效率地提供社会保险方案；另外一些保险公司更愿意承担医疗融资风险。加强政府与商业保险公司的更有效合作，以构建可持续医疗保险系统，是需要进一步研究的问题。
保险业的参与可以提高民众得到医疗服务的可及性，并降低城乡的差异。政府可通过法规、推出税务优惠或保费补贴等手段，扩大参保人口，帮助解决逆选择。但要同时鼓励在保险产品中加入控制赔付的机制。商业保险公司有经济动机与医院及其它医疗机构讨价还价，以寻求最具成本效益的方案。在医疗融资体制中，市场力量可以成为重要且宝贵的工具。
要完善医疗保险体系，中国仍须克服诸多困难。目前，商业保险公司只能通过地方政府有关部门间接参与城镇的补充医疗保险和新型农村合作医疗，这并不是最好的安排，各方的经济动机还需要理顺。要避免社保部门与商业保险公司的竞争，政府与商业保险公司要共建一个具一致性、多层次的医疗保险系统。
卫生系统自身应不断完善，减低不必要的服务和相关的保险赔付。经济诱因的不协调，最终妨碍融资模式的有效运作。按当前实行的医疗费用报销模式，容易造成风险承保机构和医疗服务机构不一致的行为。医疗服务机构希望提高来自医疗费用的收入，而风险承保机构则疲于应付不断高涨的赔付率。应改革医疗服务机构的激励机制，提高医与保行为的一致性，诱导正确医疗行为，发展新型医保合作模式。
要建成一个具协调性的模式，相关各方应该共同致力于增强医疗保险科学运营的软硬件设施建设。政府可以鼓励建立第三方管理机构，以提高行业运营标准。中央政府可以采取必要的政策，包括建立适当的机构和法规，将商业保险公司的参与作为医疗保险运作的指导原则之一。中国的政商医保合作可以成为其它发展中国家的参考模式。有关部门和行业组织应加强合作，实施新型卫生保健的综合发展策略。
二、中国商业健康保险与医疗保险体系现状
商业健康保险是中国卫生保障架构的一个重要部分。根据2003年卫生部的调查，约6%的城镇人口及8%的农村人口已购买商业医疗保险。在1999年—2006年期间，健康保险(包括重大疾病及医疗费用保险)保费总额的年均增长率达40%。尤其在2001年中国入世后，保险市场的开放带来健康保险保费的显著增长。短短几年间，商业保险公司(多为国内公司)在市场推出超过千种健康保险产品。保费增长说明：由商业原则运作的风险分散机制极受民众欢迎，预计商业健康保险的人口覆盖率在2007年将会进一步提高。见图1。
商业健康保险一般是由人寿保险公司提供，健康保费种类与其寿险组合密切相关。例如，那些在个人市场拥有较大市场份额的保险公司预计将获得更多来自附加保单的保费。自2002年年底以来，产险公司亦获准销售短期健康保险保单。过去两年，在中国保监会的鼓励下，专业保险公司纷纷成立。中国首家专业健康保险公司——中国人民健康保险股份有限公司，于2005年开始作为独立实体接纳保费收入。截至2006年，中国共有4家专业健康保险公司。广大的中国市场已经吸引了一些国外大型的专业健康保险公司落脚。
(一)补偿型计划仍存在困难
2006年中期，中国保监会与瑞士再保险公司对中国健康保险业进行了一项调研，对健康保险市场中份额较大的保险公司进行问卷调查，该问卷对健康保险业务的保费收入、赔付及投保人数等重要数据进行搜集及分析，也把初步的研究成果向保险业界、专家代表公布并展开讨论，以提高研究结论的真实性，加深了对健康保险业务当前状况的了解，提供了就健康保险市场有据可依的观点。
2005年，健康保险的保费中，70%与个人业务有关。此外，超过70%的个人健康保险产品作为寿险保单的附加险出售。按保费计算，81%的个人健康业务来自重大疾病保险计划，这类保险无需支付实际医疗费用即可进行索赔。在中国，大多数长期重大疾病计划为人寿保险计划的一部分，需要提前偿付部分或全部身故赔偿责任。
相反，2005年费用补偿型保险占团体健康险市场的90%。这些保单按机构单位编制，承保对象为私营及国营企业的雇员。商业保险公司亦与地方政府合作推行企业大额补充医疗保险，成为推动城镇医保的重要一员。可是，当前个人市场保单中费用补偿型计划占比较低，主要原因还是经营个人费用补偿型产品普遍成本较高，重大疾病保单价值看似较高，加上社会保险的保障范围可能与商业健康保险相近。见图2。
2005年，个人费用补偿计划、定额给付计划及重大疾病保单的新增保费分别为每单756元、459元及2191元。医疗保险市场仍处于萌芽阶段，产品不断更新。各公司之间每份保单的保费收入也相差极大。就费用补偿型计划而言，6家公司个险新单的每单保费从192元-2757元不等，基本反映了这些公司提供的产品保障内容的差别。见图3。
重大疾病保险的利润看似很高，但这些产品长期的经济价值还不是太成熟。重大疾病计划的平均保费通常较高，对以追求保费规模的保险公司特别有吸引力。此外，经营重大疾病产品对管理的要求相比涉及到医疗开支的产品而言要低得多。
目前，费用补偿型产品的收益率对保险公司而言并不太有吸引力。平均而言，个人及团体补偿型计划保单组的赔付率要高于定额给付计划业务。在赔偿环节内，团体业务的索赔率高于个人业务。也就是说，团体及个人费用补偿型计划在中国市场中盈利性很低。据了解，一些短期保单(主要是团体保险)的赔付率超过100%。
(二)政策环境不明朗
尽管商业保险规模迅猛发展，但多数健康保险计划的保障范围局限于重大疾病而不是医疗费用。从公共政策角度去看，以重疾或其它定额给付计划代替费用补偿型计划未必是最好的解决方案。此外，在当前政策下，商业保险公司面对的政策环境不明朗，社保与商业保险的经营范围分工不清楚，限制了它仃树整个社会保障系统的贡献。
1998年，国务院公布了《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》。到2005年底，覆盖了1亿的城镇职工与3700万退休职工，约占国家人口的1／10。按十一五规划，政府希望到2010年把覆盖人口扩大到3亿。
在其它以全民健康保险为主的国家，商业医疗计划的目的，一般是提供补充医疗项目，如非紧急手续。在中国，政府还未为强制性社保与自愿性的商业保险作区分和界定。在当前政策下，商业保险公司只能通过地方部门间接参与城镇地区的补充医疗保险计划。
另外，可能因为“大政府”观念，一些地方部门有加大经营规模、超越基本范围、强制补充保险并自我经营的现象，这与国际潮流相违，限制了商业保险对国家社会保障体系的贡献。
(三)推动政府与商业保险公司合作
2006年6月，《国务院关于保险业改革发展的若干意见》(以下简称《若干意见》)明确指出，商业保险是社会保障体系的重要组成部分。《若干意见》并没有详细提供具体的方法，其中一个可行的模式是政商部门合作模式(public-privatepartnership)，邀请保险公司管理政府主导的保险计划。另外，政府可以清楚界定社会保险与商业保险的经营范围，结合市场力量，建立多层次的医疗保障机制。
保险公司可利用其专业知识，来推行社会保险计划。山东省的一项对照研究发现，保险公司在控制医疗费用方面作出了重大贡献。鼓励医院竞标保险合约、实施定额支付方法及药品报销目录系统，有助于控制网络医院的医疗费用。尽管有证据表明保险公司可有效推动社会保险计划的实施，但目前商业保险公司参与社会医疗保险系统的范围和规模仍然有限。见图4。
中国实际上也不乏成功的政商合作模式范例。在福建省厦门市，中国太平洋保险有限公司自1998年起协助社保机构为城镇职工提供大病补充医疗费用保险。城镇职工每人提取53元购买一份保险，在保单年期内可获得5万元以上的医疗开支的赔偿。太平洋保险在头几年曾承担此项风险，但因为经营亏损最终令该公司决定以第三方管理者的身份经营。根据最近安排，为了提升第三方管理者的赔付管理能力，太平洋保险在这方面的收益是按当年的统筹资金的经营效果计算，然而由于缺乏法定权力，其改变医院诊断决定的能力仍然十分微弱。