【关键词】农村地区；慢性病；防控
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.08.629文章编号：1004-7484（2013）-08-4630-01
随着社会经济的不断发展，人们生活水平的不断提高，以及百姓生活行为习惯的改变，同时，我国逐渐进入老龄化社会，各种慢性疾病的发病率呈逐年上升趋势，尤其是农村地区的医疗卫生水平相对较差，一些常见的慢性疾病，如高血压、糖尿病、肿瘤等的预防和控制已成为当前农村地区重点关注的问题[1]。本文主要针对现阶段农村地区慢性病防控现状进行深入分析，探讨原因，并针对现状提出一些可行性的改善对策。
1资料与方法
1.1一般资料回顾性分析我县海河镇2010年――2012年筛查出的3985例患慢性疾病的患者的临床资料，其中男性1563例，女性1336例，年龄29-82岁，平均年龄（64.1±15.5）岁。主要慢性疾病种类有：高血压、糖尿病、脑出血、脑梗死、冠心病、肺源性心脏病、肿瘤等。病程1-34年，平均病程16.7年，其中512例有手术史。
1.2方法主要采取回顾性分析的办法，对我县海河镇2010年――2012年筛查出的3985例患慢性疾病的患者的临床资料进行分析，探讨农村慢性病的流行特点以及慢性病预防、控制不善的原因，再通过客观分析，总结出应对措施。
2结果
2.1农村慢性病的流行特点①近三年中，农村居民部分慢性病的发病率虽然低于城市，但其发病的升高幅度高于城市。如1998年与1993年的卫生服务总调查结果显示，城市城镇居民在高血压、糖尿病方面的发病率升高了32%、53%，而农村地区则升高了36%、128%[2]。②患病年龄明显提前。研究中显示，农村地区居民病发脑卒中的年龄在35-54岁阶段明显多于过去10年，本组研究中，最小的脑卒中患者为36岁。③农村地区的慢性病的发病风险是随着年龄的增加而增加的。
2.2农村慢性病预防、控制现状因为农村地区普遍存在健康意识缺乏、经济收入低、医疗保障体系不完善等因素，农村居民在知晓、预防、治疗慢性疾病的水平较低。本组研究显示，农村地区成年人对于高血压和糖尿病的知晓率分别为22.8%、31.9%，治疗率仅为17.3%、21.0%，控制率只有4%、4.9%。
3讨论
现阶段，我国农村地区的慢性病预防、控制形势比较严峻，存在较多问题，如：存在健康意识缺乏、经济收入低、医疗保障体系不完善、疾病防治经费投入不足、农村基层医疗机构对慢性病的预防和控制力度不足、缺乏先进的疾病监测体系和专业的防治人才，因此，农村地区关于慢性病的预防、控制水平明显差于城市[3]。城市对于慢性的防治控制有着较好的做法，通过开展社区综合性防治以及管理，目前，我国已有部分经济发展较好的农村地区，参照了城市慢性疾病管理的经验，逐渐摸索出一套适合农村地区的防控疾病模式。例如广东省中山市的古镇村，对整个管辖地区进行一次慢性病的基线调查，并据调查资料制定一系列防治规划、干预方案、监测及评价等措施，形成全民性的慢性病防治体系[4]。
本组研究中，针对我县海河镇农村地区慢性病的流行特点，客观地体现了当前苏北地区慢性病发病的基本特征及防控现状，及防治现状对此，可尝试制定出笔者总结出以下三点防控对策：
3.1除充分用好国家下拨的基本公共卫生服务项目资金外，卫生行政主管部门应积极争取当地政府的财政扶持，以获得充足的防治基金，同时，努力完善农村医疗卫生体系，促进政府基本公共卫生职能的实施，以保障农村居民享有均等的公共卫生服务机会。
3.2建立以村为单位，以医、护、防、村医为组成人员的慢性病防治责任健康团队，对辖区进行划分，实施片区负责制，尽量为居民提供个性化的疾病防治服务，严格落实疾病的发现、随访等环节管理，增强责任意识，积极对居民和患者进行慢性疾病的健康宣教，采取宣传册、座谈、电视广告等多种途径，实现慢性病健康知识的普及，努力提高居民的医学知识掌握程度及增强其保健意识[5]。
3.3建立农村地区慢性疾病监测体系和完善居民健康档案管理措施利用已建网络，进一步强化对村级医生的计算机操作及综合业务能力的培训，实现县、镇、村三级网络防治、管理与考核，对患者的资料实现网络共享，同时，进一步规范做好居民健康档案的随访与管理，以方便对慢性病患者疾病信息的查询、监测等活动。
总的而言，上述提出的各项对策是否能够顺利在农村实施，并获得成效，需要在各级公共卫生及医疗机构中做进一步的探索和研究，才能不断完善慢性病防治理论体系建设，全方位做好农村地区慢性疾病的防控工作。
参考文献
[1]胡建平，饶克勤，钱军程，等.中国疾病经济负担的宏观分析[J].中国卫生经济，2007，6（6）：56-58.
[2]李立明，吕筠.中国慢性病研究及防治实践的历史与现状[J].中华流行病学杂志，2011，32（8）：741-745.
[3]井珊珊，尹爱田，孟庆跃.农村居民慢性病患者的就医选择行为研究[J].中国卫生经济，2010，29（2）：32-34.
关键词：基层社区卫生服务慢性病管理效果
中图分类号：R473.2文献标识码：C文章编号：1005-0515（2013）9-203-01
近年来，虽然基层社区及乡镇卫生服务慢性病的干预水平和管理有明显提升，慢性病发病率却随着生活方式的改变而呈逐年升高的趋势，面对日益严重的影响居民健康的慢性病问题，需依据基层社区卫生服务的特点，分析影响慢性病管理成效的诸多因素，制定解决问题的方案，以达到提高居民生存质量和健康水平的目标。本次研究针对辖区社区、乡镇人群常见糖尿病、冠心病、高血压病、高血脂的慢性病人群疾病全程进行动态监测，并实施相应管理措施，现对其操作过程回顾性分析回下。
一、基层社区乡镇慢性病管理现状分析
1.基层社区乡镇慢性病日益严重的管理问题分析
①慢性病管理缺乏社会调查和社区资料，仅为门诊接触的相对固定患者，管理范围相对狭窄；
②只注意慢性病患病人群，对健康人群的健康管理和教育却忽略，慢性病发病率不能从根本上控制；
③缺乏对慢性病患者的持续随访；
④慢性病管理专业队伍缺乏，缺乏全科医生参与；
⑤社医人群健康意识、文化素质健康知识知晓率低。
2.对所有纳入慢性病管理的患者建立档案详细登记患者的具体病况、可能性危险因素，对其病情进行评估、制定针对性的防治方案，并定期管理、随访、做好记录，及时归整。另外，每月在社区开展2至3次健康教育讲座，指导社区人员进行疾病防治，调整生活中的不良习惯，定期体检，对于新发现的高血压、糖尿病患者及时纳入慢性病管理。
二、针对管理问题制定相应管理措施
1.基层社区卫生服务管理的干预措施
①掌握社区卫生资源状况，以社区卫生综合服务点和社区卫生服务中心的自然区域和人群为范围开展；
②建立慢性病技术指导小组和防治领导小组，明确责任人和责任单位，强化慢性病防治的执行力度；
③建立居民家庭健康档案，掌握各家庭成员疾病史；
④制定慢性病三级预防工作计划；
⑤形成社区慢性病监测网络，在防治小组的领导下对慢性病管理措施进行评价。
⑥社区针对高血压患者的不同情况进行了针对性的分级管理，并且以对患者进行用药指导和健康教育为主要措施。社区在对糖尿病患的管理中遵循预防为主的原则，一旦发现糖调节功能受损人员，应立即进行对应性管理治疗，对其生活方式进行健康指导并灌输相关防治知识，使其调节功能尽快恢复，避免进一步发展成为糖尿病。对已确诊为糖尿病的患者，则针对其不良的生活、膳食习惯进行指导，有效进行一级预防，一旦发病就应及早进行诊断、治疗并采用一定的措施进行病情稳定，防止患者病情继续恶化。
2.组织管理流程分析
依据社区情况对慢性病管理实施方案进行制定，组织成立慢性病管理机构，相关工作由公共卫生科慢性病管理办公室负责落实，在社区慢性病管理工作中对社区医生进行指导。在慢性病管理工作中，全科医生起着重要的作用。为加强对慢性病患者的管理工作，对社区医生实施分片包干和责任到人。
3.操作技术流程分析
要求社区卫生服务的工作量社区责任医生每日做好登记工作，如建立家庭健康档案、诊断、健康教育、慢性病随访、家庭病床、出诊等，以备查询时应用。①准确评估病情。②及时登记随访。③真实可靠的记录。
4.督导监管流程分析
对社区责任医护人员的工作记录本、居民信息计算机管理登记本社区卫生服务质量管理小组需定期检查，随机抽取护士、责任医生和管理信息，入户对其准确性、及时性和真实性进行核查。并将社区卫生服务工作人员的工资奖金与工作的质量和量挂钩，针对问题进行培训和整改，落实奖惩制度。
5.信息收集流程分析
在对居民健康档案真实性和完整性进行管理方面，存在一定难度，相关工作人员的责任心、工作态度和敬业精神，对档案信息管理的真实性和及时性起到重要作用。工作人员需对健康档案信息管理工作流程严格执行，才能完成居民健康档案动态管理工作。了解社区居民本底资料在居民健康档案信息管理中家庭责任医生起着关键性的作用，社区护理人员应对家庭责任医生的社区卫生服务工作积极配合，医护人员需对社区居民的基本信息进行娴熟掌握，对重点人群积极干预。
三、结论
社会经济的飞速发展使人们物质文化生活水平发生了较大的提高，慢性病发病率却呈逐年上升的趋势，糖尿病、高血压的低控制率、患病率及并发症发生率，已对人们的健康造成了严重的威胁，也是形成“看病贵”、“看病难”局面的主要原因之一。近年来，社区卫生服务以全科医生服务团队为主体，充分发挥其有效、综合、便捷、连续的特点，在慢性病的健康教育、检出、预防和管理方面起到了关键性的作用。尽管实施中尚存在一定困难.若利用卫生系统改革的机遇，将社区卫生服务、初级卫生保健、区域卫生规划、医疗保险制度改革等与慢性非传染性疾病防治相结合，把慢性病防治在社会系统工程中纳入，与新型医学模式相结合，采取群体健康干预策略，可从根本上解决日益膨胀的医疗费用问题，降低人群慢性病发病率。慢性病管理是一项长期、反复的工作，不仅需要有专人负责患者的健康管理，还需要对患者的资料进行比较系统和完整的收集、记录、汇总，为病患的管理和治疗及健康教育提供准确的依据和参考，在医院中开展难度较大。而社区卫生服务机构，则是在社区内以家庭为单位、健康需求为中心，以老弱病残等弱势群体为重点，将预防、保健、医疗、康复及健康教育等融为一体的综合性基层服务单位，在慢性病管理的开展方面具有无可比拟的优势。目前，我国正在进入老龄化社会，老年人口医疗费用迅速增长，给社会和家庭带来了沉重的负担。因此，充分发挥基层社区卫生服务作用，将慢性病入纳入系统管理，将产生巨大的社会效益和经济效益。
参考文献：
[1]叶金朝，马志华.社区慢性病规范化管理的实践探讨[J].中华现代医学与临床，2006，5（5）：74-75.
【关键词】多元化跟踪护理干预；慢性阻塞性肺疾病；遵医行为
慢性阻塞性肺疾病（COPD）是具有气流受限特征的肺部疾病，当慢性支气管炎和（或）肺气肿患者肺功能检查出现气流受限且不能完全可逆时则诊断为COPD[1]。该病呈进行性发展，不仅影响肺功能，也可以引起全身反应，最终发展为肺源性心脏病和呼吸衰竭。采取多元化跟踪护理干预使慢性阻塞性肺疾病患者的戒烟、正确饮食、坚持进行适当锻炼、呼吸肌功能训练、坚持家庭氧疗、冬病夏养及自我按摩等遵医行为明显改变。
1资料与方法
1.1一般资料2010年2月-2012年2月，对本院呼吸内科收治的慢性阻塞性肺疾病128例患者进行研究，所有患者都经治疗后各项情况好转，进入稳定期，并有一定的接受能力，能参加1年的护理干预活动的，随机分成对照组与干预组。两组性别、年龄、病程比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
1.2方法128例患者经抗感染、祛痰、扩张支气管、有效吸氧等措施治疗后，临床症状均缓解进入稳定期。对照组采用常规护理；干预组除常规护理外，在住院期间让患者了解诱发和加重病情因素，教会患者如何避免诱发因素、预防并发症、改变不良生活方式以及进行呼吸功能锻炼等多种康复措施，出院应定期给予电话、短信、家访及来院复查等，督促监督患者康复措施的落实情况。具体措施如下。
1.2.1指导患者戒烟戒烟是预防慢性阻塞性肺气肿的重要措施，也是最简单易行的措施[2]。针对不同患者制订个体戒烟计划表，逐渐戒烟，当吸烟量减少时，应及时给予肯定、鼓励直至戒烟。
1.2.2指导患者进行体育锻炼体育锻炼可以提高患者的运动耐力，改善胸腔顺应性，减轻日常生活中气急、气促症状而改善生活质量[3]。
1.2.3指导患者进行呼吸肌功能训练训练方式有腹式呼吸、缩唇呼吸、吹蜡烛等，它能有效地增加呼吸运动力量和效率，改善通气，调动通气潜力[4]。
1.2.4指导患者正确家庭氧疗家庭氧疗一般采用鼻导管吸氧，氧流量1～2L/min，每日氧疗时间在15h以上，夜间睡眠时不可间断，以防熟睡时呼吸中枢兴奋性降低加重低氧血症。在氧疗期间指导正确操作方法和用氧安全，每日更换湿化液，及时清理鼻腔分泌物，保持有效吸氧。
1.2.5指导患者正确饮食患者因咳嗽、咳痰、呼吸困难等使热量和蛋白质消耗增多，饮食应注意摄入高热量、高蛋白质、丰富维生素食物，并在患者最饥饿、休息最好的时间进餐，避免进食产气及易引起便秘的食物，进餐前和进餐时避免过多饮水，餐后避免立即平卧等。
1.2.6冬病夏养，扶正固本，调整人体阴阳平衡可采用中药外敷肺俞、膏肓、百劳等穴，也可给予进食药膳等[5]。
1.2.7自我按摩呼吸道感染是本病发生、发展、加重的重要因素，可让患者做预防呼吸道感染的按摩方法如抹胸、拍肺、捶背及按摩穴位等。
1.2.8出院后给予电话、短信、随访及来院复查可评估患者的身体、心理状况和对干预措施的掌握、执行和落实情况，对刚出院的患者每周1次电话或短信，1个月后每月1次，半年家访或来院复查1次，告知患者出现咳嗽、咳痰加重、发热、胸闷、呼吸困难等，及时就诊。
1.3统计学处理使用PEMS3.1统计学软件进行分析，计数资料采用字2检验，P
2结果
干预组患者经过多元化跟踪干预后，遵医行为明显优于对照组。见表1。
3讨论
慢性阻塞性肺疾病是一种呈进行性发展的肺部疾病[2]，其病情复杂，病程长，多元化跟踪护理干预，注重整体化、个性化和持续性，切实、有效地解决了患者的问题，提高了患者的遵医依从性，对避免诱发因素，减少急性发作次数，延缓病情的发展起到一定的作用。本研究结果显示，干预组患者遵医行为明显优于对照组，因此多元化跟踪护理干预能提高患者的遵医依从性，对稳定病情、减轻症状、改善肺功能及控制疾病发展有一定作用。
参考文献
[1]李秋萍.内科护理学[M].第2版.北京：人民卫生出版社，2006：8.
[2]叶任高，陆再英.内科护理学[M].第6版.北京：人民卫生出版社，2001：57.
[3]时淑娟，马玉娜，盖淑香，等.健康教育在老年慢性阻塞性肺疾病的实施[J].护士进修杂志，2005，20（8）：745.
[4]吕云玲，赵淑兰.术前健康教育对食管切除术患者术后肺不张、肺炎的预防作用[J].中国临床保健杂志，2008，11（4）：425-426.