1、国家基本医疗体系改革回顾
1952年，我国开始实施以大包大揽为特征的公费、劳保医疗政策，这一政策的实施导致产生了公费医疗费激增、浪费严重、医用材料缺乏费用控制等弊端。
鉴于此，国家于1994年进行职工医疗保险改革试点，1998年底在全国推行城镇职工基本医疗保险制度改革，避免了较大的医疗资源浪费和不均。但由于覆盖面积过窄，大病统筹机制缺乏，医疗行为不规范，药品价格虚高等原因，导致了“看病难、看病贵”现象的出现。
为实现人人享有基本医疗保障，国家确定了在2022年覆盖城乡居民的社会保障体系基本建立的目标。2009年开始在全国全面推行城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗，把学生、儿童、老人等城镇非从业人员和农民纳入保障范围，医疗覆盖面扩大，医保报销比例提高，基本用药范围种类增多。从重点保大病起步，逐步向门诊小病延伸，不断提高保障标准，并做好制度之间的衔接。
2、企业现有医保制度建立的依据与现状
与国家各阶段的医疗福利政策相适应，企业医疗福利也相应经历了由企业“大包大揽”的公费医疗阶段（1958年～2001年）和医改接轨阶段（2002年～2005年）。
企业按照国家政策参加城镇职工医疗保险，鉴于过去职工看病基本上都由企业负担，职工家属医疗也一直由企业有条件的给予一定报销，而国家对未成年人及无业人员等群体尚未建立起全覆盖的医疗体系，为保证职工参保后的医疗水平不降低，确保医疗制度政策平稳推进，效益较好的企业在员工参加职工医疗保险的同时，建立了补充医疗保险和职工家属医疗待遇政策，在一定程度上延续了过去企业内部的公费医疗式福利政策。
企业现有的补充医疗保险制度是在特定条件下，适应国家政策而逐步建立起来的，它的建立和运行，顺应了改革发展的要求，也综合考虑了企业历史的继承和国家当时的社保体系不完备的现状，为企业留住人才、企业平稳健康发展，起到了支撑保障作用。然而，随着国家及地方社保体系的不断完善和人的思想观念的变化，企业这一制度暴露的问题也日趋明显，管理模式有待进一步创新和完善。
二、适时推进企业医保制度改革的必要性
1、国家医保福利体系不断完善
随着国家经济实力的增强，国家医保福利体系建设得到了快速的发展，保险政策发生变化，主要体现在：
第一、可报销的比例提高，员工个人负担压力减小。如：武汉市对职工住院费用的统筹报销比例已提高到86%～93.6%：统筹年报销限额提高到24万；门诊重症及慢性疾病病种范围放宽到10种，年统筹支付限额最高20万；基本医疗保险覆盖率达到95%以上。
第二、国家所应承担的社会功能显现，医保覆盖的范围已延展到所有城市居民，包括未成年人及无业人员。职工家属的医保问题基本上在一定程度上得到了解决。
随着国家社保福利体系的进一步完善，以上两个方面今后都还将会得到进一步改善。
2、医疗价格过快增长导致医疗费用持续增加
（1）物价上涨导致医院运营成本增加。
近年物价快速上涨，药品价格、医疗服务成本及医疗服务人工成本随之提高。
（2）医院基础设施和就医环境的改善相应增加医疗成本。
为了适应人们生活水平提高后对医疗环境的要求，医院纷纷投入大量的资金改善基础设施和就医环境，医疗技术服务价格相应增长。
3）“重检查、重设备、重药品”诱使提供过度医疗服务。
为增长业务收入，医院大量使用先进检测、监护及治疗设备，开具高价进口药品，形成“吃检查、吃药品”过度医疗服务怪象。
3、企业补充医疗制度自身存在的问题
（1）企业补充医疗现状
以武汉某机械公司的医疗福利情况为例，分析得出以下问题。
第一、补充医疗费用支出持续增加。
2007年～2011年，补充医疗费用共计约989万，年均支出197.8万元；其中退休人员医疗费年均占补充医疗费的74%。
第二、职工目前的实际医疗报销比例较原参保前还高，且相互之间不平衡。
职工普通门诊报销比例虽低于原劳保医疗报销比例（在职70%、退休80%）：但加上补充医疗后，门诊慢性病及重症的报销比例已达76%～92.5%，甚至超过了参保前的原劳保医疗报销比例。职工符合政策范围的住院费用，医保统筹平均报销75%，加上补充医疗报销，最终报销比例高达90%以上，也已超过原劳保医疗平均报销比例（85%）。
第三、职工家属绝大部分已参保或可参保，但却仍占用公司资源，增加公司成本。目前，该公司职工家属近七百人，基本都属于居民医疗保险覆盖人群，但只有极少部分人员参保。公司家属医疗报销费用年均6万余元。
第四、随着国家城镇医疗保险报销费用范围的持续扩大和报销比例上限的不断上调，以及老年人口的增多，公司后续补充医疗保险的费用支出必将进一步增加。以2011年补充医疗费用为例：由于2010年医保统筹报销上限额度从10万提升至20万，这一调整致使2011年补充医疗费用增长85万元，年增长率从上年7.7%激增至38%。
（2）企业对医疗费用管控的难度加大，管理成本高，出现诸多不合理现象
第一、由于医疗保险管理部门只针对住院及门诊重症就医进行网络实时监控和审核返款，缺乏对药店及普通门诊就医的管控，加上有些医院为吸引病源不惜弄虚作假，而企业补充医疗政策没有设置门诊报销限额，职工门诊就医相对自主性、选择性过大，共同造就了部分门诊医疗浪费的条件，持医保卡进行不正常医疗的现象增多，如，在药店购置日常生活用品、将医保卡借他人使用、持医保卡办理健康体检及开具非常规医疗药品（如注射干元一支滋补药品、大处方用药）并开具医保发票、将特殊治疗及住院手术应自费的费用转换为医保费用，并开具门诊医保发票结算等等。这些不合理的医疗费用往往全部由企业补充医疗保险“买单”。
第二、职工家属等医疗报销的资格认定、报销核算等工作，需要耗费较多的人力财力，尽管如此，还常常因职工不理解而引起不必要的矛盾和与纠纷，对企业及办事人员产生怨恨情绪。
第三、由于医疗保险报销比例增加，职工住院个人自付费用较少，导致职工无节制选择过度医疗，主要表现为小病大治、住院体检等现象。
综上所述，在国家医保制度日趋完善、覆盖范围基本全覆盖的条件下，企业的医保制度体系与运作模式也需要不断探索和创新。特别是，在当前全球性经济不景气、企业接单难、赢利难的困难局面下，进一步开源节流、千方百计降低各种成本成为一种必然选择，加快推进企业医保福利体系改革也势在必行。
三、优化企业补充医疗的几点建议
如何优化企业的补充医疗制度体系、创新我们的管控模式呢？笔者认为可从以下几个方面着手：
1、调整企业职工家属医疗福利向回归社会过渡
近年来，我国医疗统筹覆盖面不断扩大。目前，各地的城镇居民医疗保险惠及到有城镇户口的无经济来源的儿童、学生、无业居民，此类人员均可以低额缴费参保享受统筹医疗待遇。企业已具备调整家属医疗报销政策的基本条件。通过政策引导，促使家属参加城镇居民医疗保险。从职工家属参保费用上，针对不同年龄、分时段、分阶段制定相关改进政策，逐步实现家属自愿、自费参保享受居民医疗保险待遇。
2、选择合适的补充医疗管理模式
目前，建立补充医疗福利制度的企业，在管理模式上一般主要有单位全部自管、交由行业统筹模式以及利用社会商业保险参与等三种管控模式。单位自管，完全由企业出资并承担管控风险，费用管控难度大。许多企业往往都是在难以管控的情况下，都改与选定的医疗机构或保险公司签订托管协议，打包补充医疗保险基金交由协议机构管理补充医疗保险，医疗报销费用由协议机构负责审核控制，通过第三方参与管理，以减少公司在医疗费用报销中的内部矛盾。
笔者建议，可结合采用托管模式和商业保险模式来转移企业医疗报销风险。通过协议设定门诊年度补充医疗保险基金定额，将部分就医管理职责转由专业医院承担。公司可依据对医院服务质量、医疗价格等监督检查结果、员工意见调查结果、基金使用的超支及节余情况，在就医员工、医院和公司之间形成三角利益格局，相互促进相互制约，达到双赢结局。
另外，由于补充医疗福利也是收入再分配的一种形式，为过渡平衡新旧分配制度下的人员福利，结合医保后期预计出台的门诊统筹政策，设定委托医疗机构管理的合理年限，逐渐过渡员工门诊医疗待遇。
同时，依据国家相关政策，争取为在职员工出资参加团体商业医疗保险，将其住院医疗待遇并入商业医疗保险。这样可以利用专业机构管理医疗报销，加强对小病大治等不规范医疗行为的管控；也可以为在职员工增加意外伤害及大病医疗待遇，平衡与退休人员之间的医疗资源使用。
3、调整补充医疗保险政策
第一、对普通门诊的医疗报销比例与原劳保医疗持平，并设定报销起付线和上限额度。
根据当年医保卡最低划入额设定门诊医疗年度报销起付线，避免员工使用医保卡账户资金进行不合理的非医疗行为：另外，分析近年门诊医疗费情况，对不同年龄阶段的人员设定相应合理的门诊医疗年度报销上限，避免员工发生无节制的过度医疗行为。
第二、取消门诊慢性病及重症人员的慢性病及重症医疗费补充医疗报销，提高其普通门诊医疗费的年度报销上限，加大其门诊医疗补贴力度。
关键词：社会保险；补充医疗保险；医疗保障体系；保险机构
社会的进步、生产的发展必然离不开医疗保险，医疗保险制度的建立和完善是促进社会的进步和生产发展重要保证。医疗保险的存在免去了劳动者的后顾之忧，能够使其安心工作生活，进而提高劳动生产效率，促进生产的发展；同时也保证了劳动者的身体、心理健康，使劳动力正常再生产得到保证。同样，补充医疗保险在日常工作生活中也发挥着举足轻重的作用。目前，我国医疗保险结构不太完善，医疗保险发展困难重重，大力推进发展补充医疗保险，具有重要的现实意义。
一、补充医疗保险的概念及其种类
（一）补充医疗保险的概念
我国建立的城镇职工基本医疗保险只能满足较低水平的基本医疗需求，且覆盖面很窄，农村人口尚在覆盖范围之外。在建立基本医疗保险制度的同时，同步发展补充医疗保险，补充医疗保险是相对于基本医疗保险而言的一个概念，基本医疗保险只能满足参保人的基本医疗需求，超过基本医疗保险范围之外的医疗需求可以其他形式的医疗保障予以补充。显然，补充医疗保险是基本医疗保险的一种补充形式，它是我国建立多层次医疗保障的重要组成部分。
（二）补充医疗保险的种类
补充医疗保险有以下几种方式：（1）企业补充医疗保险。（2）大额医疗费救助。（3）个人账户过渡性补助。（4）公务员医疗补助。（5）商业医疗保险。
与基本医疗保险相比，补充医疗保险不经过国家立法强制实施，而是由用人单位和个人来自愿参加的。基本医疗保险与补充医疗保险并不重叠冲突，而是互为补充，不可相互替代，其最终目的都是为了给职工提供医疗保障服务，进而起到稳定社会、促进发展的作用。
二、补充医疗保险在我国社会保险体系中的发展状况
第一，补充医疗保障体系框架架构实现基本构成，补充医疗保险在中心大城市发展较快，基本框架基本覆盖二线城市，企业和个人投保积极性很高。但是，在农村的医疗保障水平偏低，加上我国的补充医疗保险发展比较落后，农村在补充医疗保险方面存在着主要问题，补充医疗保险保障的发展水平慢慢要适应社会发展的水平，实现社会主义特色补充医疗保险体系。
第二，补充医疗保险成效初步显现。相比之下，新农合融资不到八百亿，支出不到四百亿，受益人大概是4亿左右，新农合的参保人大概是8.5亿左右，平均以后就会发现，新农合人均一年受益是100多块钱，靠国家举办的医疗保险去治疗大病、特种病是不现实的，况且也不符合保险中的关于报销的相关规定，那么靠的是补充保险这条途径，自补充医疗保险发展以来，无论是融资还是支出受益还是在大病、特种病医疗报销上都取得了显著成效。
第三，补充医疗保险社会化管理服务体系的逐步建立，伴随着基本医疗保险改革的推进，各个省市地区也都相应建立了补充医疗保险经办机构，充实了经办人员管理队伍，并且大部分地区建立了补充医疗保险信息系统，从而实现信息共享和联网结算。补充医疗保险的发展在一定程度上得到了国家和地方政府的有力支持。北京市基本医疗保险规定68号令“第四十一条参加基本医疗保险的企业和事业单位可以建立补充医疗保险。企业补充医疗保险费在本企业职工工资总额4%以内的部分，列入成本。”另外财税〔2009〕27号，“自2008年1月1日起，企业根据国家有关政策规定，为在本企业任职或者受雇的全体员工支付的补充养老保险费、补充医疗保险费，分别在不超过职工工资总额5%标准内的部分，在计算应纳税所得额时准予扣除；超过的部分，不予扣除。”
三、补充医疗保险在我国发展过程中存在的问题
第一，社会弱势群体得不到更好的保障。由于经济发展产生收入差异，我们国家在补充医疗保险的城镇方面，尤其是中心城市，像上海、北京、深圳等发达的城市做得比较好，其他城市做得也不太好。在农村可以说补充保险基本是零，农村现在虽然有一些少量的商业医疗保险，但是可供选择的也是非常少的。我们国家的保险密度是人均1.5个保单，农村几乎是零，甚至是可以忽略不计的。补充医疗保险毕竟是商业保险，农民要买商业保险的经济能力、消费能力还存在一定的差距，国外解决这个问题的办法和目前我们国内一些大中城市解决的办法就是建立补充医疗保险，补充医疗保险急需大力发展，农村“大病致贫”、“大病返贫”得不到有效解决。
第二，对于控制医疗费用来说对全球都是个棘手的问题，对各国保险公司而言都是一个挑战。补充医疗保险与补充养老保险相比，医疗保险费用控制做起来比较难，利润率比较低，商业保险机构的积极性不大，导致补充医疗保险的第二支柱难以发展起来。
第三，道德风险难以控制服务水平参差不齐保险操作规范不完善。
四、补充医疗保险发展过程中存在问题的对策
第一，通过建立多层次的医疗保障体系，在满足基本医疗保障基础上提高补充医疗保障水平。开发适应不同需要的多种补充医疗产品，满足不同个人和企业多层次医疗保障需求，利用先进的健康管理技术，提高参加保险人员的就医服务水平，改善参保人员健康状况。
第二，要完善支付结算方式，确保补充医疗保险基金的安全、有效运行。有关方面，给予商业保险机构在做医疗补充保险的时候一些优惠政策，鼓励他们更多地去举办生产、设计，补充医疗保险产品，适应社会的需求这也是商业保险机构的一个新的增长点，既有利于商业保险的发展，又有利于社会的需求，有利于满足农村的医疗补充保险的需求。
大型集团公司投保商业补充医疗保险的模式可以划分为三种：企业自保、直接商业保险及第三方管理。通常国内的大型集团公司选择第三方管理的统保操作模式，即聘请保险经纪人协助完成统保全程工作。选用第三方管理模式投保，可以凭借保险经纪人的专业优势设计个性化的保险方案，通过其规模优势降低保险成本，借助其服务优势保障大型集团公司员工利益。
关键词：
集团公司；补充医疗保险；统保制度；保险经纪人；商业保险
我国从1998年开始逐步建立城镇职工基本医疗保险制度，该制度的主要特点是“低水平、广覆盖、双方承担、统账结合”。可见，保障水平低既是基本医疗保险的特点之一，也是基本医疗保险的不足之处。商业补充医疗保险是基本医疗保险的主要补充形式，它可依据基本医疗保险的报销制度进行分段补充，其功能在于：对基本医疗保险规定的由个人账户支付的医疗费用、统筹基金及大额医疗费用补助资金支付之余，需由个人负担的医疗费用进行二次报销。因此，企业投保商业补充医疗保险的根本意义在于“弥补社保不足，提高职工医疗保障待遇”。[1]补充医疗保险是员工最为关心的福利待遇问题之一，为员工提供补充医疗保险待遇，将在一定程度上增强集团公司在行业内的人才竞争力。鉴于此，集团公司通过投保商业补充医疗保险的方式，弥补基本医疗保险保障水平低的缺陷，减轻员工医疗费用支出的负担，是完善员工福利制度的重要方式。[2]
一、集团公司补充医疗保险统保模式的选择
为了让集团公司员工享受到同样的补充医疗保险待遇，避免因待遇不等而给各下属机构的人力资源管理工作带来不必要的麻烦，集团公司采取每个省级分公司或子公司补充医疗保险统保的方式较为适宜。在统保的模式下，不但集团公司每个省份的员工能享受到同等的补充医疗保险待遇，而且集团公司也可享受到因参保人员数量大带来的保费成本节约之效益，以及服务外包带来的管理成本节约之效益等。
（一）可供选择的模式依据统保工作参与方的不同，统保模式可以划分为以下三种：企业自保、直接商业保险、第三方管理即聘请保险经纪人管理。[3]其中，企业自保是一种非商业保险的操作模式，在这种模式下，企业承担了从制定统保政策、设计保险方案和报销制度，到宣传讲解、办理报销和接受咨询的全部工作。从现代企业管理和深化企业改革的角度而言，它有悖于“减少内耗、提高效益”的现代企业经营原则。鉴于此，企业自保的模式理应不在集团公司的选择范围之内。直接商业保险是集团公司直接向保险公司办理投保的模式，第三方管理是集团公司通过聘请第三方服务机构（保险经纪人）协助进行统保工作（包括统保策划、安排投保、协助索赔等）的模式。
（二）直接商业保险与第三方管理模式的比较分析1.直接商业保险优势与劣势直接商业保险是指集团公司直接向保险公司投保与员工需求相近的补充医疗保险产品，由保险公司负责在保险期内进行理赔，而前期制定统保政策、选择保险公司、确定保险方案、拟定保险合同的工作，以及后期协助员工办理索赔、收集退还索赔材料、监督保险公司按时赔付、接受员工投诉、核对理赔信息等工作仍然由集团公司承担。与第三方管理相比直接商业保险的优势在于：集团公司可以更为直接地掌握员工的赔付情况和保险公司的操作情况，充分掌控统保工作的每个细节，操控力较强。与第三方管理相比直接商业保险的弊端在于：保险公司的保险产品不一定符合员工的实际需求，在统保的全程工作中，集团公司要投入较多的人力、物力去负责投保前的统保策划与保险安排工作，以及投保后繁杂的员工索赔与保险公司理赔的衔接工作和理赔数据统计分析工作等，管理成本高。2.第三方管理模式即聘请保险经纪人管理模式优势与劣势第三方管理是指集团公司聘请保险经纪人协助完成统保全程工作，保险经纪人可发挥自身专业优势，为集团公司设计适宜的保险方案；通过采取保险招标/询价等市场竞争机制，帮助集团公司选择承保公司；在保险期内，通过“代为办理、定期汇报”的方式负责完成保险期内的各项服务工作。集团公司的职责是：向保险经纪人提出保险需求，提供人员情况；对保险经纪人起草的各种书面文件进行审议；确定承保公司；在保险期内，配合保险经纪人组织保险宣讲，接受保险经纪人对理赔情况的定期汇报。保险经纪人是站在客户的立场上，为客户提供专业化的风险管理服务，设计投保方案、办理投保手续并具有法人资格的中介机构。简单地说，保险经纪人就是投保人的风险管理顾问。聘请保险经纪人的优势在于：（1）专家管理，能降低信息不对称带来的不利因素保险商品是一种契约商品，是一张服务性很强的“期权合同”，是一项专业性很强的经济活动。投保人购买保险，买的是一张无形的契约，买的是一种体验式消费，买的是保险公司的信用。但是由于投保人与保险人双方在利益上先天矛盾对立，后天又严重信息不对称，长期以来投保人和被保险人一方明显处于弱势。比如，在补充医疗保险的方案设计中，保险公司一般仅会主动提出对住院医疗给予保障，而不会主动提出对门诊医疗给予保障。因为在很多地区，基本医疗保险的统筹基金不对门诊医疗费用进行报销，所以保险公司鉴于承保门诊医疗的风险大于住院医疗的风险，故不愿主动承保门诊医疗保障。然而，门诊医疗保障正是广大职工最为需要的补充医疗保险保障之一。在投保人与保险人利益冲突的情况下，保险经纪人可帮助投保人打破被动局面，通过精心设计保险方案、进行保险招标、保险谈判的方式，运用扎实的专业知识协助投保人获得涵盖更全面、保障更完善的补充医疗保险方案。（2）可以帮助集团公司处理繁杂统保事务每个省份补充医疗保险统保工作并非是一项简单的保险工作，而是一项涉及保险方案的设计、保险公司的选择、索赔工作的开展、监控手段的执行、长效机制的建立等全方位的系统工程。保险经纪人作为专业的保险人士，能够为集团公司提供包括方案设计、保险安排、期内服务在内的全面的保险服务。特别对于补充医疗保险业务来说，保险经纪人所提供的期内服务将发挥重要的作用。很多客户在直接向保险公司投保医疗险后，除了感受到索赔工作相对其他险种来说较为繁琐外，还经常遇到这样的难题：保险公司的理赔处理速度慢、赔款迟迟不能到达、理赔信息统计数据有误、拒赔理由不够充分等问题。保险经纪人可以完全站在投保人的立场上，通过向投保人提供包括全程索赔服务、定期理赔数据统计分析、监督保险公司按期完成赔付工作等服务项目在内的保险期内服务，为投保人排忧解难、减轻负担。（3）便于平衡保险公司的关系由于每个省份补充医疗保险统保项目对于保险市场来说是一项大型的保险项目，所涉及的保费数额较大，因此一旦启动必定受到众多保险公司的关注。目前市场上的保险公司众多，除了更好地掌握与评价各家保险公司的经营水平外，如何平衡各家保险公司之间的关系将是摆在相关经办人员面前的难题。而保险经纪人在保险市场中处于相对独立的第三方地位，其可以在公平、公正、公开的原则下，帮助集团公司缓解可能面临的保险公司公关压力，减轻相关经办人员的后顾之忧，确保保险工作朝着预期的方向顺利进行。（4）运用保险经纪人的专业优势设计个性化的保险方案运用保险经纪人的专业优势，克服社保政策的地区差异，设计统一可行的保险方案。保险经纪公司的服务是制式化服务和个性化服务的统一。制式化服务是指保险经纪公司在为众多的国内、国际客户服务过程中逐步形成的一整套行之有效、标准统一、管理严格的服务体系和服务标准。个性化服务是指保险经纪公司在为集团公司补充医疗项目提供保险经纪服务的过程中，结合集团公司的人员构成和管理特点，又在制式化服务的基础上，提高了服务的要求，完善了服务的形式和内容。在对各地区的基本医疗保险政策进行充分研究后，保险经纪公司可为省级分公司或子公司设计一套能够与各省份地区基本医疗保险政策进行对接的补充医疗保险方案，该方案既能对基本医疗保险范围内的医疗费用进行报销，又能覆盖基本医疗保险范围外的医疗费用。并协助集团公司增加“门诊就医指定医疗机构”和“道德公约”的设置，避免“虚开发票”、“虚假就医”等道德风险对资金使用效益的侵害，从“医”、“患”两方面严防道德风险。（5）通过保险经纪公司的规模优势降低保险成本对于集团公司补充医疗保险项目而言，规模优势主要体现在两方面：一方面是统保的规模优势；另一方面，就是保险经纪公司的规模优势，例如国内某保险经纪公司拥有3000多家大中型客户群体，每年经手的保费达到几十亿，同时又拥有多家省级集团公司补充医疗保险项目，对保险公司而言是一个超大型客户，保险公司基于此会给予其更优惠的承保条件，包括更合理的价格、更全面的保障和更便捷的理赔服务。直接商业保险与第三方管理模式各有利弊，但综合来看，第三方管理的优势较为突出，且弊端易于控制和规避。因此，建议集团公司选择第三方管理的统保操作模式。保险经纪人与保险公司差异化服务对比如图1所示：
二、建立集团公司补充医疗保险统保制度的基本内容
（一）保险经纪人协助集团公司制定统保工作计划保险经纪人协助集团公司制定补充医疗保险统保工作计划，包括工作时间表、各方工作职责等内容。集团公司补充医疗保险统保工作流程及时间安排如表1所示。
（二）保险经纪人协助集团公司制定统保方案保险经纪人在协助集团公司制定保险方案之前，先对各地情况进行调研，包括人员情况、当地基本医疗保险政策等，然后根据对调研材料的汇总分析结果，为集团公司制定适应每个省份各地社保政策的统一的补充医疗保险方案。保险经纪人协助集团公司设计补充医疗保险统保产品思路如下：1.弥补社会基本医疗保险的缺口集团公司加入社会基本医疗保险后，员工的医疗保障仍将面临着一些“缺口”情况，如表2所示。2.拟定补充医疗保险方案常见保险产品的设计思路包括门诊医疗、住院医疗、重大疾病保险、意外伤害保险等方面。其中，门诊医疗出险概率较高，保险公司获利空间小，大多保险公司不愿意承保，但正是由于门诊医疗出险率高，使得门诊医疗的保障显得尤为重要。保险经纪人会通过免赔额、保险金额、赔付比例、日限额等诸多技术手段的综合运用，让广大员工享受到门诊医疗保障，同时将赔付率控制在合理的范围内。住院医疗发生概率较低，然而一旦发生住院，医疗费花销可能很高，特别是危重病人往往会采用疗效好但社保不予报销的自费药品，这些因素都将给患病员工家庭造成沉重的经济压力。保险公司为了规避这部分风险，通常做法是“社保管什么，保险公司就管什么；社保不管的，保险公司一概不管”。为了保证员工的切身利益，保险经纪人在制作方案时会充分考虑当地基本医疗保险的保障程度，适当扩展保险责任范围。保险公司在重大疾病界定、既往症界定、观察期设置、理赔条件等方面存在较为严苛甚至不合理的地方，保险经纪人在设计重大疾病保险时，首先会将多发的重大疾病纳入到保障范围中，其次对观察期、保险理赔条件等进行更加人性化设置。意外伤害保险容易在保险起期、理赔等方面产生纠纷，并且对参保人员的年龄有着严格的限制。对于这些问题，保险经纪人都将在方案中予以合理的解决。为弥补社会基本医疗保险的缺口，保险经纪人可为集团公司拟定的补充医疗保险方案如表3所示。以上方案中，补充医疗保险责任涵盖门、急诊医疗保险和住院医疗保险（含符合基本医疗保险规定的特殊病种门诊医疗）。即被保险人因疾病或意外到基本医疗保险定点医疗机构就诊发生的符合三个目录（《基本医疗保险药品目录》、《基本医疗保险诊疗项目目录》和《基本医疗保险医疗服务设施项目目录》）的门、急诊医疗费用，保险公司按照约定比例给付保险金，最高给付金额不超过约定保险金额；被保险人因疾病或意外到基本医疗保险定点医疗机构就诊发生的符合以上三个目录的住院医疗费用，保险公司对基本医疗统筹基金和医疗救助基金理赔后需要个人自付的部分按照约定比例给付保险金，最高给付金额不超过约定保险金额。3.补充医疗保险费估算假设：每个省份的集团公司员工统保，总参保人数约为2500人（其中，在职人员1800人；内退人员700人；无退休人员），平均年龄为44~45岁，则预计每人补充医疗保险费为：600元/年。其中，因保险经纪人不能给予保费报价，所以以上保费价格为保险经纪公司在保险公司标准费率的基础上，结合以往项目经验进行估算的结果，并非报价。最终保费价格待保险经纪人获得集团公司书面授权后，向保险公司询价和谈判而定。
（三）保险经纪人协助集团公司进行询价，由集团公司确定承保公司保险经纪人协助集团公司在公平、公正、公开的原则下通过保险招标的方式来选择保险公司。保险公司最好选择多家，这样在保险公司之间会形成竞争机制，有利于补充医疗保险工作的顺利开展。通过保险询价，保险经纪人根据各保险公司的报价情况，制作报价分析报告提交集团公司审阅。在集团公司初步确定承保公司范围后，保险经纪公司进一步协助集团公司与入围保险公司进行谈判。最终，由集团公司确定最合适的承保公司。
（四）保险经纪人协助集团公司签订统保协议集团公司在确定承保公司和保险方案后，保险经纪人负责起草《补充医疗保险协议》，并协助集团公司与承保公司签订该协议；保险经纪人负责起草《补充医疗保险服务协议》，经集团公司审核后，保险经纪公司与承保公司签订该协议。
（五）保险经纪人负责集团公司补充医疗保险的期内服务工作保险经纪人建立专门的服务小组，负责集团公司补充医疗保险的期内服务工作，包括保险宣传服务、全程索赔服务、理赔数据统计分析服务等。对于索赔服务模式的初步设想为：参保人员直接将索赔资料在约定时间邮寄至保险经纪人，保险经纪人代为向保险公司办理索赔事宜，并监督保险公司及时、正确地进行理赔和划拨赔款。然后，保险经纪人通过定期汇报的制度，保证集团公司及时了解总体赔付情况、各下属机构的具体赔付情况、各科目（如门诊、住院）、各类人员（如在职、内退）的具体赔付情况等。保险经纪人通过全面、细致、专业的期内服务，减轻集团公司及各下属机构的工作负担。
三、具体案例分析
下面以工商银行新疆分行补充医疗保险统保情况作为具体案例进行分析，以期为集团公司补充医疗保险提供借鉴和参考。2002年工商银行新疆分行各下属机构逐步加入了社会基本医疗保险，为了解决员工医疗保障水平相对低的问题，采取自保方式建立了补充医疗保险制度，对员工发生的医疗费用予以实报实销；2005年为了进一步加强对各下属机构医疗费用报销工作的监督与管理，降低医疗费用报销的管理成本，决定通过商业保险形式对其员工的补充医疗保险实行集中管理，并委托保险经纪公司办理补充医疗保险的统保事宜。在江泰保险经纪公司的设计下，完成了其所有下属机构的补充医疗保险统保工作。工商银行新疆分行下属11000余名在职人员、内部退养人员、退休人员，拥有了统一的补充医疗保险保障，享受到了源自同一服务机构的统一服务标准；同时，通过补充医疗保险的统一运作，实现了对各下属机构补充医疗福利待遇的有效监督与掌控，获得了由“规模效应”、“服务外包”带来的“成本节约”、“管理便捷”等显著的统保效果，江泰保险经纪公司为工商银行新疆分行提供了以下系列服务支持。[4]
（一）设置服务保证金，约束保险公司的规范操作制作了保险手册，进行培训讲座，确保宣传到位。为了约束保险公司在理赔工作中能够规范操作，江泰保险经纪公司特别要求保险公司于投保时向工商银行新疆分行的指定账户中存入一定金额的服务保证金，并随时保证服务保证金的金额维持在期初水平。若保险公司一旦发生赔付延迟等违约情况，工商银行新疆分行可扣除一定数额的服务保证金作为违约金。
（二）打破保险公司理赔申请书的固定模式，设计适合本项目的理赔申请书保险公司的理赔申请书通常为：一份申请书可支持多个险种的索赔。针对某一个险种的索赔来说，保险公司的理赔申请书必定是不够完善的。为了保证索赔工作能够更加准确无误的进行，江泰保险经纪公司精心设计了一款与工商银行新疆分行补充医疗保险理赔流程相适应的理赔申请书。
（三）建立“个人—地州—江泰—保险公司”的理赔服务模式，确保理赔安全为了确保理赔服务工作能够“安全、有序、高效”地进行，2006年续保时，江泰保险经纪公司协助中国工商银行新疆分行将原有“每人分散索赔”的理赔服务模式，转换为“地州集中索赔”的理赔服务模式。同时，为了促进新疆分行非在岗人员的再就业，江泰保险经纪公司采取聘请工商银行新疆分行内部退养或退休人员的方式，来设置各地州补充医疗保险经办人。通过地州集中收集、江泰保险经纪公司统一管理、保险公司进行核赔的模式，确保理赔服务工作的顺利开展。
（四）通过详细、深入的理赔分析，协助工商银行新疆分行全面掌握赔付情况2006年7月，江泰保险经纪公司对首个保险年度的理赔记录进行细致整理与核对，向工商银行新疆分行提供了年度理赔分析报告。报告从各月、各地州、各类人员、各赔付科目、整体赔付五个方面，详细对理赔数据进行了统计与分析，为其全面掌握赔付情况提供了有力支持。2005年通过江泰保险经纪公司在保险市场上为其补充医疗统保项目进行询价，并与保险公司进行多次的谈判，最终，工商银行新疆分行以很低的保费水平获得了承保。2006年续保时，江泰保险经纪公司通过调整保险责任，加强风险防范，以及引入其他保险公司竞争等手段，维护了保费水平不变，确保了工商银行新疆分行财务支出的稳定。截至2011年5月，江泰保险经纪公司已在新疆、四川、福建、厦门、山西、陕西、北京等19家工商银行省级分行成功运作了员工补充医疗保险项目。[5]综上所述，工商银行新疆分行构建补充医疗保险统保制度为国内其他大型集团公司补充医疗保险提供了借鉴和参考，建议借鉴其形式和经验对员工的补充医疗保险实行集中管理，并委托保险经纪公司办理补充医疗保险统，构建大型企业集团公司补充医疗保险统保制度。
参考文献：
［1］张苗.补充医疗险之合理搭配［J］.中国社会保障，2005（01）．
［2］施解荣.积极稳妥地发展城镇职工补充医疗保险［J］.保险研究，1999（06）．
［3］于景岱，徐尧生.自管还是托管———关于完善大额补充医疗保险运营的思考［J］.中国人力资源社会保障，2013（04）．
［4］江泰保险经纪股份有限公司官网.