1资料与方法
1.1一般资料。本组48例，男性30例，女性18例；年龄16－65岁。右侧腕部25例，左侧腕部23例。致伤原因：刀砍伤18例，玻璃割伤10例，电锯伤8例，压砸伤3例，车祸伤6例，机器绞伤3例。均为开放性损伤。31例完全断裂，17例部分断裂。37例并发掌长肌腱断裂。术前检查：48例中桡侧3指半感觉丧失42例，感觉减退6例，屈指功能受限或丧失45例，拇指对掌功能丧失44例。
1.2手术方法。均在显微镜下手术行一期修复。臂丛神经阻滞麻醉，上臂气压止血带驱血。彻底清创后，根据情况适当扩大原伤口，合并掌长肌腱断裂者作直接缝合或肌腱转位。先找到神经断端，显微镜下适当游离并修整，根据神经断面神态和表面血管走向准确对合外膜，10－0无损伤线等距离间断外膜外翻缝合。术后石膏托固定患肢于腕屈位3周，张力较大时固定4周。给予神经营养药物，早期行功能康复锻炼和神经肌电刺激。
2结果
本组48例，术后随访3－36个月，平均20个月。根据中华医学会手外科学会上肢周围神经功能评定试用标准评定神经的恢复效果，34例拇指对掌功能已完全恢复正常，未见大鱼际肌萎缩者，感觉功能恢复全部达S3以上，其中优16例，良18例，差14例，优良率70.8％。
3讨论
早期彻底清创一期修复断裂的正中神经是恢复手功能之关键。一期应用显微外科技术修复对手内在肌功能的恢复明显优于二期修复。损伤早期，组织解剖清楚，神经可根据断面神态和表面血管走向使外膜缝合对位准确，提高再通率。二期手术时，原创口内软组织粘连严重，瘢痕形成，虽然借助显微镜，但是在寻找神经的过程中仍会带来严重损伤。由于神经断端回缩，神经瘤的形成，修整后发生神经缺损的一般都需行神经移植，也减少了神经再生通过的机会。此时手内在肌已经萎缩，很难通过功能锻炼再恢复。所以我们认为对没有明显手术禁忌证的患者，均应该一期行显微外科修复。
腕部正中神经损伤后，对于神经缝合的方法有不同的意见。但都严格遵守无张力原则。本组病例全部采取神经外膜间断外翻缝合，缝合时以神经断端神经束的分布形态、神经干的外形及外膜纵行血管的位置为参照，使之对位准确，尽量避免神经束重叠、弯曲。并且外膜缝合操作简单，易于掌握，创伤小，对神经干内环境干扰少。也有一些学者认为神经束膜缝合优于神经外膜缝合，理由是这种缝合方法可使神经束得到更多更好地对合，有利于神经的生长。但是大量的临床实践发现，手术中难以有效地辨认感觉神经束及运动神经束，也难以避免错接感觉神经束与运动神经束，且过多的缝线易引起较重的异物反应及加重神经损伤。无论外膜缝合还是束膜缝合，影响神经修复功能恢复的最终关键是能否正确地进行神经束的对接。
周围神经损伤后的修复和再生一直是困扰周围神经外科的一个难题，改善神经修复的微环境，寻求促进神经再生的有效方法也是这一领域的研究热点。对于断端没有明显神经缺损的外周神经损伤，传统的神经吻合方法（单纯外膜缝合、束膜缝合、外膜束膜缝合）延用了近百年。尹维田等提出传统的神经吻合方法有一定的局限性，神经断裂后，惟一恢复其神经功能方法是恢复神经的解剖连续性，要求相同的神经功能束对接方能恢复其功能。传统的断端紧密缝合很难达到相同的功能束对接，很难避免神经束的错对、神经束的遗漏（断端的逃逸）及吻合口的结缔组织增生。Cajal于1928年首次提出神经再生理论，随后被众多学者所证明。根据外周神经具有很强的再生潜能，在适当的环境下，轴突可出牙伸展而长入远端的Bungner管，进而实现外周神经的再生和功能的恢复，因此，一些学者提出了一种新的外周神经缝合方法，即自体神经外膜小间隙吻合法。它为促进周围神经再生提供了优越的微环境，可防止神经轴芽外生，具有更有效的功能再生，且有利于更多轴芽长入远端，提供更多成熟机会。不过这种新方法尚待进一步的实验和临床验证。无论采用哪种缝合方法，均基于显微外科技术。显微镜下手术修复神经视野清楚，能够彻底止血，减少对神经外膜及神经束的损伤，并减少粘连机会，最大限度的保护神经本身和周围组织的血管；同时它可以准确对接神经束，清晰辨别神经吻合口神经束外漏的情况，从而可以有效的促进神经髓鞘再生。
参考文献
[1]马骁,卡索.外伤性腕部正中神经损伤治疗进展[J].中国现代手术学杂志,2007,(4)
【关键词】腓肠神经营养血管蒂；皮瓣；足踝部；皮肤缺损；修复足踝部软组织较少,外伤或感染可足踝部软组织缺损,易导致骨和肌腱外露。2011年8月~2013年11月,本科采用腓肠神经营养血管蒂皮瓣修复足踝部皮肤缺损46例,效果满意。报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料本组46例,其中男29例,女17例；年龄18~49岁,平均33.5岁；左侧28例,右侧18例；车轮碾压伤22例,烧伤或烫伤感染13例,挫伤9例,砸伤2例；患者均骨质或肌腱外露,其中内外踝皮肤缺损20例,足跟部皮肤缺损跟骨外露例13,跟腱外露长期不愈9例,踝前区皮肤缺损4例。
1.2手术方法均给予清创、抗炎治疗,去除炎性肉芽组织,反复冲洗创面,修整创缘,稀释碘伏液湿敷。手术采用硬膜外麻醉或全麻,取仰卧位。术中根据创面缺损大小和形状设计皮瓣。皮瓣的设计沿腓肠神经走行方向进行,外踝与跟腱水平线连线的中点为A点,窝水平线的中点为B点,AB两点间连线为皮瓣轴线,轴线上外踝上方5cm处为旋转点,皮瓣蒂长度和宽度均较实际缺损点外延约1cm。根据皮瓣设计,在近窝侧切达深筋膜下,寻及小隐静脉和腓肠神经后,纳入皮瓣,结扎小隐静脉,切断腓肠神经,近端止血。在深筋膜下向轴线方向锐性分离皮瓣,缝合皮肤及深筋膜,并保留神经筋膜蒂宽至少3cm以上。确定皮瓣血液循环正常后,缝合皮瓣于受区创面。如果供区创面较小者可以直接缝合,创面较大者可取对侧大腿或骼腹部中厚皮片植皮修复。
2结果
本组46例皮瓣全部成活,皮瓣外形、弹性良好,皮肤颜色相符,患肢功能恢复良好。4例发生了皮瓣部分坏死,经清创、换药后创面愈合；6例局部出现水泡,给予适当剂量脱水剂,并抬高患肢,逐渐消退。术后短期内46例均出现足踝部小范围皮肤感觉障碍,随后不同时间内部分恢复。供区外观恢复良好,受压后无破溃。
3讨论
皮肤软组织缺损合并关节骨折、合并肌腱、神经外露或者合并骨缺损、骨不连都是临床上足踝部创伤较棘手的常见类型。这些类型的损伤,通常都具有感染性炎症存在,创伤引发病理改变,局部血运较差,血管内膜增厚,破损组织不易愈合。同时关节、肌腱和骨外露,覆盖皮片不易成活。如果皮肤软组织缺损面积较大,则传统皮瓣转位难以修复。如果多种组织出现缺损,则需要复合组织瓣修复。临床比较常见足踝部及下肢下1/3皮肤软组织缺损,缺损修复要求覆盖组织血运好,并且具有一定弹性和厚度,这样才有利于组织修复。足踝部软组织缺损修复的原则是：能用简单的非吻合血管或神经的(肌)皮瓣,就不用吻合血管或神经的皮瓣修复；能用局部转移皮瓣修复就不用游离皮瓣修复；能用非主要血管皮瓣修复,就不用主要血管皮瓣修复。
腓肠神经是由腓肠内侧皮神经和腓肠外侧皮神经组合而成,腓肠内侧皮神经自腓肠肌内外侧头之间下降,腓肠外侧皮神经位于腓肠肌浅面,腓肠神经在小腿中1/3处穿出深筋膜,支配足外侧皮肤感觉。其伴行的营养动脉与窝中间皮动脉汇合在一起,形成腓肠神经营养动脉。腓浅动脉在小腿下部发出细小分支营养皮肤。腓动脉和窝中间皮动脉穿入神经外膜内,并与其中有关升降支相吻合,构成血管丛,与皮下血管网和深筋膜血管网吻合,营养小腿后部皮肤。这些解剖学基础为腓肠神经营养血管蒂皮瓣修复足踝部皮肤缺损提供了理论依据。
腓肠神经营养血管蒂皮瓣修复足踝部皮肤缺损时,要注意皮瓣的轴线必须与皮神经走向一致,蒂部周围不能出现撕脱伤或者挫伤,皮瓣符合设计要求即可,不宜切取过大。本组4例发生了皮瓣部分坏死,经清创后创面愈合,但发现坏死皮肤深面静脉明显增粗,分析原因可能是小隐静脉包含在皮瓣内,逆行移位后,不能正常分流皮瓣静脉血,却透过皮瓣蒂部的交通支进入深静脉,进一步加重了皮瓣静脉回流负担。腓肠神经营养血管蒂皮瓣,解剖位置固定,能为创面提供良好覆盖,在足底厚度及耐磨耐压等方面基本符合足跟要求及负重行走及吸收震荡的需要［1］。修复术操作简单,又不牺牲肢体主干动脉,适合修复足踝小面积的软组织缺损［2］。临床主要缺点是足踝外侧缘小范围皮肤感觉障碍［3］。有待进一步深入研究,寻求解决之道。
参考文献
［1］卢伟.腓肠神经营养血管岛状皮瓣修复足跟皮肤缺损56例体会.河南外科学杂志,2011,17(2):102-103.
［2］窦洪磊,于永杰,王国伟.逆行腓肠神经营养血管皮瓣修复外踝皮肤缺损的临床应用分析.中华损伤与修复杂志(电子版),2013,8(2):57-58.
[关键词]腓肠神经;营养血管筋膜皮瓣;软组织缺损
[中图分类号]R681.8[文献标识码]A[文章编号]1673-9701(2010)03-111-02
足跟及足踝部软组织缺损在临床中经常遇到,因组织解剖和功能特点,其骨质与皮肤相邻,皮下组织少,缺损后常伴有骨骼、肌腱外露及感染,修复相当困难。肌腱、骨外露创面常需要轴型皮瓣进行修复。但在皮瓣修复的同时也损害了肢体的主要供血血管,使应用受到一定限制。我们根据下肢皮肤、筋膜的血供结构特点,设计应用腓肠神经营养血管蒂逆行岛状筋膜皮瓣修复足跟、踝部肌腱、骨外露创面。2003～2008年我们采用腓肠神经营养血管皮瓣逆行修复足跟、踝部软组织缺损21例,临床疗效满意,现报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料
本组男15例,女6例;年龄4～40岁;均为足跟或外踝软组织缺损。损伤原因:①车祸伤10例;②慢性溃疡6例;③机器伤5例。缺损面积3cm×3cm～10cm×12cm,外伤病例均有跟腱骨骼外露。
1.2方法
(1)皮瓣设计:根据创面清创后软组织缺损范围,设计皮瓣面积和形态,取外踝至跟腱连线中点与窝中点连线为皮瓣的轴心线,外踝上5～6cm处为皮瓣的旋转点,沿轴线设计适宜皮瓣[1],尽量将皮瓣设计在小腿后侧中线上1/3处。见图1。(2)皮瓣的切取:沿皮瓣设计线切开皮瓣近端,寻找到小隐静脉及腓肠神经后,结扎近端小隐静脉及皮动脉,于深筋膜下由近端向远端解剖掀起皮瓣,形成远端为蒂部的逆行岛状筋膜皮瓣,蒂部包含腓肠神经及小隐静脉并保留3～4cm宽的筋膜[2]。皮瓣通过皮肤切开明道移至受区,供区游离植皮覆盖闭合,若宽在3cm左右可直接缝合。见图2、图3。
2结果
本组21例术后皮瓣血运良好,19例成活,2例皮瓣边缘部分坏死,经换药后愈合,随诊6个月～1年,皮瓣质地、肤色良好,外观及功能满意。见图4。
3讨论
腓肠神经营养血管蒂逆行岛状筋膜皮瓣的解剖学基础:皮神经的血管构筑与皮肤血供密切相关,皮神经旁血管网与神经皮穿支及神经内血管广泛吻合组成皮神经血管轴,据此可以设计带血供的岛状皮瓣。腓肠神经有腓肠中间皮神经及腓神经交通支在小腿中1/3或下1/3交汇汇成。腓肠神经的营养血管:主要有窝中间皮动脉降支与神经伴行向下,在营养神经的同时,于小腿中、下2/3发出许多皮支营养小腿后侧皮肤,在小腿下1/3段有腓动脉肌间隙穿支在深筋膜与之吻合成血管网络,营养小腿下部皮肤,小隐静脉与腓肠神经相伴行,腓肠神经营养血管走行与两者之间和腓动脉最低的吻合支在外踝上5～6cm处[3]。
该皮瓣的优缺点:优点是①血管蒂部恒定、变异少,解剖表浅,不需吻合血管,手术操作简单;②血供可靠,静脉回流充分,不牺牲主干动脉,对供区损伤小;③可获较长的血管神经筋膜蒂,旋转灵活,供区设计在小腿后上1/3处,可切取较大的逆行筋膜皮瓣。缺点是损伤腓肠神经,其支配的足跟外侧皮肤感觉障碍,并可能形成痛性神经瘤。
保护筋膜皮瓣血液循环的措施:①切取皮瓣时应在深筋膜下间隙进行锐性解剖,完整包含筋膜血管网及皮神经于皮瓣;②切取皮瓣的形态应与创面一致并面积应略大于创面15%左右,才能很好修复覆盖创面,避免缝合时皮瓣存在张力[4];③皮瓣蒂部必须保留3～4cm宽的筋膜,以保护腓肠神经营养血管免受损伤,同时增加对皮瓣的血供并有利于回流[5]。④皮瓣蒂部采取明道转移,以预防蒂部受压影响血供,有利于皮瓣成活[5]。足跟及足踝部因外伤或烧伤常导致皮肤软组织缺损,甚至合并骨骼及肌腱外露,如果缺损不大,部位不远,可采用内踝上皮支皮瓣或小腿外侧皮瓣修复,但转移距离有限,交腿皮瓣因住院时间长,患者痛苦多,不经常使用;而游离皮瓣,大小部位随意性大,但要求较熟练的显微技术,又有一定的失败率,一般的医院不易开展。腓肠神经营养血管皮瓣具有解剖恒定、不牺牲重要血管及不需要吻合血管、切取方便、技术容易掌握、修复范围较广、皮瓣较薄等优点,是修复踝部及足跟部软组织缺损的理想方法。
[参考文献]
[1]蔡锦芳,丁自海,陈中伟.显微足外科学[M].济南:山东科技出版社,2002:243.
[2]柴益民,林崇正,陈汉东.吻合浅静脉的逆行皮神经营养血管皮瓣的应用[J].中国修复重建外科杂志,2001,15(4):217-218.
[3]钟世镇,徐达传.显微外科解剖学基础[J].北京:科学出版社,1995:206-208,34.
[4]陈瑞光,叶伟雄,吴劲风,等.逆行腓肠神经营养血管岛状皮瓣的临床应用[J].中国修复重建外科杂志,2000,14(4):220-222.