关键词：新型农村合作医疗；城乡医疗资源；优化配置
Abstractruralmedicalsecuritysystem,thesocialsecuritysystemasawholeisanimportantpart.Thearticleexploredintheruralmedicalsecuritysysteminthereconstructionoftheoutstandingproblemsandbottlenecksindevelopment,aswellasthedistributionofmedicalresourcesinurbanandruralareasonthebasisofthestatusquo,aco-ordinatingthedevelopmentoftheurbanmedicalresourcesinruralmedicalsecuritysystemandtheideaofthemeasures.
Keywords:newtypeofruralcooperativemedicalcare;medicalresourcesinurbanandruralareas;optimalallocation
一、农村医疗保障制度的改革与重建
新中国成立之后，党和政府高度重视人民群众的身体健康，大力支持农村医疗卫生事业的发展。虽然大部分地区的经济都比较落后，但通过各级政府的直接行政干预，同时伴随着农业合作化和人民公社的兴起，从1955年起，合作医疗在广大的农村地区迅速建立，“到70年代末期，医疗保险几乎覆盖了所有的城市人口和85%的农村人口。这是低收入发展中国家举世无双的成就。”[1]截止1980年，全国90%的生产大队实行了合作医疗。但是，进入80年代后，随着政社合一的“人民公社”的取消、家庭联产承包责任制的实行和集体经济成分的减少，合作医疗出现了严重滑坡；到1985年，实行合作医疗农村基层单位从90%（生产大队）锐减到5%（行政村）。
1997年1月，国务院提出“积极稳妥地发展与完善农村合作医疗制度”，同年3月，卫生部向国务院提交《关于发展和完善农村合作医疗若干意见》。农村合作医疗的发展在1998年出现了小小的高潮，“全国农村居民12.56%得到了某种程度的医疗保障，6.5%的居民得到了合作医疗的保障”。但是，“城市居民自费医疗比重仍占44.13%，农村居民自费比重高达87.44%。”1998年之后，合作医疗又一次步入低迷状态。
2003年以来，随着执政为民、以人为本和建设和谐社会的提出，政府和社会各界充分认识开展新型农村合作医疗试点工作的重大意义，在中共中央和国务院的相关政策的推动下，新型农村合作医疗试点工作扎扎实实、积极稳妥地推进，取得了显着成效，2006年国务院在转发卫生部等七部委联合下发《关于加快推进新型农村合作医疗试点工作的通知》中提出了“到2006年，使全国试点县（市、区）数量达到全国县（市、区）总数的40%左右；2007年扩大到60%左右；2008年在全国基本推行；2010年实现新型农村合作医疗制度基本覆盖农村居民”的目标。
2007年是新型农村合作医疗从试点阶段转入全面推进阶段的关键一年。经国务院新型农村合作医疗部际联席会议研究决定，从2007年开始，全国新型农村合作医疗由试点阶段进入全面推进阶段，覆盖全国80%以上的县（市、区）。
二、国农村医疗保障制度重建中存在的主要问题
医疗资源的缺乏是制约农村合作医疗制度发展的一个重要因素，从而也是目前城乡差别扩大的不可忽视的原因之一。中国农村人口一直占全国总数的75%以上，但在拥有的医疗资源方面与城市却相差很大，且有不断再扩大的趋势。将政府预算卫生拨款、医疗保障和个人医疗保健支出三方面的差距加在一起，便是城乡之间卫生费用的差距。根据社会保障统计年鉴的有关数据，我们测算，2000年，中国卫生总费用为4763.97亿元，其中农村卫生费用1073.6亿元，占总费用22.5%；城镇卫生费用3690.2亿元，占总费用77.5%。换言之，占全国三分之二人口的农村居民只拥有不到四分之一的卫生总费用，而占人口三分之一的城镇居民享有四分之三以上的卫生总费用。这种不公平不要说与社会主义的理念发生背离，就是与最起码的平等观念也相互矛盾。更让人不安的是发展趋势。据测算，1993年农村卫生费用占全国卫生总费用34.9%，1998年为24.9%，而2000年仅为22.5%，七年里下降了十多个百分点，平均每年以近两个百分点递减。
卫生费用方面的不平等必然表现为卫生资源配置的不平等。在城市里，卫生资源相对集中在大城市，在大城市里，卫生资源相对集中在大中型的医院。这些大医院贵族化现象日益明显。相形之下，农村医院的卫生资源匮乏，医疗设施落后，医护人员素质不高。近20年来，农村医疗条件的改善主要集中在县级卫生机构。到了县以下，乡镇卫生院和村卫生室面临着重重危机。综合来看，我国农村医疗保障制度重建中存在的主要问题存在以下几个方面：
（一）农村卫生资源相对过剩与需求不足的矛盾
我国农村的卫生资源不足是不争的事实。所谓的资源的过剩是指相对于需求不足而言，存在着看病难、医疗资源配置不合理、甚至由于看病贵而导致资源闲置的矛盾，农村卫生资源配置不合理，造成有些农村地区资源缺乏、水平低劣，对农民卫生服务的可及性差；虽然有的地方资源配置丰富，存在着一村多个卫生室的现状，依然存在低水平重复建设严重，造成卫生资源的利用不足。
（二）农村医疗服务手段落后
我国农村卫生机构设施条件普遍比较落后，公共卫生和预防保健服务得不到有效保证，突出表现为房舍和设备的短缺以及抢救必备设备或紧缺或老化。许多中西部地区农村乡镇卫生院缺乏其本设施，部分贫困地区卫生院还停留在血压计、听诊器和温度计“老三样”的水平。村医疗点中还有13.2%没有血压计，40.5%没有消毒锅。从农村卫生人力资源来看，在乡镇卫生院工作的大学本科毕业生仅占职工总数的0.9%，大专生占12.9%，中专生占61.4%，无学历者占24.8%。由于卫生服务人员素质较低和设备差等原因，导致卫生服务质量也难以保证。
（三）农村医疗保障资金不足
导致农村医疗保障资金不足的原因主要有两方面:（1）政府财政的投资额较少。多年来，我国在经济、社会发展中沿袭的是向城市倾斜的思路，政府的卫生经费投人严重偏向城市，最终造成了我国城乡卫生资源配置失衡的现状。（2）向农民筹资困难。不少农民思想观念比较保守，仅凭开几次会、喊几天喇叭，就想把农民的资金筹集上来是不现实的。而且有些地方由于资金到位不及时，农民的医药费常常不能正常报销，使得农民对医疗保障的信
任度大大降低，直接加大了下一年度向农民筹集资金的难度。
（四）地区间经济水平的差异性给农村医疗保障的实施带来了困难
我国各地区间的经济发展水平极不平衡，这种不平衡给统一模式化的医疗保障的实施带来了困难。在一些不发达地区，本文来自范文中国网fw789.com。如陕西、吉林等，由于目前农村合作医疗筹资额偏低，缺乏抵御大病风险的能力，使得农民对合作医疗的满意程度比较低，意愿不强。而在一些发达地区，如江苏、浙江等，由于生活水平的提高，当地农民对健康的要求和对医疗保险水平的要求较高，使得目前的医疗保障制度对其缺乏吸引力。
三、城乡医疗资源配置的优化
通过以上的分析我们可以得知，造成中国医疗设施空间布局不合理的因素很多，其中有医疗服务价格扭曲的问题；有医院补偿机制缺陷和三级医院的分工不明的问题；也有一些医疗设施投资和管理条块分割、空间布局缺乏规划的问题。当务之急是改进医疗服务机构的组织体制，改变各医院各自为政、单兵作战的局面，加强对医疗服务设施投资和建设的区域规划。
（一）在城镇主要是大城市要建立三级医院的合理分工体系
长期以来，中国在城市中按医院规模大小设立三个级别的医院，由于三级的医院拥有人力、技术及设备资源的优势，且城市医疗标准一致，因而必然形成大、小病均向少数高级医院集中和某些医院、某些专科住院难、看病难的现象。
（二）在基本理顺大城市医疗资源的布局的同时，过剩的资源就可通过医疗集团向小城镇和乡一级行政区域转移和扩散
（三）打破垄断，引进竞争机制，优化卫生资源配制
（四）认真筹划，加强对城乡医疗组织的宏观管理
这主要体现为政府利用法律、经济、行政手段对现有医疗资源的整合，对良性经营的医疗机构及新型的医疗集团进行的扶植。
新型农村合作医疗建设事关整个社会保障制度改革的成败，对和谐社会的建设也有着不可忽视的影响力，我们希望城市的医疗保障制度改革对新型农村合作医疗保障制度的建设有很好的示范作用，从而有助于推动农村合作医疗保障事业、乃至整个农村社会保障事业的发展。
参考文献
[1]邓大松，等.中国社会保障若干重大问题研究[M].深圳：海天出版社，2000.
摘要构建城乡衔接的医疗保障制度，已成为新时期我国面临的一个重大理论与实践课题。针对构建城乡衔接的医疗保障制度的相关问题，学术界提出了各种见解与观点，对此本文从必要性、面临的障碍、如何实现几方面进行综述，以期得出解决此问题的有益启示。
关键词医疗保障城乡一体化
一、城乡基本社会医疗保障一体化研究现状
（一）建立城乡统筹的医疗保障体系的必要性
当全民医保已经成为既定的目标，建立城乡统筹的医疗保险体系就成为实现这一目标的一个必然的和关键的步骤。因此，关于必要性，目前学界基本上已基本形成共识，并从制度本身的缺陷、公平和效率、可持续发展等多个角度对必要性进行了论述。
刘斌，认为建立统筹城乡的医疗保险体系是公平性的内在要求；是坚持以人为本、构建和谐社会的必然要求；是经济可持续发展和城镇化进程的需要；是迎接人口老龄化挑战，建立可持续发展医保体系的迫切需要；是降低行政成本，提高运行效率的需要。董文勇，医疗保险制度不统一的严峻现实不仅损害了公民权利的横向公平，而且不利于提高有赖于劳动力流动的经济效率。盛钢、黄东平，认为在城乡一体化发展趋势日趋明显、城乡资源日益统筹整合的背景下，实行城乡一体化医疗保障体系是必然选择.并进一步论证了实现医疗保险城乡一体化的重要性.并认为城乡一体化的条件已经基本成熟，力求政策推行“一体化”。
（二）建立城乡统筹的医疗保障体系面临的障碍
经过改革开放近30年的高速发展，目前我国已具备建立城乡统筹的医疗保险的经济条件，但由于长期二元社会结构导致的巨大城乡差异和地区差异，现有医疗保险体系自身的缺陷加上理念不清、思路不明、认识不到位等原因，统筹城乡医疗保险体系建设也面临诸多障碍。最大障碍是人们传统的价值观念与错误的思想认识。两大难题在于制度和财务可持续性。难点在于医疗保险法制建设不健全，强制性参保和规范性监管存在法律障碍，公共财政投入机制不到位，基本医疗保险经办服务体系建设存在经济障碍，管理服务体制不统一，整合基本医疗保险制度和统一经办管理服务体系存在体制障碍。
（三）如何实现城乡医疗保障体系一体化
1．本医疗保障一体化改革模式
郑功成等，认为我国医疗保险改革的方向是从多元到二元，再由二元到一元的制度安排。提出了三步走战略：第一步（2008至2012年）：建设覆盖全民的多元化医疗保障体系，推进城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗的并轨；第二步（2013至2022年）：建立区域性统一的国民医疗保险；第三步（2022至2049年）：建立公平、普惠的国民健康保险制度。
顾昕，认为在十一五期间，三大公立医疗保险的运行模式和行政管理体制大体上可以维持现状，即以人群的社会身份划定参保目标，分立运作。但十二五期间，三大公立医疗保险可以打破身份限制，向全体国民开放，构成保险缴费水平不同、给付水平不同、服务水平不同的三层次公立医疗保障体系。随着户籍制度的改革，医疗保障的城乡一体化水到渠成。
王东进，也提出实施三步走战略。第一步，到2010年，把城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助四项保障制度的框架建立起来；第二步，探索各项保障制度之间衔接的有效途径；第三步，2022年基本建成覆盖城乡的基本医疗保障体系。
杜长宇，多元基本医疗保险体制从封闭走向开放的改革路径可以分为三步：第一步，继续扩大基本医疗保险的覆盖面，到2011年实现城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗覆盖城乡全体居民的目标。第二步，财政继续加大对两项制度补贴，提高农民的缴费比例，缩小筹资水平的差距，并最终并轨成城乡居民基本医疗保险，与城镇职工基本医疗保险形成二元全民医保体制。第三步，从2022年开始，根据医疗卫生体制改革的效果、城乡经济社会发展的水平等综合因素，择机将城乡居民基本医疗保险和城镇职工基本医疗保险并轨，建立全国统筹的一元基本医疗保险。
2．建城乡一体化医疗保障制度的切入点
一些学者以农民工为切入点，如：朱俊生，建议由农民工根据本人的经济情况和医疗需求选择参加新农合还是城镇居民医保制度，在制度之间建立通道与接口以便于相互转换，鼓励有缴费能力的农民工参加城镇居民医保。李珍，指出将外出务工人员捆绑在新农合制度内的做法给被保人带来不便，建议将农民工逐步纳入城镇医疗保障体系，建立在就业地区参保的机制。宋宝安，认为应根据农民工的流动性特点，区分不同情况，有针对性地做出制度安排。
另外有学者以富裕地区为切入点，如：陈文玲，认为富裕地区农村可以率先实行城乡一体化的医疗保障制度，其他地区分阶段实现与城市居民享受的医疗保险制度接轨。以上三个学者城乡医疗保险制度衔接的第一步应着眼于城镇居民医保和新农合制度的整合。
二、简要评述
通过上述文献研究可以看出，分歧与争论一直影响着构建城乡衔接的医疗保障制度理论与实践的发展，下列问题值得进一步关注：一是应在宏观性与概括性研究基础上，进行深入细致的定量研究与可行性论证；二是要注重城乡医疗保险制度衔接的突破口研究与系统性研究，避免孤立地探讨城乡医疗保障体系的构建问题；三是在城乡医疗保险制度如何衔接的问题上，操作性不够强，研究比较模糊，缺乏详细的分析与论证；四是应重视医疗保险体系建设的实证研究，尤其要对解决医疗保险基金存在的潜在财务危机问题进行制度设计：如何根据经济增长和城乡差距等因素确定合理的缴费标准，如何对医疗保险的待遇标准以及各方责任的调整给予定量分析等。
参考文献：
关键词:医疗保险;覆盖城乡;保险制度
我国基本医疗保险制度改革，从城镇职工医疗保险1994年“两江”试点开始，伴随着15年经济社会的伟大变革和发展，医疗保障体系建设经过全面探索和全面推进后，逐步扩大到农村人口和城镇非从业人员，目前实施的三大基本医疗保险，即城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗，作为关系民生的重大热点问题，采取多种方式积极探索建立城乡一体化的基本医疗保障管理体系，尤其要坚持科学发展观，按照统筹城乡发展和经济社会发展的要求，在目前经济社会形势下，搞好基本医疗保险制度建设，实现覆盖城乡医疗保障体系的目标，其意义重大而深远。
一、医疗保险制度改革成效
医疗保险制度改革的初衷，是在解决原公费劳保医疗制度弊端的基础上，在市场经济条件下满足更广大群众的基本医疗保障需要。原公费劳保医疗制度的弊端可以概括为:个人看不起病、单位掏不起钱、更多农村人口和制度外居民的医疗权益得不到保障。经过数十年改革与发展，我国首先基本实现了制度功能的重新创建与政府职能的重新定位，逐步构建起一个覆盖更广的、独立于单位之外、实行社会化管理的医疗保障体系。建立了以三大基本医疗保险制度为主体的多层次医疗保障体系，健全需求保障机制和费用制约分担机制，从而逐步实现保障权益、维护稳定、促进改革和发展的目标。
二、现状分析及存在的主要问题
基本医疗保险制度改革进行到今天，一个主要覆盖城镇从业人员的城镇职工基本医疗保险，一个主要覆盖城镇非从业人员的城镇居民基本医疗保险，一个主要覆盖农村人口的新型农村合作医疗，已在政策上基本实现全覆盖，与每位公民休戚相关，其社会关注度前所未有的提高，成为名副其实的热点。分析其现状，三项保险可以概括为:人员分类、政策分立、经办分开。主要有五点不同:
一是主管部门不同。在大多数城市，目前城镇职工基本医疗保险和城镇居民基本医疗保险归口劳动保障部门管理;新型农村合作医疗归口卫生部门管理。
二是资金筹集渠道不同。城镇职工基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳;城镇居民基本医疗保险费和新型农村合作医疗费由居民(农民)个人或家庭缴纳，政府给予适当补助。
三是筹资标准不同。城镇职工基本医疗保险费年/人筹资额一般在1200元以上;城镇居民基本医疗保险费年/人筹资额一般为220元至500元;新型农村合作医疗年/人筹资额，一般为100元。
四是政府补助标准不同。城镇职工基本医疗保险政府不补助;城镇居民基本医疗保险政府年/人补助不少于90元;新型农村合作医疗政府年/人补助80元。
五是享受的待遇水平不同。城镇职工基本医疗保险报销比例一般为80%—90%;城镇居民基本医疗保险报销比例一般为65%—75%;新型农村合作医疗报销比例一般为45%—55%。
从分析可以看出，目前各项政策将职工、居民、农民不同人员的基本医疗保险从费用征稽(缴费、补助)到待遇一般享受(门诊、住院)都进行了太过细致的分类，人为地增加了管理难度，加大了基层工作人员的工作量。同时，由于各地信息管理系统分别开发，平台不统一，信息管理系统软件不到位，应用也不顺手，大量基础工作仍靠手工操作，易造成人员参保基本信息资料不全，管理漏洞大。社区信息平台建设滞后，与群众的要求还有一定的差距。
医疗保险制度改革，既是制度创建的过程，也是创新与探索的过程;既是不断发挥制度作用的过程，也是不断发现问题、揭示矛盾、化解难题的过程。医疗保险制度改革在取得积极进展的同时，更深层次的矛盾、困难及问题也已显现，曝露出许多亟待解决的问题、矛盾和困难。
一是公共财政投入机制不到位，基本医疗保险及经办服务体系建设存在经济障碍。
二是管理服务体制不统一，整合基本医疗保险制度和统一经办管理服务体系存在体制障碍。
三是分担机制发挥作用的同时，不同需求的保障渠道还没有形成，仍然存在个人负担过重的情况。
四是医疗保险法制建设不健全，强制性参保和规范性监管存在法律障碍，医疗保障制度体系建设和推进方式都缺乏有力的法律支持。
三、发展思路
经济社会的不断发展，必然要求各项制度改革的深入发展，而且人们的观念逐步转变，对政策、制度的敏感会推进矛盾的演变和转化，笔者认为，目前单纯靠工作力度甚至现行政策已经难以从根本上解决基本医疗保险制度运行中出现的问题，需要新的思路、制度性安排、政策性支持和方式性变革，只有这样，改革才能取得突破性进展。
一是政府应进一步加大公共医疗卫生服务改革力度，实现全体公民享有基本医疗服务的广泛性;进一步加大公共财政投入，实现全体公民参加基本医疗保险的普惠性。二是政策应实现待遇水平的层次性，根据不同的收入状况设置多种缴费标准的险种，体现制度的层次性和可选择性，各类群体可根据自身的经济承受能力和健康消费需求，选择不同缴费标准的险种，并享受相应的保障待遇，同时通过实施大病医疗救助、商业补充医疗保险等，形成多层次的保障体系。三是政策要实现保障方式的贯通性，在全民医疗保险制度涵盖的不同层次的保障形式之间，通过不同的缴费标准，建立各险种之间的通道，实现体系内各险种的有效衔接，使得公民能够在各险种之间流动。四是政策要实现管理服务的统一性，统一的全民医疗保险制度决定应当采用统一的、独立于行政部门之外的管理服务机构，并利用社会化的服务网络和医疗服务资源，提高制度运行和管理服务效率。
(一)实现三个统一。一是统一政策:对三项医疗保险制定一个适用于不同人群可自由选择参保、转换统一的政策，从政策上满足所有人群的医保需求。二是统一管理:对现有的医保管理体制，归口一个部门管理。三是统一标准:统一规范政府补助标准和社会各类人员的缴费标准，制定对相应的待遇标准。政府补助标准不分人员类别实行一个补助标准，简便易行，方便工作;门诊、住院待遇标准与缴费挂钩，实现权利与义务对等、平等互助。
(二)健全三个平台。一是要健全医疗保险经办机构医疗管理信息平台;二是要健全社区医保信息应用平台;三是要健全定点医疗机构医保待遇信息平台。通过现代高科技手段，实现统一、快速、便捷的业务经办。