【关键词】呼吸系统；全科医学；规范化培训
文章编号：1004-7484（2014）-02-1105-01
随着居民对基层医疗服务需求的增加，我国亟需大量合格的全科医生。但是我国全科医学起步晚，目前全科医生培养中尚存在缺乏专职全科医学师资队伍，全科医生的临床带教多由专科医生完成的问题。
全科医学是不同于其他临床医学的二级学科，呼吸专科医生如何做好全科医生的规范化培养。首先，呼吸专科医生要接受全科医学规范化师资培训，充分掌握大纲要求。其次，要经常到社区服务中心工作，在实践中提高全科医学理念。通过提高自身能力及素质，在临床带教中注重对全科医生进行全科医学的核心能力（corecompetencies）[1]的培养。
1全科医学的理念及临床思维
到我院进行岗位培训的全科医生都是五年制临床医学专业的毕业生，没有系统学习过全科医学。呼吸专科医生要将全科医学的思维和理念渗透到临床代教中，让他们懂得全科医生从临床思维、理念到工作方式与专科医生不同。全科医生是以病人为中心，家庭为单位，社区为导向的健康照顾，提供的是连续性的医疗服务。全科医学探索和揭示的是社区居民个体表现出来的早期未分化疾病的症状[2]。合格的全科医师，不仅要学会运用全科医学独特的方法，对临床资料进行综合分析、推理，从错综复杂的线索中找出矛盾并加以解决，还要了解社会学、心理学、经济学等全方位的知识，为病人制定的处理计划要从生物-心理-社会三方面进行。
2呼吸系统常见社区疾病的诊治能力
呼吸系统疾病如急性上呼吸道感染、流行性感冒、慢性阻塞性肺疾病急性加重等是社区多发病。呼吸专科医生要结合全科医生未来的工作内容主要是在社区从事基本医疗服务，社区缺乏高、精、尖医疗设备及全科医生医学基础知识薄弱的特点，临床带教中加强内涵内容教育。重视呼吸系统疾病典型症状、体检及常用的临床操作技能，掌握呼吸系统常见疾病的诊治思路。只有掌握扎实的临床基本功，才能让全科医师立足于社区，保证社区医疗水平档次，提高居民满意度。同时让他们了解社区医疗与综合医院医疗的不同特点，充分、合理的利用医疗资源，及时恰当的对社区患者做出转诊决定。
3呼吸系统危重症的识别及处理能力
呼吸系统有许多危重症，如重症哮喘、张力性气胸、重症肺炎、急性肺血栓栓塞症、呼吸衰竭等，如处理不当可危急患者生命。呼吸专科医生在临床带教中要注意对全科医生进行呼吸危重症识别、疾病严重程度判断及处理能力的培养，使之反应灵敏，在紧急情况下处理适当。同时培养其掌握呼叫120急救电话的要点，转运病人前的准备，心肺复苏术，电除颤术及气管插管等急救技术。
4慢性呼吸系统疾病健康教育及连续性管理能力
呼吸系统疾病中慢性病居多，如慢性阻塞性肺疾病、支气管哮喘、睡眠呼吸暂停低通气综合征等，均具有较高患病率和致残率。由于居民医学常识的匮乏，致疾病不能早期诊断或者因依从性差导致疾病的反复，致使患者对疾病失去信心，导致焦虑、抑郁症患者增多，生活质量下降。全科医生是在临床一线直接接触患者。这就要求其采用包括集中教育、随访教
育等多种方式对居民进行健康教育，提高居民对慢性呼吸系统疾病的认识和自身处理疾病的能力。同时要掌握慢性呼吸系统疾病的连续性管理技能。以支气管哮喘为例，全科医生要教育患者避免哮喘急性加重诱发因素；了解哮喘防治药物知识及掌握吸入药物的方法，如何进行自我监测；急性发作时的自我处理及如何把握就医指征等内容。通过对患者的教育，增强患者治疗的依从性，战胜疾病的信心和对医护人员的满意度。
5沟通能力
在临床带教中要加强全科医生沟通技巧的培养。全科医生直接接触患者，如不能掌握沟通技巧会直接影响卫生服务质量。首先，让全科医生了解，有效的沟通是建立良好医患关系的前提，是防范医患纠纷的重要手段。其次，只有通过良好的沟通才能充分的了解患者的疾病情况，才能针对性的选择最佳治疗方案。在带教中培养针对不同患者采用不同的交流方法，语言上增加亲和性、通俗性、灵活性及知识性。最后，要知道沟通的基础是扎实的专业知识，只有加强专业技能的培养才能让患者信赖。
6自我导向学习能力
目前，我国大多数医学院校学生的培养方式采用单向授课的讲授法，教师讲，学生听。这种长期习惯的讲授模式导致学生主动学习意识差，创新性差。结合全科医生的服务水平要与居民健康需求相适应，要求其不断更新知识，拓宽能力的特点。在临床带教中采用多种以学生为主导的教学方法，如以问题为中心教学法（PBL）[3]、案例式教学法等。综合呼吸系统症状学中发热、咳嗽、胸痛等具有多学科间交叉的特点，引导全科医生运用多种方法检索相关知识，展开讨论，增强主动学习的积极性，保证全科医生与时俱进，从而保证社区医疗水平。
总之，只有具备了以上核心能力，全科医生才能成为合格的、高素质的居民“健康守门人。”
参考文献
[1]杜改燕，齐殿君，王爽等.全科医学住院医师培训实施方案的探索与实践[J].中国全科医学，2011，14（4A）：1109-1111.
关键词：呼吸内科；教学方式；探索；实践
医学内科的临床教学是理论与经验融汇精炼知识精髓的传授，具有很强的实践经验性，呼吸内科教学主要包括慢性支气管炎、支气管哮喘、肺炎、肺结核等疾病，具有病种类型多、分散的特点，临床性强，并且针对不同病种对症治疗方法划分十分具体。学生在临床实践中由于缺乏经验，很难理解整个呼吸内科诊治过程。因此，在呼吸内科临床实践中，引入新的教学方式，通过更新教学观念培养临床思维能力，同时，通过对病种的全面认识，培养学生系统的掌握疾病的治疗方法。现对临床教学方法做一综述，在实际教学中，灵活选择，综合运用。
1PBL教学法
1.1PBL的概念与方法PBL（problembasedlearning）简称基于问题式教学，于1969年由美国的神经病学教授Barrows在加拿大的麦克马斯特大学首创，20世纪末引入我国医学院教学中[1-2]。教学过程中坚持以问题为基础、以教师为引导、以学生为主体的原则，培养学生自学能力、综合素质的新型教学方法。
PBL的教学过程包括：①问题设计：针对性的提出问题，同时设定合适的问题情境；②学生分组讨论，通过各种方法来分析解决问题；③根据一定的评价标准，由教师对学习效果进行评价。
1.2PBL的特点与教学注意事项呼吸内科教学内容多且重要，理论课学时数相对较少。因此，加强学生主观能动性、较短时间内掌握呼吸病学的知识，是提升教学质量的关键。通过PBL，学生进行自主学习，利用专业的医学搜索引擎搜集资料，整合、判断各种信息，不断思索发现问题，在解决问题过程中，不仅使医患沟通、体质检查、临床操作技能有了进步，也培养了团队协作精神，锻炼了学生以病例诊治为中心的临床思维，将理论结合实际，加强了各学科之间的联系。
教学实施过程中，需注意以下几点：①基于问题式教学，问题的设计是关键。首先要选择呼吸内科的教学重点和难点，精选问题为中心，将呼吸内科的理论知识和操作技能集中形成主线，将知识贯穿起来。②教师的引导和考核决定着学习质量。引导学生根据自己搜集的资料提出见解，小组讨论时，要鼓励和启发学生，同时进行引导和掌控，将讨论往纵向深度发展，达到讨论效果。讨论结束后，要根据评价标准，对学生综合能力做出评价和总结，针对性的找出不足，给出建议，有利于学生的提高。
2临床路径教学法
2.1临床路径的概念与方法临床路径（Clinicalpathway）简称CP，是指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式，针对特定疾病的诊疗流程，注重治疗过程中各专科间的协同性、有严格的操作顺序和准确的时间要求。最终起到规范医疗行为，减少资源浪费，使对象获得最佳诊疗效果。
进行临床路径教学的具体方法：①制定教学内容，设计环节和日程进度，充分融合于临床路径的诊疗中；②学生直接参与病种的诊疗过程；③教师引导，分析、提出解决方案。
2.2教学特点在临床实习教学过程中，学生对某一患者的特定疾病进行监测、治疗、和康复计划，对操作顺序、治疗时间等严格要求，通过团体各成员的集思广益，共同制定出系统、个性化的诊治流程，在固定的治疗周期内，通过系统的学习与治疗，锻炼了动手能力、专业诊断能力和临床思维能力。在临床工作中，有了CP模式的指导，有效避免了盲目诊断和治疗，提高了工作能力。
在实际路径诊疗前，要收集合适的病例资料，对于呼吸内科的专科检查，如胸片、CT、肺功能、支气管镜、同位素扫描等操作、教学重点知识要贯穿到CP诊疗中，使理论知识更直观的运用。同时，选择临床经验丰富的教师，教师、护士之间分工明确，汲取国内外最新的医学研究成果，结合学校的实际情况，制定工作平台。
3模块化教学
3.1模块化教学的概念与方法模块化教育模式以MES和CBE为代表，MES即模块式技能培训，以现场教学为主，以技能培训为核心的一种教学模式，CBE即能力本位教育，以执行能力为依据确定模块，以从事某种职业的实际岗位工作的完成程序为主线。利用系统论、信息论、控制论为理论基础的一种临床医学技能培养模式。
针对呼吸内科进行模块化教学，可分为3步进行，第一步：划分教学模块。具体可分为：①临床基础知识模块（具体为呼吸内科学绪论模块、呼吸系统疾病病因学模块、呼吸病例生理学模块3个模块），可不按教材顺序，先学习基础知识模块的教学内容；②临床专业模块（即常见的呼吸系统疾病，可分为支气管扩张症、支气管哮喘、肺结核等8个教学模块），这是教学的重点内容，由于疾病的复杂性和多变性，教学中，可整合相关模块学，使学生认知更直接，以免混淆。③特种病例模块。主要包括罕见病和危重症。可根据课时选择性了解，通常采用案例教学。第二步：设计各模块临床实践。第三步：制定合理完善的考核制度。
3.2模块化教学的重点模块化教学的关键成功点在于各模块教学内容的设计与监督。首先应注明各模块应掌握的基本知识和技能，使学生清楚每种呼吸系统疾病的治疗策略和方法，治疗期间、治愈后会出现的问题及相应解决对策，例如针对支气管哮喘的临床实践，可细分为初诊、确诊和确定治疗方案，最后的治疗方案也可以分为常规诊疗方案、经典诊疗方案和诊疗过程控制，细化到具体操作，通过模块化实践，熟悉每种疾病的诊疗方案要领、熟练运用医疗设备，掌握临床岗位的综合技术[3-4]。
由于呼吸内科教学注重的是临床医疗水平的培养，考核体系应以综合定性评价为主，重点考核技能的运用而不是理论知识的掌握，注重临床实践的领悟和认知，而不是一味的模仿学习，接受经验。可加大基本技能的考核比例，在任务驱动下，学生能有目标的提高临床实践水平。
综上，PBL教学法、临床路径教学法和模块化教学法都各有特色，具体实践教学中，应根据学校实际情况和学生学习能力选择合适的教学方法，以培养学生临床实践能力和随机应变能力目标，不断探索新的教学体系和教学模式。
参考文献：
[1]郑圆圆，彭云珠，宋云华.呼吸内科临床实习教学方式的探索[J].继续医学教育，2011，25（10）：30-34.
[2]赵焕，姜云飞，王菲.呼吸内科临床实习教学方式探索[J].齐齐哈尔医学院学报，2012，33（08）：1051-1052.