关键词：医疗体制改革；社会医疗保险基金；概况；中心环节；问题；原则；途径
一、我国医疗体制进行改革的必要性研究
中国现行的医疗体制是在计划经济的引导下逐步建立的，虽然这种体制为保障人民健康、促进社会经济的发展和维护社会的安定做出了一定的贡献，但是随着市场经济的不断深入和发展以及经济全球化的不断深入，其弊端也日益暴露出来，所以近年来，住房、退休养老和医疗体制方面的改革逐渐成为了改革中最敏感和最关键的焦点。通过相关的调查研究发现，现阶段我国社会医保基金在使用的过程中由于人为因素、体制因素以及其他主客观因素导致其中的问题不断显现，再加之民众生活水平的日益提高，权利意识的逐渐加强，以及对自身健康问题关注程度的不断提高给现阶段的医疗体制提出了更多的压力和要求，改革现行的医疗体制势在必行。此外，随着经济体制的改革，卫生机构、保健设施、服务技术、医药价格也都进行了一定的调整，而这些调整与现行的卫生经济政策存在一定的矛盾，再加之公费医疗费用的不断增长，使得诸如国家费用投入不足，经费筹资系统不畅以及卫生不公平性继续存在等问题不断突出，改革现行的医疗体制，使得上述的问题得到有效的缓解和解决是一项十分迫切和重要的工作。
二、我国社会医疗保险基金的基本概况
充分的了解和掌握我国社会医疗保险基金的基本概况是医疗体制改革与社会医疗保险基金合理利用的基础和关键，所以本文就我国社会医疗保险基金的性质和特征等基本概况进行了分析和研究，具体内容如下所述：
1.我国社会医疗保险基金的性质。经济性、公益性、普遍性、强制性、补偿性以及储蓄性等性质是我国现阶段社会医疗保险基金的基本性质，同时也是这些性质的共同存在和共同作用才保证了社会医疗保险制度的建立和运行，但是就我国的政治环境来看，福利性是其中最突出和最重要的性质，这种福利性质体现在社会主义按劳分配的原则中，即社会医疗保险基金不以盈利为目的，是为了保障广大群众生命健康，在基金筹措的过程中需要个人、单位和政府按照一定的比例承担不同的经费。
2.我国社会医疗保险基金的特征。只有正确的认识医疗保险的特征，才有助于我们形成完善的医疗保险制度思路，同样也是医疗体制改革中的一个重要问题，通过相关的分析和研究发现，我国社会医疗保险基金的特征主要表现在强制性、专款专用性、共同合作性，也就是说社会医疗保险基金是需要单位、个人和政府按照一定的比例共同支付的，所以需要强制施行；其次，由于人们患病、生育、意外事故的风险具有特殊性，所以社会医疗保险基金必须做到专款专用，不受其他因素的影响；此外，只有社会医疗保险与商业医疗保险共同合作，共同为劳动者提供保障才能提高抵御医疗风险的能力，才有助于民众的健康和社会的稳定，进而有利于实现我国的可持续发展和进步。
三、我国社会医疗保险基金合理利用的中心环节
医疗保险基金最终用于支付医疗费用，所以社会医疗保险基金合理使用的中心环节是支付环节，掌握支付的原则、关键点、减少不必要的风险和损失、提高资金的利用率是需要业界人士一直努力的方向和目标。据我国相关制度规范的显示，我国社会医疗保险基金的支付过程中，不管任何一种支付方式都必须坚持既能保证劳动者获得基本的医疗保障，又能有效的减少和杜绝浪费，合理利用医疗卫生资源，提高效益和保障水平的原则。费用分担式、服务付费式、单病种付费以及总额付费方式是我国现阶段社会医疗保险基金的主要支付方式，费用分担式需要将结构层进行清晰的分层，各个层级按照一定的比例共同分担；服务付费式主要由医院来控制医疗费用的流向、流量以及流程；单病种付费方式主要由医院临床路径施治和收费；总额付费方式是由社会医疗保险经办机构或者保险机构与医疗供应方协商，确定医疗供方单位时间总额预算，以预算最高限度，强制控制支付需求，医院在保险的范围内对所有的病患提供相关的医疗服务，这种支付方式也是一些专家公认的最适合我国国情的一种支付方式。但是需要注意的是任何支付方式的选择都必须遵守上述的原则，以利民惠民，为营造健康和谐的医疗氛围，实现我国的长远发展和进步为根本的出发点和落脚点，要切实的提高社会医疗保险基金的利用率，避免各种不必要的损失和潜在风险的发生。
四、现阶段医疗体制改革与社会医疗保险基金利用过程中存在的问题和不足
虽然现阶段随着《关于进一步加强公费医疗管理通知》、《关于公费医疗几个问题的答复》等相关制度规范的落实和发展，使得我国的社会医疗保险基金利用的更加规范合理，但是依旧存在一些问题和不足，主要表现在公费医疗卫生保健筹资来源困难、供需双方的制约机制失控、公费医疗体制改革的覆盖面小、公费医疗保障不平衡以及劳动者行业间流动受限制等问题，上述问题的存在不仅影响了降低了我国社会医疗保险基金的利用率，而且在一定程度上影响了我国其他相关事业的发展和进步，不利于我国的长远发展和进步。
五、社会医疗保险基金合理利用的原则和途径研究
1.强化社会医疗保险基金的管理力度。强化社会医疗保险基金的管理力度是确保社会医疗保险基金合理使用，促进医疗体制改革的关键和基础，所以就要求相关的工作人员对于医疗保险基金的筹集、支付、使用以及监督等都要遵守我国社会保险的总则以及其他相关的制度规范的原则；此外，要明确各类社会保险基金的职责范围、运营范围以及监督冲裁机制，遵守安全性、效益性、合法性、多样性、社会性以及流动性等基本原则。
2.提高相关工作人员的综合素质。提高相关工作人员的综合素质也是强化社会医疗保险基金的管理力度，确保社会医疗保险基金合理使用的重要途径之一，所以一方面要加强相关工作人员的责任意识，减少由于人为因素造成的风险和损失；另一方面，要鼓励相关的工作人员树立终身学习的意识，不断提高自身的专业知识和专业技能，提高社会医疗保险基金的利用率，营造良好的医疗卫生环境，确保医疗卫生事业的健康发展。
3.加强社会医疗保险基金的控制力度。加强社会医疗保险基金的控制力度，对于提高医疗资金的利用率，强化社会医疗保险基金的管理力度，确保社会医疗保险基金合理使用也有着一定的促进作用，所以一方面要加强学习的力度，积极的向国外发达国家学习，可以采用补贴、行医限制、比率控制、质量控制等方式来调节和控制；此外，要充分了解和掌握我国的国情和宏观经济环境，完善我国现行的医疗体制，促进其更好更快的改革和发展。
六、结语
总之，随着社会的发展和经济的进步，我国的各项制度规范也得到了逐渐的完善和发展，医疗体制改革作为我国社会注意经济体制改革的重要部分，逐渐成为了相关专业人士和学者十分关心和重视的问题之一，社会医疗保险基金作为一种惠民基金，对于民众的生活和社会的发展都有着一定的影响，如何合理的利用社会医疗保险基金，做好医疗保险基金的管理工作也逐渐成为了现阶段我国医疗体制改革的重点，相应的，也是需要相关工作人员一直努力的方向和目标。
作者:罗灿单位:叙永县医疗保险管理局
参考文献：
关键词：商业保险；社会医疗保险；市场机制；可信承诺；X效率
1引言
随着社会经济的发展和人民生活水平的提高，人们对健康和医疗保险的需求也逐步增加。社会医疗保险自建立发展以来，规模越来越大，覆盖面越来越广。从城镇职工基本医疗保险制度到新型农村合作医疗制度试点的启动再到城市医疗救助制度试点的普遍推开。今年开始，国家又实行了旨在解决城镇非从业人员，特别是中小学生、少年儿童、老年人、残疾人等群体看病就医问题的城镇居民基本医疗保险制度试点，计划用三年时间逐步在全国城镇全面推开。而随着社会医疗保险规模和覆盖面的扩大，管理成本的增加和管理的低效率等问题也往往随之产生。因此，如何提高管理效率的问题就摆在了我们面前。
2基本概念
在研究这个问题之前，我们首先要理清几个概念。
医疗保险既包括由政府提供的社会医疗保险，也包括由市场提供的商业医疗保险。通常来说，社会基本医疗保险是基础，商业医疗保险是补充。除了社会性医疗保险和商业性医疗保险形式之外，两者之间还可以有一些中间形式的医疗保险。社会医疗保险是指根据立法规定，通过强制性社会保险原则，由国家、单位和个人共同缴纳保险费，把具有不同医疗需求群体的资金集中起来，进行再分配，即集资建立起来的医疗保险基金，当个人因疾病接受医疗服务时，由社会医疗保险机构提供医疗费用补偿的一种社会保险制度。对超出上述社会医疗保险范围以外的医疗保险，称作补充医疗保险。
3商业保险参与社会医疗保险的理论分析
3.1可信承诺
可信承诺是博弈论中的一个重要的概念，动态博弈的一个中心问题是“可信性”问题。所谓可信性是指动态博弈中先行为的博弈方是否该相信后行为的博弈方会采取对自己有利的或不利行为。因为后行为方将会采取对先行为方有利的行为相当于一种“承诺”，而将来会采取对先行为方不利行为相当于一种“威胁”，因此可以将可信性分为“承诺的可信性”和“威胁的可信性”，即可信承诺和可信威胁。可信承诺是约束机会主义，维护人人合作的关键条件，而要满足这个条件，必须要组织中的每一个人达成互惠的共同知识，使大家认识到每一个人都有动机持续地兑现承诺，并使大家确信这种承诺具有强制性。
（1）社会医疗保险中的可信承诺分析。在社会医疗保险管理中，政府和社会医疗保险机构实质上是一种“父子关系”，政府对社会医疗保险机构的审评和奖惩机制并不具有实际的激励和约束作用。由于管理层和员工都意识到审评和奖惩结果是不可信的，因此对他们来说，工作与任务执行与否或执行效率如何都无所谓了。这样导致的结果就是道德风险和偷懒问题随之产生，管理效率极其低下。
（2）商业保险公司的可信承诺分析。对商业保险公司来讲，商业保险公司参与的是市场竞争，市场机制对其起很大的约束和激励作用。保险公司管理效率的高低和业绩很大程度上决定了其在市场中的竞争力。管理效率高和业绩好的企业相对而言更能占据市场，而低效率的企业往往会受到市场奖惩机制的惩罚，在市场竞争中被淘汰。因此，各保险企业及其员工认识到这种市场奖惩机制是可信的，只有努力提高管理效率才能受到市场机制的“奖励”，在市场竞争中屹立不倒。这样，道德风险和偷懒问题也得以解决。3.2X效率
“X-非效率”是美国哈佛大学教授勒伯斯坦提出的反映大企业内部效率及水平状况的一个概念。他认为，大企业特别是，垄断性的大企业，外部市场竞争压力小，内部层次多，关系复杂，机构庞大，加上企业制度安排方面的原因，使企业费用最小化和利润最大化的经营目标难以实现，导致企业内部资源配置效率降低。勒伯斯坦称这种状态为“X-非效率”。X低效率产生的原因是由于组织机构和人们动机的不同，企业有大量未被利用的机会，特别是人们的工作积极性难以充分调动起来；或者由于企业氛围的不同，对内部成员的监督成本可能较大，从而使企业很难以实现成本最小化；或者由于企业内部人员的目标和企业的目标不一致，人力资源浪费等。
（1）社会保险机构的人事管理模式存在X低效率。现代的人力资源管理的核心问题实际上就是调动员工积极性的问题，它强化了绩效评估和激励制度，注重对员工的教育、培训和发展，使人力资源管理兼顾了组织和员工、现在和未来。但是社会保险机构采用的是行政化的“人事管理”模式，没有注意调动员工的积极性，且内部层次多而复杂，管理和监督成本大，导致产生X低效率。
据X效率理论，员工工作的努力程度或理性程度在一定情况下与所受的竞争压力成正比，竞争压力越大越能激发人的工作理性和斗志。而在行政化的“人事管理”模式下，竞争机制缺乏，外在压力不够，集体努力程度和个人努力程度不高，员工的工作理性和斗志没有被很好地激发，导致工作积极性不高，效率低下。另一方面，在这种模式下，没有形成尊重知识、尊重人才的氛围，公平竞争、公开选拔的制度还不完善，造成人力资源的浪费和流失。
（2）商业保险公司竞争压力大，效率大大提高。商业保险公司采用的是市场化的运作，采取现代人力资源管理模式，通过诸如招聘、选拔、培训、薪酬管理、绩效评估、福利管理、组织变革等具体管理行为来实现生产力进步、工作生活质量提高、产品服务质量改善、促进组织变革、建设组织文化等企业目标。它强调在市场竞争中优胜劣汰，强化了绩效评估和激励制度，增加了员工的竞争压力，激发了员工的工作理性和斗志，减少了管理和监督成本，从而使效率大大提高。
4此外，商业保险参与社会医疗保险还具有如下优势
（1）商业医疗保险的新方法、新技术。商业保险产生较早,许多原理和技术都比较成熟。如商业医疗保险在确定收费标准时,充分考虑了各种疾病的发生概率,并且对人口老龄化和人口寿命等都作过精密的计算和科学的预测,这些做法在各级各地政府制定具体的社会医疗保险改革措施时,都应加以考虑和利用。
（2）有利于发挥政府、市场两个主体的作用,实现优势互补,确保基金安全运行和保障群众基本医疗。商业保险机构可以通过对基金支付的管理与控制,实现对医疗服务提供方的监督和引导,不仅可以对其不合理的供给行为进行制约,而且可以通过相应的支付措施促使医疗机构降低费用,提高质量,使广大参保人获得实惠。
（3）利于政府转换职能,将工作重点放在筹资和基金运作的监督管理上,同时降低社会保险运作成本。第一,借用商业保险公司现成的管理人员、管理技术、管理经验以及网络设备和计算机管理系统；第二,可以防止政府运作过程中的人情操作、不规范、不透明和低效率等问题,保障了基金安全.
综上所述，社会医疗保险委托给商业保险公司，既可以发挥商业保险的优势，又能够提高广大职工的医疗水平，同时推进社会基本医疗保险的发展。可见，商业保险参与社会医疗保险是提高我国医疗保险管理效率的必然要求。
参考文献
［1］舍曼•富兰德,艾伦•C•古德曼,迈伦•斯坦诺.卫生经济学［M］.北京：中国人民大学出版社,2000.
［2］王国军.保险经济学［M］.北京：北京大学出版社，2006.
1我国医疗保险专业课程设置存在的问题
1．1通识教育课程对学生能力培养力度不够
通识教育(GenerglEducation)是高等教育阶段的一种素质教育，着重培养大学生的基本素质和能力。目前，我国的通识教育课程主要包括思想政治、马列主义类课程和外语、计算机、数学等方面的课程，以医疗保险开办较早的郧阳医学院为例，其思想政治、马列主义类课程为348学时，大学英语为270学时，数学类为144学时，计算机为108学时，按照其大学四年的必修课总学时2805来算，其中思想政治、马列主义类课程占比为12．41％，同样，笔者所在的广东医学院，思想政治、马列主义类课程也为348学时，占所有必修课程3055学时的ii．39％，如此高比例的思想政治、马列主义类课程，在很大程度上挤占了其他课程的学习时间，像一些具有更高实用价值的课程，如口才学、营销学等都无法开设，这在很大程度上不利于学生综合能力的培养，要改变这种现状，恐怕还需要各级教育部门改变观念，大力支持和配合课程改革才行。
1．2基础课程中医学课程少，学生医学技能不过关
医疗保险是医学、管理学、经济学、保险学、法学等众多学科融合在一起的一门学科，该专业的培养目标是要求学生掌握基础医学、临床医学、管理学、经济学、保险学等相关专业的基础知识，了解国内外社会医疗保险和商业医疗保险的理论及现状，初步具备医疗保险的管理和经营能力。由此可见，基础医学、临床医学以及其他一些相关学科基础课程的知识是医疗保险专业学生必须掌握的，由于受四年制学制的制约，学校要合理配置这么多学科基础课程，同时还要设置专业课程绝非易事；另外，考虑到学生的接受能力，要让学生在短短四年内的时间里既学好医学，又学好保险学、经济学、管理学等课程的知识也是比较困难的。为了降低难度，大多数院校只开设基础医学课程，不开设临床医学课程，这就导致学生无法系统学习医学知识，医学技能不过关。据笔者所在院校的毕业生反映，他们在找工作面试过程中，用人单位最不满意的地方就是学生所学医学课程太少，不能达到用人要求。
l．3专业方向归属不明确专业课程设置各不相同
根据《普通高等学校本科专业目录》(1998年颁布)，医疗保险只是一个专业方向，这个专业方向究竟放在哪个专业下，完全由各校自主决定，就目前的情况看，绝大多数学校把它放在劳动与社会保障专业目录下(如东南大学、昆明医学院、广东医学院等)，也有些学校把它放在公共事业管理专业目录下(如江苏大学、安徽医科大学、NIgH医学院等)，还有的学校把它放在预防医学专业目录下(如广东药学院等)，除此之外，还有放在卫生事业管理、保险学等专业目录下的，由于专业方向归属不明确，导致各校的专业课程设置各不相同，基本上都是根据现有的师资力量、教学资源和所归属的专业来进行，其差异性相对通识教育课程来说更为明显。
1．4注重理论教学，实践和实习环节不够
据王霆、杨玉梅等人对应届高校毕业生和企业、高校教师三类问卷的数据分析结果显示：“高校毕业生的就业能力与用人单位的实际需要相比有很大差距”是大学生就业难的最重要的长期原。学生就业能力差，究其根本原因是高校重理论轻实践的结果，高校往往重视理论教学、忽视实践和实习，这是我国高校的通病，也是制约我国高校毕业生就业的瓶颈所在。据麦可思近几年公布的大学生就业报告，结果都显示专业教学中最需要改进的地方是实习和实践环节不够，加强实习和实践环节已刻不容缓。就目前我国医疗保险专业的实习情况来看，除了安徽医科大学安排了为期半年和昆明医学院安排了为期9周的临床实习之外，其他学校基本上只是安排去保险公司或社会保障局实习，就算是去医院实习时间也非常短，如笔者所在的广东医学院，安排了为期1个月的医院实习时间，但往往不能很好地执行到位。
2医疗保险专业课程设置的建议
2．1合理设置通识教育课程，注重学生个人能力的培养
据《高校毕业生就业状况及就业能力调查研究》的结果显示，在对就业及就业质量有帮助的因素中，“个人能力”被赋予了最高的评价，占46．60％；其次是“社会关系”，占32．02％；再次是“所学专业”，占12．O3％【4j。由此可见，承载着“个人能力”的通识教育课程的设置非常重要，它关系到一个学生的最基本的素质培养和能力锻炼。通识教育课程必须具有应用广泛性和可持续发展性。高校除了开设目前已有的通识教育课程之外，笔者建议再开设一些如医学伦理学、演讲与口才、营销学、社会调查与统计方法、科研设计与论文写作等方面的课程，增强学生的基本素质和能力。为了不增加学生的学习负担，可适当压缩通识教育类课程的学习时间。
2．2合理配置学科基础课程，提高医学课程比例
医疗保险是医学、管理学、经济学、法学等众多学科融合在一起的一门学科，在学科基础课程的设计上，要重点突出、主次分明。考虑到医学知识在工作中的重要性和自学的高难度性，应加强医学课程教育，提高医学课程比例，适当精简其他课程。在医学基础课程上，建议开设基础医学(生理、生化、病理、药理、诊断学等)、临床医学(内、外、妇、儿科)等课程，同时增加药学概论、预防医学概论、流行病学、社会医学等课程。经济学(金融保险)和管理学基础课程可以开设管理学基础、西方经济学、风险管理学、保险学原理、会计学基础、卫生经济学、市场营销学等课程，另外，再适当补充概率论与数理统计、组织行为学及民法学等课程。
2．3围绕专业或专业方向设置专业课程
在专业课程设置上，一定要紧紧围绕医疗保险这个专业方向，突出医疗保险的医学背景和医学特色，要有别于其他专业方向的课程设置。在此，笔者建议开设人身保险(人寿与健康保险)、保险精算学、保险经营管理学、保险营销与实务、保险核保理赔医学、疾病分类学、病案学、社会保障概论、社会医疗保险学、社会保障基金管理等课程。除了这些必修课程外，还可以开设一些专业方向性的选修课程，将那些能在专业上继续加深的课程或前沿课程纳入，让学生拓宽知识面、及时了解学科发展动向。例如可以开设金融理论与实务、保险会计学、保险统计学、保险公司财务管理、保险核保与理赔、劳动经济学、医院管理学、公共关系学等课程。考虑到医疗保险专业一般是在医学院校开设，这些院校金融保险类师资力量较为薄弱，能够提供的专业选修课程有限，针对这种情况，与财经院校相邻较近的医学院校可以采取“校校合作”的方式，大胆尝试跨校选修【5】，使得不同学校之间的教学资源能够互补、共享。
2．4调整理论和实践课程的比例，加强实践和实习环节
医疗保险专业是一门应用性非常强的学科，用人单位对学生的实践操作能力要求高，学校必须加强学生实践能力的锻炼，具体可从以下两个方面入手。
2．4．1加大实践课程和见习课程的比重
首先，在医学和临床课程设置上，要加大实验课和临床见习课的比重，在这一点上，医学院校具有别的学校无法比拟的优势，实验室条件成熟，并且有长期合作的临床见习单位。其次，在保险学、人身保险、法学等理论课上，要增加案例分析课，让学生参与讨论，加深对基本原理的理解，锻炼学生运用所学知识处理实际问题的能力。再次，高校要加强和保险公司的合作，定期请保险公司专家到学校来举办讲座，给学生讲解保险领域的前沿知识，还可以建立一批实习和见习基地，供学生实践锻炼所用。
摘要本文利用江苏省昆山市2005―2007年的医保数据，对城镇职工基本医疗保险下，居民终生医疗支出特征进行了研究。其中，文章采用四部分模型以及非参数估计方法预测居民终生医疗支出。研究发现：在居民一生的医疗支出中，个人账户主要发挥了“医疗账户”的作用；居民的终生医疗支出具有显著的纵向集中性特征，绝大多数医疗支出发生在60岁之后的老年阶段；医疗保险通过社会统筹基金和大病基金发挥了互助共济的功能，平均来看，社会统筹支付分担了接近一半的居民终生医疗费用，此外，社会统筹部分具有较大的再分配作用；但在个人自负部分，个人账户并不能满足居民的小病费用需求，现金支付所占比重仍较大。
关键词城镇职工基本医疗保险社会统筹个人账户
一、引言
中国居民看病难、看病贵历来受人关注，为了解决这一国计民生的重大问题，一方面，国家将逐步实施医疗卫生体制改革，从控制医疗价格入手。2009年3月，国务院正式出台《关于深化医药卫生体制改革的意见》，新一轮的医疗卫生体制改革正在全国各地逐步展开。另一方面，进一步完善社会医疗保险体系，为发生大病支出的居民分担医疗支出风险。两项政策双管齐下，才能从根本上改变看病难、看病贵的现状。目前，城镇职工基本医疗保险的覆盖范围日趋扩大，已经在城镇居民中得到较大程度普及。它是我国社会医疗保险体系中非常重要的一种保险形式，也是继公费医疗之后，对医疗保险制度改革的最初尝试。现在，我国的医疗保险体系日趋健全，在城镇职工基本医疗保险之后，针对农村居民的新型农村合作医疗保险，以及针对城镇非就业居民的城镇居民医疗保险相继得到推广实施。本文将利用江苏省昆山市2005―2007年的医保数据，从实证的角度研究城镇职工基本医疗保险下的居民医疗支出特征，重点分析医疗保险下的居民终生医疗支出特征，以及社会保险对居民终生医疗支出的分担作用。
1994年我国决定采用个人账户和社会统筹为基础的社会医疗保险制度，以解决旧的医疗保障制度的缺陷和弊端原有的公费医疗和劳保医疗制度主要存在“多”，“快”，“低”，“窄”四大缺点，具体来讲即国家和单位对职工医疗费用包揽过多；医疗费用增长过快；医疗制度管理和服务的社会化程度低；医疗保障的覆盖面窄。而城镇职工基本医疗保险能够在一定程度上缓解上述四个问题。，建立适应社会主义市场经济的城镇职工基本医疗保险制度。截至2009年底，全国已有约2.2亿人参加城镇职工基本医疗保险，从2004年起，覆盖人群年均递增12%左右数据来源于《2007年度劳动与社会保障事业发展公报》。。个人账户和社会统筹相结合的保险模式具有很多的优点，主要表现为控制医疗费用快速增长以及对大病支出的互助共济作用。本质上，个人账户是一种自我保险的形式，单位和职工按照工资一定的比例定期存入资金，记入个人名下，专款专用，限于医疗支出，且主要用于小额医疗费用支出。与个人账户自我保险形式不同，社会统筹是通过社会互助共济的方式，分担个人发生高额医疗费用的风险。在这个意义上，城镇职工基本医疗保险也可称为小病自我保险和大病统筹相结合的二元模式。
在理论上具有突出优点的城镇职工基本医疗保险，其实践作用是否也与我们的预期一致呢？城镇职工基本医疗保险下，居民医疗支出呈现什么特征？尤其是对高额医疗费用的互助共济作用是否已经发挥？对政策运用的相关实证检验有利于我们进一步地完善医疗保险政策，保障民生。但是在国内相关研究中，鲜有研究对社会医疗保险下的居民医疗支出新趋势进行实证研究，评价医疗保险对家庭疾病支出费用分担的研究也多为定性研究（彭援军等，1999；林毓铭，1998；赵文龙等，2005；彭宅文，2008；王琬，2010），并且大多集中在新农合领域。
宏观数据显示，自社会医疗保险改革以来，卫生费用支出中由个人承担的绝对数和相对数都在不断上升，直到2002年，个人承担的卫生费用比重开始呈现下降趋势，而由政府和社会承担的部分则相应上升，如图1所示。2006年，政府与社会承担了卫生费用支出的51%，个人自负部分则是49%（Dong，2009）。这从宏观角度说明由于社会医疗保险地逐渐普及以及待遇地提升，社会统筹基金的互助共济效应逐渐显现。
陈瑶等（2009a，2009b）利用2005年城镇居民入户调查数据，发现参加城镇职工基本医疗保险的人群医疗支出占收入的比重下降了5%或4%，此外，他们采用OLS分析方法，发现参加城镇职工基本医疗保险的人群的次均门诊药品自负比例下降约47%，次均住院药品自负比例下降约52%。姚仲玲等（1996）利用1995年北京西城区县的相关数据，通过描述性统计分析发现在发生大病支出的人群中，社会统筹支付额占总费用的62.37%，剩余的31.42%为企业和个人共同负担。Yi等人(2005)利用镇江的数据计算了1995―1999年医疗支出中个人账户支付、个人现金支付以及社会统筹支付的比例，以1999年为例，他们计算得到在医疗支出中，个人账户支付占58%，个人现金支付占14%，社会统筹支付占27％。并且，与宏观数据得到的支付比重变化趋势一致，1995年到1999年，他们的研究中由个人承担的医疗支出比重越来越大。
由于数据局限，鲜有研究能对城镇职工基本医疗保险下，居民终生医疗支出特征进行实证研究，也很少有研究能计算得到医疗保险对居民一生医疗支出的费用分担作用。社会医疗保险是关系到每个居民及其家庭生活福利的重要政策，每个人从出生到死亡都将受到该政策的影响，因此，对医疗保险的政策评价不应该局限于某一年或者某一阶段，更为准确的应该是对其在参保人整个生命阶段中发挥的作用进行评价，而这正是本文的目的所在。
本文其他部分的内容安排如下：第二部分，数据介绍并分析医疗费用的主要特征；第三部分，介绍具体的研究方法；第四部分，模型估计与拟合；第五部分，终生医疗支出特征分析；第六部分，本文的结论。
图1卫生费用历年分布
数据来源：《2008中国卫生统计年鉴》
二、数据介绍及医疗支出特征分析
（一）数据介绍
我们的数据来源于江苏省昆山市人力资源和社会保障局。昆山市从2000年到2010年均列全国百强市（县）前五，其中有数年名列榜首。作为一个医改示范城市，昆山市从1997年开始实行城镇职工基本医疗保险，2000年推广到全市范围，目前医疗保险（包括职工医疗保险，居民医疗保险以及农村合作医疗保险）已覆盖到全体居民，成为全国首个居民100%参加医保的县级城市。昆山市的职工基本医疗保险采用的是“通道式”的改良模式――“分道式”，即参保人的医疗费用先由个人账户支付；个人账户用完之后，自付起付标准内的费用；超过起付标准之后，按“分段累进制”报销，累计费用越多，社会统筹基金支付比例越大；统筹基金对医疗费用按照门诊和住院实行不同比例的报销，其中门诊费用自付比例高于住院费用。
我们从医保系统中，根据社会医保号，随机抽取了7000个人，剔除掉在2005―2007年三年间死亡，迁移走和信息不全的645个人，剩下6355个人，得到了他（她）们2005年到2007年连续三年的医疗费用发生情况，每年由医保机构记入个人账户的资金情况以及其他一些相关信息。由于城镇职工基本医疗保险的覆盖人群都是已经参加工作的个人，因此，我们的样本中没有包括未成年人。表1是数据中主要变量的统计特征。从表中我们看到样本中年龄最小的为18岁，最大的为82岁；每年医疗支出均值为1578元左右，门诊支出均值约为641元，住院支出均值约为937元；记入个人账户资金呈逐年递增的趋势，年均增长率约为1%由于篇幅限制，我们在表中只给出了3年均值。由实际数据可知，2005、2006、2007年计入个人账户资金均值分别约为497、503、512元。另外，关于昆山市城镇职工基本医疗保险政策的相关介绍可以参照《昆山市城镇职工基本医疗保险管理办法（2005.1.1起调整）》。。
（二）医疗费用特征
1.医疗支出集中性
从图2中我们能够清楚地看到医疗支出的横向集中性特征。以2005年为例，医疗支出最多的20%的人发生的费用占所有费用的90％，换句话说，80％的人发生的医疗费用仅占所有费用的10％。另外，这80％的人中，约40％的人没有发生医疗支出。2006和2007年的医疗费用集中性特征与2005年特别接近。从图2中的三年加权平均来看，我们仍旧能够看到明显的集中性特征，65％的医疗支出由10％的人发生的。这一集中性特征与现有的文献结果非常接近（如BerkandMonheit，1992；FeldsteinandGruber，1994；McClellanandWise，1995；Eichneretal.，1998；AlemayehuandWarner，2004；Baickeretal.，2007）。
注：表中医疗支出和个人账户资金都是以2005年为基准，去除通货膨胀的值;表中的年均即2005―2007年3年平均。
图22005―2007年医疗支出集中性
2．医疗支出持续性
图2同时也表明了医疗支出的持续性：当前发生高额医疗费用的人在以后几年中都很有可能发生高的医疗费用。如果不存在持续性的话，三年的医疗支出的平均不可能如图所示，与单一年份一样主要集中在少数人身上。我们可以通过考察医疗支出跨期的转移率，来更严格地说明医疗支出的持续性。表2给出了3组年龄段中，医疗支出从2005到2006年两年的转移率和2005到2007年三年的转移率（括号中数值为三年的转移率），其中医疗支出按照升序划分为5个区间：0，0―300元，300―1000元，1000―4000元，4000元以上受篇幅限制，我们将样本年龄段分为5组，报告其中3组的持续性特情况。。
表2中我们看到医疗支出的持续性特征：1）2005年没有发生医疗支出的人，到2006年（2007年）仍有较大比例没有发生任何医疗支出。2005年发生医疗支出的人，到2006年（2007年）仅有较少比例的人没有发生任何医疗支出；2）无论是看两年还是三年的转移率，医疗费用一般集中在同样的区间中；3）相隔一年的医疗支出持续性较连续一年的持续性有所下降。这些持续性特征与McClellanandWise(1995)以及Eichneretal.(1998)的结果是一致的。
参加城镇职工基本医疗保险的居民其医疗费用的支付方式有四种：个人账户支付，个人现金支付，社会统筹基金支付，大病补充医疗保险基金支付。从支付主体来看，前两种支付之和即为个人自负，后两种支付之和即为社会统筹支付。由于2005年到2007年各部分医疗支出比例变化不大，在这里我们只报告三年均值。表3中我们可以看出医疗支出四个支付部分的相对重要性。总体来看，个人自负占所有支出的51％，其中个人账户支付占45％（23.2/51.13），即55％的支出将由现金支付。在49％的社会统筹支付中，以统筹基金支付为主。从不同年龄段看，随着年龄的增加，个人自负部分有递减的趋势，而个人账户支付在个人自负部分所占的比重维持在48％左右Yi等人(2005)利用镇江的数据得到1995―1999年个人自负均值约为60％。我们的数据与他们的差异一方面是年代导致的差异，另一方面是医保待遇导致的差异。。
三、研究方法介绍
（一）医疗支出四部分模型
与大部分经验研究相同，我们的数据主要有两个特点：相当比例的人医疗支出为零；非零医疗支出特别是住院支出，并不完全服从对数正态分布及其他分布。因此，基于正态分布假设的传统的Tobit模型和Heckman样本选择模型在此并不适用。本文我们的模型参考了Manning等人(1987)和Duan等人(1983，1984)提出的四部分模型，并对此模型进行了一定的修改。四部分模型如下:
2为解释变量向量；γ1,γ2,γ3,γ4为待估参数；Φ表示标准正态分布函数；ν,ω为误差项，我们对于ν和ω的具体分布不做假设，只假设它们是均值都为0，方差分别为σ2ν和σ2ω的连续分布。
方程（1）是用来判断是否发生医疗支出的Probit模型,Φ(x1iγ1)即为个人i医疗费用大于零的概率；方程（2）刻画当个人医疗支出大于零时，发生住院支出概率的Probit模型；方程（3）描述当医疗费用大于零时，个人门诊支出的方程；方程（4）描述住院支出大于零时，住院支出的方程。值得注意的是，由于发生医疗费用的人，必定发生门诊费用，方程（3）的门诊支出实际包括了所有医疗支出大于零的人。我们用OLS估计方程（3）和（4）。
变量x1,x2的选取主要分为两类，一类是影响医疗支出的个人特征变量，包括年龄，性别，医保个人账户资金等变量；另一类变量为医疗费用的滞后项，用来考察医疗支出的持续性特征。
(二)医疗费用预测方法
由四部分模型，特征为xi的人其期望门诊和住院支出分别为：
E(OUTPi|x1i)=Pr(MEDi>0)×E(OUTPi|MEDi>0)
=Φ(x1i1)×λ1×exp(x1i3),(5)
E(INPi|x1i,x2i)=Pr(MEDi>0)×Pr(INPi>0|MEDi>0)×E(INPi|INPi>0)
=Φ(x1i1)×Φ(x2i2)×λ2×exp(x2i4)(6)
其中1，2，3，4为四部分模型的参数估计值，λ1，λ2为再转换因子（RetransformationFactor）：
λ1E,
λ2E,
由于方程（3）和（4）中的医疗支出都是对数形式，因此在（5）和（6）中引入再转换因子是必要的（Duan，1983；Duanetal.，1983）。我们采用Duan(1983)提出的Smearing估计得到再转换因子的参数估计值。
得到模型的参数估计值后，便可以对未来的医疗支出进行预测。预测的关键是解决随机项的分布问题。参照Eichneretal.(1998)，我们采用非参数方法对医疗支出进行预测。其中个人特征变量根据2005年实际数据生成，医疗支出历史则根据表2中2005年和2006年之间的持续性关系生成。利用生成的相关信息并按照下面的四步法，我们可以对2007年医疗支出进行预测：第一步，估计发生医疗费用的概率p1i=Φ(x1i1)。如果p1i≥0.5,就认为个人i发生了医疗费用，反之，则认为个人i没有发生医疗费用。第二步，对于发生医疗费用的样本，基于其个人统计特征和医疗支出滞后项，从方程（3）中随机选择一个残差值，然后基于个人统计特征、医疗支出滞后项和选择的残差值，估计门诊支出。第三步，对于医疗费用大于0的样本，估计发生住院支出的概率为p2i=Φ(x2i2)。如果p2i≥0.5,则认为个人i发生了住院支出，否则住院支出为零。第四步，对于住院费用大于零的样本，基于其个人统计特征和医疗支出滞后项，从方程（4）中随机选择一个残差值，然后基于个人统计特征、医疗支出滞后项和选择的残差值，估计住院支出。门诊支出与住院支出之和即为总的医疗支出。
因此，知道前两期的医疗支出以及个人的一些特征变量，便能通过上述四步预测法预测当期的医疗支出。同样，利用当期和前一期的医疗支出我们能够预测下一期的医疗支出，不断重复四步预测法的话，我们将得到个人终生的医疗支出。
四、模型参数估计与拟合
（一）四部分模型参数估计
表4是对四部分模型的参数估计结果，除变量外，前两列是对方程（1）的Probit估计，三、四列则是对方程（2）的Probit估计，第五列是对方程（3）门诊支出的OLS估计，最后一列是对方程（4）住院支出的OLS估计。Probit估计中，第一列为估计系数（标准误差），第二列为发生医疗支出概率对变量求导的结果，即表示每个变量变动对事件发生概率的影响。
对（1）的Probit估计中，我们看到：1）对于男性来讲，在各个年龄段生病的概率都小于女性。其中，男性和女性生病的概率在60岁以上相差最大，女性生病的概率比男性显著高出13％；两者生病概率相差最小的年龄是在30―40岁，女性生病的概率仅比男性显著高出2％；2）随着年龄的增长，无论男性还是女性，生病的概率逐渐增加。以女性为例，30岁以下比60岁以上生病的概率小26％，而50―60岁的女性比60岁以上的女性生病的概率小8％；3）前两期发生医疗支出的话，当期发生医疗支出的概率会增加。如Probit（1）第二列所示，当前两期都有医疗支出的情况下，当期发生医疗支出的概率比起前两期都没有支出的情况下至少多出12％；4）记入个人账户资金与是否生病成负相关，但是影响不大。因为个人账户资金是按照个人收入的一定比例记入的，因此，记入个人账户资金可以看作收入的替代变量，这说明收入与是否生病成反比；5）医疗支出显著的持续性特征：比较t-1期发生医疗支出与t-1期没有发生医疗支出对t期生病概率的影响，前者使t期发生医疗支出的概率比后者至少多出28%；比较t-2期发生医疗支出与t-2期没有发生医疗支出对t期生病概率的影响，前者使t期发生医疗支出的概率比后者至少多出24%。
对方程（3）的OLS估计中，可以看到：1）男性的门诊支出始终小于女性，两者相差最大的是在30―40岁，男性对数门诊支出比女性显著少0.47，两者相差最小的是在40―50岁，仅相差0.074；2）平均来看，随着年龄的增加，门诊支出有逐渐增加的趋势；3）t-1期的医疗支出增加1％，能使t期的门诊支出显著增加至少0.22％，此结果与Rettenmaieretal.(2006)较为接近：他们发现t-1期支出额外增加1元，能使t期总支出增加0.19元；4）t-2期的医疗支出增加1％，能使t期的门诊支出显著增加至少0.05％；5）个人收入与门诊支出正相关。可以看到，门诊支出是缺乏收入弹性的，仅为0.192。
对方程（2）和方程（4）的估计中，我们发现住院的概率和住院支出并没有呈现出明显的年龄或者性别差异。这并不奇怪，一般而言，发生大病才需住院，而一般的大病，例如一些癌症疾病的发生，或由意外导致的疾病，似乎跟年龄以及性别没有太大的相关性。另外我们发现，与前两期没有发生任何医疗支出相比，前两期都发生医疗支出使得当期住院的概率以及住院支出减少，这似乎说明前两期的医疗支出与住院支出具有替代性。而当期的门诊支出，平均来看，与住院支出是互补的，但是一旦门诊支出多到一定程度，例如大于1500元，那么此时的门诊支出与住院支出就表现出一定的替代性，门诊支出继续增加使得住院支出减少。最后，我们看到住院支出同样是缺乏收入弹性的。
注：***，**和*分别表示在1％，5％，10％的显著性水平下显著；医疗支出以元为单位。
（二）模型拟合与预测
1．2007年医疗支出预测值与真实值拟合比较
为了验证模型设定以及估计和预测方法的优劣，我们首先利用已有的数据以及估计得到的系数，根据前面介绍的四步预测方法算出2007年医疗支出的估计值，把得到的估计值与2007年真实值进行比较。
我们采用Chi2（χ2）统计量对模型的拟合优度进行了检验。根据χ2=∑n(O-E)2E.
其中，n表示把样本分成的组数；O表示每组中模型预测值的个数；E表示每组中期望值的个数，在本文中，即表示样本中每组的实际值个数。该统计量的自由度为n-1，在一定的显著性水平下，如果Chi2统计不显著，则表示模型拟合的很好，反之，模型拟合较差。通过这个公式我们得到表5。表5中我们计算了总体以及不同年龄段的Chi2。表中第一列我们把样本分成三组，即n＝3。第一组表示医疗支出为0的组；第二组是医疗支出大于0但住院支出为0的组；第三组是医疗支出大于0且住院支出也大于0的组。表中O和E就表示落在不同组中的预测样本数和实际样本数。在5%的显著性水平下，Chi2值都是统计不显著的，因此可以进一步认为我们的模型设定以及预测方法能够较好的拟合实际数据。
2．终生医疗支出预测
为了对个人账户公平性进行分析，我们必须得到个人一生（参加工作以后）的医疗支出情况，因此，我们将根据已有的数据，运用对四部分模型估计得到的系数以及上面提到的四步预测方法，预测个人终生医疗支出。
介绍一下预测样本的生成。根据2005年数据中16岁到29岁个人的相关分布特征，随机生成10000个人的相关统计特征，这些个人统计特征包括性别、年龄以及个人账户资金等。然后按照实际数据中29岁以下个体2005年的医疗支出分布以及2005―2006年医疗支出的持续性特征，生成这10000个人2005―2006年的医疗支出。接下来，连续运用前面提到的四步预测法，预测他（她）们从初始年龄直到80岁的医疗支出，80岁是本文假设的个人死亡年龄。预测中按照国家规定，男性60岁退休，女性50岁退休。预测所需的解释变量，有一些是不随年龄增长而发生变化的，例如性别，而一些则是随着年龄增长而不断发生变化的，例如前两期的医疗支出，个人账户资金。实际数据显示记入个人账户资金年均实际递增1%，因此，在模拟个人终生医疗支出时，我们把记入个人账户资金每年递增1％作为基础设定。当个人到达退休年龄时，根据昆山市退休职工医疗保险个人账户计算方法退休职工个人医疗账户资金按照本人上年度养老金总额6.5%记入。我们把个人退休当年的养老金总额的6.5％作为退休当年个人医疗保险个人账户资金。养老金的计算具体可参见《江苏省企业职工基本养老保险规定》（江苏省人民政府令第36号）和《关于印发，〈江苏省企业职工基本养老保险规定实施意见〉》的通知》（苏劳社保（2007）24号）。养老金主要由两部分组成：基础养老金＋个人账户养老金。其中基础养老金＝退休上一年省、市职工年度平均工资×n％（n表示缴费年限，本文中女性n=30男性n=40）；个人账户养老金＝个人账户累计存储额/M，其中M是预期发放年数，本文我们令女性M=31，男性M=21。，我们算出这些人退休当年的记入个人账户资金状况。退休后的记入个人账户资金继续以1％的速度增长，直到个人死亡时为止。为了更广泛地检验我们结果的显著性，我们还将假设个记入人账户资金不变和每年递增3％两种不同情况，看看这一基础假设条件变化对我们结果的影响。要说明的是，实际上本文中我们所称的终生医疗支出并未包括个人工作之前的医疗支出，但是这并不妨碍我们的研究，因为职工基本医疗保险的参保对象是已经工作或退休的人群。
五、居民终生医疗支出特征分析
根据预测得到的个人医疗费用支出情况，我们可以对终生医疗费用特征进行分析。其中，我们主要关注医疗支出的三个特征：1）个人账户余额分布；2）终生医疗支出的集中性特征；3）医疗保险的互助共济特征。
（一）个人账户余额分布
图35分别是记入个人账户资金年均递增1％，0，以及递增3％情况下的个人账户余额分布情况。我们分别从个人账户余额以及余额占比（个人账户余额/记入个人账户的资金总额）两个角度来看个人账户余额分布。每个图中我们都选择了三个不同的年龄来看个人账户余额分布，分别是40岁，60岁和80岁（死亡）。图3中第一张图横坐标是个人账户余额对数，第二张图横坐标是个人账户余额占比。图4和图5中坐标的定义与图3相同。从图3中我们看到40岁时，约41％的人个人账户余额为0，60岁时约52％的人个人账户余额为0，死亡时，约58％的人个人账户余额为0。图4中，当计入个人账户资金不变时，个人死亡时约有63％的个人账户余额为0；图5中，当计入个人账户资金年增长3%时，个人死亡时约有51％的个人账户余额为0。无论是在个人账户年均递增1%的基础设定下，还是在个人账户不变和年均递增3%的情况下，到死亡时，个人账户余额大于0的人数比例均小于50％。其中，余额大于0的比例最大的为49%（“3%”情况下），最小的为37%（“0”情况下）；从个人账户余额占比来看，至少77%的人个人账户余额占比小于10%；从个人账户余额金额来看，在“1%”的情况下，约78％的人个人账户余额小于1000元，而在“0”情况下和“3%”情况下这个数值分别为82%和56%。由此可见，“1%”的情况下得到的结果比较稳健。个人账户余额为0或有较少余额，说明这部分人身体较差，发生较多医疗支出；个人账户尚有较多余额，则说明这部分人相对健康。因此，从个人账户余额分布来看，可以认为对于大多数人来说，个人账户资金都已全部用于医疗支出，说明个人账户主要发挥了“医疗账户”的作用。
图3记入个人账户资金年均递增1％的余额分布情况
图4记入个人账户资金为常数的余额分布情况
图5记入个人账户资金年均递增3％的余额分布情况
（二）集中性特征
图2我们是从横向的角度来看集中性，图6我们则从纵向的角度看医疗支出集中性，图中横坐标代表年龄，纵坐标则表示对应于每个年龄之前的累计医疗支出占终生医疗支出的比重。可以看到，个人在30岁之前，发生的医疗费用只占终生医疗费用的10％；50岁之前发生的所有医疗费用也只占终生医疗支出的30％；约50％的医疗支出会在60岁之后发生。因此，个人终生医疗支出主要集中在60岁之后的老年阶段。
图6终生医疗支出分布特征
另外，我们还分别考察了个人账户余额为0（GⅠ）和个人账户余额大于0（GⅡ）的群体的医疗支出集中性特征，如图7和图8所示。我们发现这两组人群30岁前后发生医疗支出的比例没有明显差异，30岁之前发生的医疗支出都只占终生支出的10%左右，两者的主要差距表现在老年阶段。例如对于GⅠ，72%的医疗支出将在50岁之后发生，52%的医疗支出将在60岁之后发生，60岁后发生的医疗支出是之前的1.1倍；对于GⅡ,66%的医疗支出将在50岁之后发生，44%的医疗支出将在60岁之后发生，60岁后发生的医疗支出是之前的0.79。相对于GⅡ，GⅠ中的个体在60岁之后有更多的医疗费用产生。但两组的医疗支出都表现出明显的集中性特征，主要集中的老年阶段。
图7GⅠ终生医疗支出分布特征
图8GⅡ终生医疗支出分布特征
（三）医疗保险的互助共济特征
这一部分，我们将看终生医疗支出中个人自负以及社会统筹支付分担的比例特征。表6给出了人的一生中截至不同年龄累计医疗支出各部分承担比例。可以看到，随着年龄的增加，累计医疗支出中个人账户支付所占的比重逐渐下降，到80岁，即个人死亡时，终生医疗支出中个人账户支付占21%；现金支付的变动没有个人账户支付变动那么大，从30岁的39%下降到80岁的30%；统筹基金和大病基金支付比例则随着年龄的增加而递增：截至30岁时，社会统筹基金支付比例为22%，到个人死亡时，终生医疗支出中统筹基金支付比例增加到39%；而大病基金支付也从无到有，在终生医疗支出中所占比例为9%。综合来看，随着年龄的增加，医疗支出中个人自负部分所占比例逐渐减少，反之，社会统筹在医疗支出中所占的比例逐渐增加。个人终生医疗支出中，个人自负占52%，社会统筹支付占48%，其中现金支付占个人自负部分的59%，社会统筹支付中以统筹基金支付为主。可见，个人一生的医疗支出风险大部分（52％）仍由个人承担，虽然具有国家强制性医疗储蓄性质的个人账户能够支付其中的一部分，但个人承担部分仍有大部分（59％）需要个人通过其他途径支付（主要是现金）。
我们同样分别考察了个人账户余额为0（GⅠ）和个人账户余额大于0（GⅡ）的群体的不同特征，如表7和表8所示。截至45岁，GⅠ和GⅡ群体的各部分支付比例非常接近，根据医保相关政策，说明这两个群体的累计支出十分接近；截至55岁和65岁，这两个群体的个人自负比例仅相差约1%，说明截至这两个年龄时，GⅠ和GⅡ群体的医疗支出仍旧比较接近；GⅠ群体的终生医疗支出中，个人支付占总体支付的49.96%，社会统筹支付占总体支付的50.04%；GⅡ群体中，个人支付占总体支付的56.31%，社会统筹支付占总体支付的43.69%，小于总支出的一半。由此可见，GⅠ和GⅡ群体的医疗支出差距主要发生在65岁以后。根据昆山市医疗保险相关规定，可以判断，65岁之后，GⅠ群体较GⅡ群体发生较多支出，GⅠ群体动用了更多的统筹基金，尤其是大病统筹基金。由于社会统筹支付只与医疗支出有关，因此，医疗保险作为社会保险项目之一，发挥了收入再分配作用，从收入较高的群体再分配给收入较低的群体，从身体较好的群体再分配给身体较差的群体，从年轻的个体再分配给年老的个体。
六、结论
城镇职工基本医疗保险从其试行之初，一直到今天已经走过了大约十六年，在不断地摸索与探索中，在国家地统一指导下，各地都形成了一些特有的经验，对职工基本医疗保险政策都在不断地加以完善。但一直以来，对医保政策实践、评价、完善的“三步曲”一直都没有停止过，一方面是由于经济社会状况地不断变化，另一方面，也是更为主要的方面，因为在很多情况下，我们都难以全面地对政策作出准确地评价。以往有较多研究通过对城镇职工基本医疗保险在某一年或者某一阶段地运行情况，对其作出相应的政策评价，但是我们认为社会医疗保险是关系到每个居民及其家庭生活福利的重要政策，每个人从出生到死亡都将受到该政策的影响，因此，对医疗保险的政策评价不应该局限于某一年或者某一阶段，而应该对其在参保人整个生命阶段中发挥的作用进行评价。
通过利用江苏省昆山市2005―2007年的医保数据，我们对城镇职工基本医疗保险下，居民终生医疗支出特征进行了研究。文章主要关注了医疗支出的三个特征：个人账户余额分布；终生医疗支出的集中性特征；医疗保险的互助共济特征。研究发现，个人账户主要发挥了“医疗账户”的作用；居民的终生医疗支出具有显著的纵向集中性特征，绝大多数医疗支出发生在老年阶段。通过研究，我们发现具有个人账户和社会统筹二元特征的城镇职工基本医疗保险，在发挥医疗保险的互助共济作用方面发挥了较好的作用，为居民承担了接近一半的医疗费用，这种情况下，社会统筹基金和大病基金的做实做大就显得尤为重要，特别是在老龄化速度比较快的城市和地区；此外，虽然个人账户能够支付一部分小额医疗费用，但个人自负部分仍有大部分需要个人通过现金支付，从这个方面看，目前的个人账户资金计入比例并不能满足居民的小病费用需求。医疗保险中社会统筹部分的再分配作用，能够保障大部分居民的大病支出，这是医疗保险政策公平性的重要体现。但如何保障相对弱势群体的小病支出而又不损失效率呢，我们认为一方面可以提高个人账户资金计入比例，另一方面可以实行医疗保险家庭共享计划（家庭一卡通），在家庭内部各成员间实现收入再分配保障小病支出由于每个家庭通常都是由身体较好收入较高的年轻人和身体较差收入较低的老年人（或没有收入的孩子）组成，因此满足收入再分配的基础条件。，后者既有利于保证效率，又能在一定范围内实现互助共济。
尽管本文得到城镇职工基本医疗保险下终生医疗支出的一些主要特征，但仍存在一定的局限性：由于老年人的发病率和疾病种类与工作人口有很大区别，而在难以对这种差别进行控制的情况下，采用本文的方法推算老年时期的支出会存在一些误差；我们的研究结果可能只适用于评价部分与昆山市经济社会特征近似的城市或地区。因此，下一步，我们将展开更大范围的社会调研，得到全国性的相关数据进行此类研究。只要这样，我们才能更为准确地对城镇职工基本医疗保险政策进行政策评价。
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相关热搜：行政法行政法学
随着社会法领域越来越多的法律法规颁布，社会行政法作为部门行政法的分支开始受到关注。文章对社会行政法的概念进行概要辨析，讨论了社会行政法的范围并指出相关领域存在的问题。
一、社会行政法概念辨析
我国行政法及政治法学届对“社会行政法”这一概念早有论述，由于研究角度不同加之学科间个别领域界限的模糊，“社会行政法”在不同语境下也各有所指。现就当下几种主要观点加以梳理并确定本文所要探讨的社会行政法的概念内涵。
(一)市场经济条件下的社会行政法
经济基础决定上层建筑，行政法是适应经济发展而发展起来的，要从行政法历史发展的顺序着眼于政府职能变迁来定义其内涵和使命。持这种观点的如清华大学公共管理学院的于安教授，市场经济条件下，行政法经历了自由行政法、社会行政法、经济全球化行政法三个历史类型。在市场的自由竞争阶段，不提倡政府对个人竞争的干预，政府的作用限于对合法财产、人身自由、契约关系的消极保护，“秩序政府”就是对这种政府的描述。
19世纪后期，自由行政法向社会行政法转型。一些学者认为，社会行政法是为克服市场缺陷，维护社会公平正义的行政法。社会行政法意义上的政府职能是积极职能和消极职能的统一，又是以维护社会公平正义为首要和本质特征的。①这一意义的社会行政法中公民权利也分为自由权和公法受益权。社会行政法的适用范围极大突破了传统行政法的范围甚至模糊了公法与私法的界限，“无论全国性的还是地方性的公共服务组织及其运作有关的活动都构成行政活动，故根据其性质，都属于行政法院的管辖范围”。②
(二)社会治理新模式与社会行政法
这种论述基于政府外部环境及自身理念、结构、功能的变化将行政法在中国的发展概括为三种形态：以“国家行政权——公民自由权”为主轴;以“国家行政权——自由权和社会权”为主轴;以“公共行政权——自由权和社会权”为主轴。划分依据是行政权力主体结构的交替延展。具有代表性的学者有中南大学江必新、邵长茂。他们从国家任务、行政主体、行政行为方式的社会化等方面阐述了社会行政法产生的缘由和路径。
(三)部门行政法意义上的社会行政法
部门行政法是规范调整一定行政部门或领域内发生的国家行政关系及监督行政关系的法律规范总称。部门行政法也称行政法分论，包括政治秩序维持、生活条件改善、经济政策实施三类。这一概念下，社会行政法是就“生活条件改善”这一领域出现的问题进行分析，通过行政任务的细化、规范化为行政法学界和实务部门进行理论研究、解决问题提供素材。具有代表性的有华东师范大学张淑芳，她认为，社会行政法是调整有关特定社会关系并解决特定社会问题以实现社会过程的行政法，包括社会福利、社会救助、社会安全和社会权益等问题。③
本文所要探讨的社会行政法就是部门行政法分类下的一个子系统。
二、社会行政法的界定
服务行政与“福利国家”理念的兴起使行政法的格局发生了深刻变化，与这种社会国家的理念相适应，行政运行模式及行政法也发生了变化。1938年，德国学者厄斯特福斯多夫提出了“生存照顾”的概念，他认为现代人口生存模式下，个人无法仅依靠自身所拥有的生活资本生存下去，必须依赖公共服务的提供，国家因此负有广泛照料人民“生存照顾”的义务，但他没有明确指明生存照顾的范围。
今日，当民众及学术界无不认为国家应是服务全民的“服务国家”……由狭义的治安行政到有对价性质的公用事业服务，到完全由国家单方面提供之救济服务……都可以包括在现代“服务国家”的服务范围之内。④依笔者看来，社会行政法体系应包括以下几方面：
(一)有关社会福利的社会行政法
社会福利制度和政策是社会文明的重要标志，社会福利水平，是衡量一国国民生活的重要标尺，政府在完善社会福利行政方面责无旁贷。
建国以后的很长一段时间，中国都没有形成系统的社会福利行政体系，1998年中央政府机构改革和社会保障制度改革，逐步确立了民政部作为中央社会福利行政中枢的地位，地方民政体系逐渐确立起来。但区以下的福利行政仍是薄弱环节。与欧美国家包罗万象的社会福利制度相比，我国的社会福利给付水平整体过低，还处于补缺型的政策体系阶段。法律、法规过于概念化造成政府在执行福利措施时裁量空间过大或者无法可依。⑤
(二)有关医疗保障服务的社会行政法
1998年12月，国务院《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决议》，标志着我国城乡医疗改革进入全面发展阶段。目前，我国已建立由“城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗以及城乡医疗救助”构成的基本医疗保障体系，大体实现了对城乡居民的制度覆盖。在管理方面，城镇职工医疗保险、城镇居民医疗保险多数由社会保障部管理，新农合由卫生部管理，各有一套完整独立的管理系统。
医疗保险实施四十多年来，在改善居民生活水平的同时，解决了居民患大病时的高额医疗费用问题，充分体现了社会公平原则。但医疗服务改革不能完全适应市场经济的利益机制，因此必须纳入国家社会行政法律体系加以保护。然而它还没有一部统一的“医疗保险法”来规范，尽管国务院颁布了《决定》和《社会保险费用政教暂行条例》，但仍处于较低层次，无法适应社会保险发展过程中的应变性、前瞻性以及统筹性。⑥这些问题的解决亟待国家加快出台相应法律规范政府的医疗改革。
(三)有关劳动就业的社会行政法
社会就业是社会成员从事劳动获取报酬的生存、发展活动，当人类发展到社会化大生产阶段后，社会就业关系到人类生存的基本条件和要求。现代意义的劳动不仅具有经济意义也是劳动者参与经济活动、获得社会的承认和尊重的基本手段。当前激烈的就业竞争和劳动力市场人力资源分配不均匀、就业信息不对称等因素决定了就业不仅是个人问题，也是社会和政府的责任。
因此，将有关劳动就业的法律法规作为社会行政法的范畴是合理的。⑦我国在劳动就业方面的法律法规已形成一个相对完备的系统，2004年4月26日，中国发表《中国的就业状况和政策》白皮书，指出，中国政府实行积极地就业政策，确立了“劳动者自主就业，市场调节就业，政府促进就业”的就业方针。政府在积极采取各种有效措施，千方百计增加就业，扩大就业规模，在完善公共就业服务体系、促进下岗失业人员再就业、建立职业培训体系、维护农民工就业权益等方面做出了巨大的贡献，充分显示了了社会主义中国特色就业模式。
(四)有关社会保险的社会行政法
1986年六届全国人大通过的《国民经济和社会发展第七个五年计划》，第一次明确提出“社会保障”的概念，将社会保险、社会福利、社会救济和社会优抚等制度，统一纳入了社会保障体系。1999年国务院的《社会保险征缴暂行条例》，扩大了覆盖范围，使保险制度从劳动保险发展为社会保险并逐步走向国家主导与社会各方共担责任的阶段。
2001年，劳动和社会保障部颁布行政规章《社会保险行政争议处理办法》。经过多年的发展，我国形成了以行政法规、地方性法规、部门规章等法律文件和相关政策体系。2010年十一届全国人大十七次会议通过《中华人民共和国社会保险法》，进一步强化了政府责任，明确了社会保险行政部门和社会保险经办机构的职责，使社会保险建设全面进入法制化的轨道。
(五)其他社会领域的社会行政法
社会行政法程度上是以社会法为存在基础的，而社会法的定位及范畴在国内甚至国外也是争议颇大的问题。贾有土教授认为，社会法是“为了解决许多社会问题而制定的有关各种社会法规的总称，用以保护某些特别需要扶助人群的经济生活安全，或是用以普遍促进社会大众的福利”。豔也有学者认为“社会法”并非特定化的概念，有关其基本内涵的界定，也是仁者见仁。
豖社会行政法的内涵是以保护公共受益权的法律法规为核心而不断丰富发展的，作为社会保障内容的社会救济、优抚安置也属于社会行政法范畴。此外，笔者认为调整教育、科技、文化、体育、环境领域的法律法规属于社会行政法。科技、教育、体育、文化的进步，环境的保护不仅是政府的责任，也是社会中每个个体权益实现的基础。随着经济社会的发展，政府在这些方面的责任将会越来越大，而相关的社会立法也要与实践跟进，形成相对完善的社会法律体系。