【关键词】病案;复印
病案是医务人员记录疾病诊疗过程的文件，它客观、完整、连续地记录患者的病情变化及诊疗经过，是临床进行科学诊断治疗的基础资料，也是医学科学的档案资料。它不仅在医疗，科研教学、医疗统计的过程中具有重要作用，也是处理医疗纠纷、伤残鉴定、健康保险、重症评定、交通事故及司法办案等的法律依据。长期以来，病案完成后，直接由医院保管、储存，患者不得翻阅和摘抄。随着医疗卫生改革的不断深化和信息社会的高速发展,保险行业的兴起，患者法律意识的增强，以及医疗纠纷事件的增多，病案作为法律的重要证据，越来越受到人们的关注，社会各方对它的需求越来越大。为了不断适应信息社会的发展，实现信息社会资源共享，同时也为了让患者拥有更多的知情权，能更好地维护自身的权益，这也是向文明社会发展的必然趋势，2000年9月1日《医疗事故处理条例》实施，条例中明确规定:患方可以复印或者复制病案的相关资料，即病案的客观部分。在这种新的形势下，对医疗机构的病案复印工作和病案管理工作又提出一个新的课题和要求，怎样才能顺应新形势，为患者和社会各方提供优质、高效的病案复印服务，现本人就此谈一下个人在工作中的体会：
1.首先应做好复印病案的宣传工作，《条例》中将患者的病历资料分为客观性病历资料和主观性病历资料，客观性病历资料是客观记载患者病情及检查、治疗结果等情况的资料，是可复印的，而主观性病历资料是指记录医务人员对患者病情及治疗进行分析、讨论的主观意识资料，反映医务人员对患者疾病及其诊治情况，实施医疗的主观动机，是不可复印的。医院的管理层应组织全院的医务人员学习该条例，使其对条例规定的内容了然于胸，明确复印内容，这样，医生在书写病历的过程中，会更加仔细、认真。在医院的入院处、护士站等醒目位置应设置宣传栏，让患者知道自己复印病案的目的，以及需要哪些病案内容，这样就会减少患者在病案室复印过程中对工作人员的误解，减少争执和纠纷。
2.应设置一套规范、科学的复印流程。每家医院可根据各自医院的特点设置相应的流程，该流程的设置应遵守国家法律法规的要求，并且最大化的方便患者。复印的流程、需要提交哪些证件都应设置专栏做好宣传工作，每一位工作人员都应该清楚该流程，避免出现各部门不清楚操作流程错误指引，患者或家属多跑路及跑冤枉路的情形出现，避免给患者造成各部门互相推诿，医院管理混乱的印象。
3.《医疗事故处理条例》对病历书写完成的时间及病案回收的时间均有严格的规定，病案是否及时回收、及时上架和首页是否准确录入，都直接影响了复印病案的工作，所以病案人员应严格执行回收、借阅和归档制度，做到病案准确、及时归档。认真做好首页录入工作，确保病案首页信息准确，这样才能及时地检索和抽出所需病历，保证病历复印工作顺利完成。
4.目前国内的许多医院都在推行电子病案管理，但多处于初级阶段，很多医院都不过是将原来的手工完成病案变成了在电脑上完成而已，离真正意义上的电子病案还有很大差距。因为缺乏电子病案的自动纠错功能，因套用模版而出现的拷贝现象非常严重，这样患者复印病历时很有可能出现病案内容与自己病情完全不符的情形，严重影响了医务人员的形象，让患者对病案记录内容的真实性产生质疑，如果原本医患关系就紧张的话，这样矛盾就很有可能升级，甚至导致医疗纠纷的出现。鉴于上述情况，医院应成立病案质量管理部门，加大对病案的质控、监管力度，发现问题及时反馈,针对普遍性问题举办讲座,并定期开展病历竞赛活动，对新毕业医生由病案室进行规范化的病历书写培训和考试，保证病案的高质量，使病案坦然面对来复印的患者及有关部门，发挥病案的信息作用。
参考文献
1病案统计一体化管理模式下的流程管理
随着信息技术和现代管理学科的发展,病案统计管理模式正急剧地从原来的各自为政的手工运作管理模式向计算机网络化管理模式转化,大部分医院已经利用病案首页信息作为住院统计信息的来源,实现病案统计信息一体化管理。因技术业务上的客观需要,国内多数医院病案与统计在管理体制上为同属于一个科室,并形成了一套相对固定合理的业务流程。在管理体制上,病案统计的一体化管理,使病案统计科室拥有了临床医学、护理学、病案管理、信息技术和卫生统计等多种专业的人员,具备了多专业科室的特征。这样的科室如果在专业上各自为政、互不相干,很容易造成科室工作流程的断裂,科室凝聚力的下降。积极思考各专业间的合作,顺应工作的需要,组成任务型团队,则可以发挥各专业的长处,弥补其他专业的不足,实现科室任务的协同提高。
2统计学专业支持作用
在病案质量监控管理和病案流通管理工作中,卫生统计学专业人员可以很自然地加入到管理的团队中来,发挥统计学专业优势,促进病案与统计工作的共同提高,形成团队力量,增强科室的凝聚力和创造力。以资料收集、资料分析和信息反馈为主线的统计学思维融入日常的管理工作流程的尝试,已经出现在病案归档管理[1]、病案质量监控管理[2-3]等实践过程中,所取得的效果为统计学参与流程的改造优化树立了典范。同时,卫生统计学方法是众多先进质量管理理论[4-7]的重要的实施环节之一。病案管理过程中卫生统计学的全面参与,为实施包括PDCA、六西格玛法等在内的先进质量管理方法奠定了坚实的基础。在质量管理流程实施过程中,用数据说话始终是流程中的关键问题。所以好的病案管理必须有卫生统计学强有力的专业支持。
病案的管理工作是基础性工作,收集了很多一手资料,但没有使用合适的方法对这些资料进行整理和解读的现象普遍存在,这是非常可惜的事情。卫生统计方法在病案管理工作中的系统应用,可有效改进工作流程,实现流程的优化。以病案质量监控为例[2-3],病案质量监控从随意的抽查几份病案,到规范的随机化的抽样方法设计转变;从简单的病案甲级率统计,向多指标、多角度的综合评价体系转变;从关注个案性的病案书写缺陷,向关注群体共性特征、揭示共性问题的思路转变;从单一的与临床医生的个案沟通,向与管理层、临床医生建立通畅的信息反馈机制转变。在这一系列的转变过程中,体现出了流程的改进和质量的提高,体现出了卫生统计学对管理的专业支持作用。统计学在病案质量监控管理流程中的作用如图所示。
3卫生统计学服务病案管理的途径
3.1统计设计统计设计包括两个方面的内容:一是为避免信息偏倚而事先采取的质量控制措施,如随机化设计[3]。二是为管理过程信息收集而设计的各类表格化记录方案,以便于后续规范的信息收集、信息分析和信息反馈。统计设计工作至关重要,它直接关系到整个管理任务实施过程的科学性。只有在保证科学性的前提下,以此方案为基础的后续信息分析和管理措施才有生命力。
3.2统计分析病案管理过程的统计分析包括原始资料收集、整理和分析三个步骤,前两个步骤为后一个步骤做准备,关键的分析阶段要做好以下几个方面:一是做好指标的挖掘,根据原始资料的特点,采用分层、数据转换等手段进行多角度的数据挖掘分析,以期比较全面地反映真实的情况,有的放矢,有针对性地实施管理措施。二是要在指标的基础上做好指标的整合和整体信息统计内容的表述,即尽可能形成相对稳定、规范的分析文本,以便管理层以更方便、更容易理解的方式阅读和获取真实信息。规范文本的表现形式可以形成日常工作中的“模板”,一方面大幅减轻工作量,另一方面又能提高准确性,提高工作效率和质量。
3.3信息反馈信息反馈是统计分析的目的,是将病案管理的过程信息经过充分分析后反馈给相关的人员和部门,相关人员和部门获取信息后,做出与管理目的一致的决策。信息反馈也是PDCA、六西格玛等重要质量管理措施的一个组成部分,为后续的管理效果改变,支持政策的出现等起到一个重要的促进作用。信息反馈的内容不仅来自于统计分析,也包含一部分管理性总结,两者的有机结合会使信息反馈的效果更好。
3.4统计学咨询病案检索的一个重要的目的是进行回顾性的科学研究。基于科研目的的病案检索中,应注意病案工作人员同检索申请者,病案查询者进行交流,应用医学统计学知识帮助服务对象评估研究设计的科学性,指导其进行准确的病案信息收集记录;也可以进一步帮助其进行数据管理和统计分析。所以,统计学咨询应及时地嵌入到病案的检索环节,以帮助临床的研究有一个规范的统计设计,规范的资料收集,高效地完成研究任务。