doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.01.117
针对社区卫生服务存在的主要问题：经费、人才、双向转诊及病人不信任社区、不去社区看病等问题进行分析论述，并提出对策以此进一步完善社区卫生服务体系，促进社区卫生服务健康发展。
深化城市医疗卫生体制改革，大力发展社区卫生服务，是现阶段解决居民“看病难、看病贵”问题的重要途径。我国社区卫生服务从1996年的酝酿及试点阶段发展到2000～2005年的框架建设阶段，各地以社区卫生服务作为城镇医疗卫生体制改革的突破口，社区卫生服务得到快速发展并在不断深化［1］。
截至2006年11月底，全国97.4%地级以上城市和92.8%市辖区开展了社区卫生服务，已有城市社区卫生服务中心5059个，社区卫生服务站17967个，社区卫生服务蓬勃发展［2］。
目前我国的社区卫生服务中心主要存在以下问题
政府投入不足，公共或准公共卫生服务经费缺乏：社区卫生服务机构自身补偿能力弱，社区卫生服务价格政策不完善，缺乏可操作的政府资金补偿政策。城市社区卫生服务纳入城镇职工基本医疗保险的扶持政策未能有效落实，“把符合要求的社区卫生服务机构作为医保定点医疗机构”未得到切实落实，“把符合医保有关规定的社区卫生服务项目纳入基本医保支付范围”未得到很好实施。
社区卫生服务人员总体素质较差，观念陈旧，知识匮乏，技能欠缺：目前社区卫生人才资源仍局限在专科水平上，以医疗为主，缺乏合格的全科实用型人才，并且大多数是由基层卫生人员转岗而来，缺乏社区卫生服务需要的基本素质和综合素质，不能适应“六位一体”的综合医疗保健服务工作需要［3］。全科医学教育体系不够完善导致全科医学学科带头人匮乏，社区卫生服务人力资源不能满足实际需求。社区医护人员未能进行全科医学的培训，有的虽经过培训，但多为短期行为。
双向转诊机制难以实现：目前双向转诊工作在我国进展困难，各级医疗卫生单位因受到各自经济利益的驱使，导致转往医院的多，而转回社区的少，实施情况不容乐观，存在诸多问题。双向转诊能上不能下，重形式不重实质，一体化程度低，缺乏统一的标准、制度和监督机制。
讨论及对策
加大政府投入，完善补偿机制：社区卫生服务中心是政府牵头实行的一项全民福利性质的社会公益事业,如果没有政府强有力的领导和支持，将难以长期开展下去。尝试分别测算社区卫生服务中的非医疗服务、基本社区医疗服务和特需社区医疗服务成本。非医疗服务包括预防保健服务、健康教育、建立健康档案等项目，该部分成本主要是公共和准公共社区卫生服务，应由政府财政进行补贴。
提高人员素质，注重全科医学人才的培养：要提高卫生技术人员的素质，各社区卫生服务中心机构首先必须按照控制总量、优化结构、提高素质的要求，科学规范人员布局，重点抓好人才的引进工作。其次是要改革分配制度和人事制度,建立科学的业绩评估和奖惩制度，留住人才，稳定服务人员队伍。对于志愿到社区卫生服务机构工作的高学历、高职称、高技术人才，在职称和福利等方面应给予一定的政策倾斜，以吸引更多的人才到社区工作。
完善监管机制,制定相应的政策法规：只有对社区卫生服务中心加强行业管理，才能顺利有序、科学地开展各项工作，才能对服务质量进行有效的监督和管理，从而保证社区卫生服务中心的健康持续发展。作为政策制定者的各级卫生行政部门除了要建立和完善基本标准、基本服务管理规范外，还必须确保政策的落实执行。而对于社区卫生服务中心机构，也要逐步建立起以岗位责任制为核心的各项规章制度、操作守则和工作规范，如人员的岗位职责，门诊、出诊等制度，家庭病床、妇幼保健等服务规范。
建立切实可行的双向转诊制度：建立切实可行的双向转诊制度，已经成为连接社区卫生服务机构和医院的重要环节。因此，应适当拉大不同级别医院的收费差距和个人自付比例，制定有效的双向转诊制度和监督机制，设立专门的机构和人员负责双向转诊工作，条件成熟时逐步实行全科医生首诊制，使全科医生真正充当“守门人”的作用。双向转诊机制的建立涉及到如何对两级医疗机构进行补偿的问题，全科医师与专科医生的配合和协调问题，转诊的标准如何制定等，这就需要政府合理调整对两级医疗机构的投入比例，确定一个合理的补偿标准，建立分级费用补偿机制，采取措施激励社区卫生服务工作者的积极性，协调好各方利益，为这项措施提供强有力的经费和制度保障。
积极开展老年保健服务：目前我国现已进入人口老龄化阶段，医疗需求不断增加。近几年我国单身、独居的老人不断增加，如何解决“老有所养，老有所医”成为时下人们关注的焦点。让社区卫生服务中心为管辖区内老年人提供低廉优质的预防保健和疾病治疗服务，让老人在家中安享晚年的“居家养老”新理念，正逐步取代过去收费昂贵的养老院养老的形式。因此，今后社区卫生服务中心应积极开展老年保健、老年护理、家庭病床、临终关怀等服务。
大力推进中医药在社区卫生服务中心中的发展：中医的诊疗技术简便、方法灵活，中医药资源丰富，成本相对低廉，适合社区医疗，对于解决医药费用增长过快，减轻居民医疗费用负担可以发挥巨大的作用。长期以来中医药在社区有着深厚的群众基础，利用中医药的技术为社区卫生服务，为群众服务，既受欢迎，也符合低成本、高效益、广覆盖的要求。因此，将中医药融入到社区卫生服务中心，不仅丰富了社区卫生服务内涵，而且能在预防、保健等方面发挥独特的作用。
参考文献
1齐晓琳,李士雪,张英洁,等.我国社区卫生服务发展的障碍与对策研究.医学与哲学(人文社会医学版),2006,4(27):20-22.
1社区卫生服务的现状
近几年，社区卫生发展是健康的。章丘市绣惠镇社区卫生服务中心（以下简称“中心”）暨章丘市绣惠镇中心卫生院，实行了由章丘市卫生局领导下的社区卫生服务中心主任负责制，形成了“政府领导、部门协调、乡镇负责、卫生实施”的管理体制。内部改革不断深入，调整了中心的科室设置，建立了公共卫生科，即由防保一条线（疾病控制、慢性病防治、妇幼保健、健康促进、计划免疫等）和社区卫生服务站组成。加强了全科医师队伍的建设，加强了内涵建设，落实了管理措施。医院先后建立了三十八个社区卫生服务站，开展以“预防、保健、医疗、康复、健康教育和计划生育指导”为一体的，贯穿服务对象生命全过程的有效、经济、方便、综合、连续的基层卫生服务。社区卫生服务中心在硬件建设方面和工作规范方面不断完善，逐步成服务一流、群众满意新型社区卫生服务机构。
2社区卫生服务的问题
2.1认识问题市场经济条件下，激烈的医疗市场竞争中，新的服务理念滞后，表现为经营管理理念不到位，个体服务态度生硬、治疗技术缺陷仍时有发生，卫生资源供不应求的矛盾日趋激烈。由“政府领导、部门协调、乡镇负责、村委会参与、卫生部门实行行业管理”的社区卫生服务管理体制虽已明确，但在实际操作中，职责、相互关系尚未全部理顺。
2.2政策问题由于社区卫生服务中心前期改革基本未涉及体制和运行机制的改革，在开展社区卫生服务过程中，感到还存在一些问题亟待解决，如补偿机制不到位、卫生资源配置失当并且人力资源匮乏、基础差、来源少，相关政策跟不上。社区卫生服务机构由乡村医生转制而来，由于历史原因，社区卫生服务人员学历、职称及专业结构都不尽合理，他们的文化程度以中专学历为主，大专以上学历仅占1/5～2/5，职称以初级为最多，高、中、初级人员比例失调。目前就绣惠镇而言，社区卫生服务中心医生全科医学培训已完成85名，占总数90%以上，已经取得乡医执业资格证书。但由于乡村医生年龄结构普遍偏大（40岁以上占1/3～2/3）学习工作能力有限，要开展和完成真正意义上的“六位一体”工作尚有一定难度。
3发展社区卫生服务前景的探索
社区卫生服务的发展前景是广阔的，随着经济的发展、时代的进步、文明程度的提高，社区卫生服务已经愈来愈被人们重视和认识，为了使其进一步发展，针对社区卫生服务中心现状中的一些问题和发展前景做一些初步探讨。
3.1进一步加强宣传力度政府层面，主要加强对各级干部的政策宣传，充分重视社区卫生服务在社区建设和社区管理的作用和地位，把社区卫生服务作为医疗体制改革的突破口，实现彻底解决群众看病难、看病贵等问题的目的。把其真正列入议事日程，纳入本地区经济、社会发展总体规划及精神文明建设规划，列入工作目标和考核内容。新闻媒体方面，主要加强对人民群众的宣传，使人民群众了解、理解、支持和配合社区卫生服务的各项工作。社区卫生服务机构本身，要对医护人员进行专业培训，强化社区卫生服务的意义、工作内容、操作规范、服务形式、管理要求等，促进社区卫生服务走上服务规范化、管理科学化、设施标准化的轨道。
3.2进一步突出政府行为，完善补偿机制及配套政策，建议政府在可能财力下加大对医院的财力补偿，以补充社区卫生服务发展中的资金不足，真正使从事社区卫生服务的全科医师成为社区居民的守护人。作为医院管理者，应积极采取应对措施，大力改善就医环境，改善服务态度，提高医疗质量，尽可能降低成本节省费用，并重点加强内部运行机制的改革，根据医改要求，重新确定自己的功能定位和主攻目标。
3.3进一步完善卫生机构内部运行机制，加强全科医师人才培养，推进社区卫生服务整体水平的提高要建立内部竞争机制，深化人事制度、分配制度改革，形成优胜劣汰、奖勤罚懒，能者上、庸者下的内部运行机制。短期速成和集中脱产学习方式相结合，系统地、全面地学习全科医学知识，并广纳人才，以提高社区卫生服务中的整体素质。
3.4进一步探索社区卫生服务的新模式、新方法，不断分析、研究、解决出现的新情况、新问题随着老年人口的不断增加，老龄化已成为当今社会的重大问题。提高老年人的生命质量和生活质量，对社区卫生服务带来很大的需求和新的课题。一要在家庭保健合同、户籍制家庭医生、家庭护理、社区康复等服务模式上不断探索发展，根据不同的层次、不同的需求，实行不同的服务新模式和新方法，如家庭照料、临终关怀、安宁护理等。二要对社区的重点人群，如儿童、妇女、残疾人和精神病等慢性病病人，建立基础信息资料，实行系统管理和动态管理。三要在服务方式上采取全科医生、社区护士、公卫医师组成的团队服务，以块为主、分片包干、明确条线、责任到人，建立规范的社区卫生服务的规章制度，全面推进整体服务水平的提高。
一些地方对社区卫生人才的开发工作还没有提高到“第一资源’的高度来认识，对社区卫生服务专业技术队伍和管理者队伍的建设还不够重视，这是不正确的。我们应清醒地认识到，卫生人才不足，高素质卫生人才严重匮乏，仍是制约卫生事业发展和人民健康水平提高的重要的因素。缺乏懂经营、善管理，熟悉思想政治工作和道德作风建设的人才，缺乏高水平疾病预防控制和卫生监督执法人才，特别是农村和社区缺乏为群众提供基本医疗服务和预防保健服务的人才。
――高强部长在全国卫生人事工作会议上的讲话
高强说，社区卫生服务发展时间不长，社区卫生服务队伍经过近几年的努力虽然已经有了提高，但在总体上仍然处于初建阶段，无论总量、结构、素质都有一个进一步适应群众需求的问题。一些同志反映，在他们那里到社区卫生服务机构看病就医的人不多。原因是什么?有多种因素影响。从社区卫生服务本身来说，技术水平、服务质量还不足以赢得群众的信赖，同群众的要求还有差距。发展社区卫生服务既要改善房屋、设备等硬件设施的条件，更要改善人力资源队伍这个软件设施的条件，发展社区卫生服务的工作千头万绪，人才建设是当务之急。
三个方面的问题
那么，我国的社区卫生服务人才究竟存在着哪些问题，又是什么原因造成这样的问题的呢?据有关专家介绍，目前我国社区卫生服务人才队伍主要存在数量不足，质量不高，培训进展缓慢等几个方面的主要问题。
数量不足卫生部副部长蒋作君近日在海峡两岸四地全科医学与家庭医学学术大会上介绍说，目前，全国95％的地级以上城市和86％的市辖区开展了社区卫生服务，已有社区卫生服务中心3400多个，社区卫生服务站1．2万个，初步形成了一支从事社区卫生服务的医疗卫生队伍。但从目前情况看，发展社区卫生服务的关键在于人才队伍，尤其是社区全科医生，他们是开展社区卫生服务的骨干。
有资料显示，由于长期以来对全科医学的偏见，我国全科医生或社区医生相对不足。在澳大利亚，平均每10万人口中有70名全科医生；英国平均每10万人口中有63名全科医生；德国平均每10万人口中有35名全科医生。据中国医师协会会长殷大奎介绍，目前我国执业医师人数超过186万人，而全科医师队伍还只是这庞大群体的―小部分。若按每名全科医师服务5000名居民的低限标准计算，全国5亿城市居民至少需要10万名全科医师。
质量不高我国目前全科医生与国外全科医生有很大的差距，全科医生中大多只有中专或大专学历，医学基础知识较差，业务素质偏低，知识、信息的更新速度较慢，很难适应人群对于医疗保健的需求。卫生部科教司副司长孟群说，我国目前取得全科医师资格的不到4000人，数量不足、素质不高，导致了服务能力不强。缺乏高素质的全科医生已成为发展社区卫生服务的瓶颈和制约因素。
培训进展缓慢按照卫生部规划目标，到2005年底基本完成大中城市的全科医师的岗位培训，但从现实情况来看还存在较大差距。蒋作君说，社区全科医师培训工作中存在的问题包括：经过培训合格的全科医学师资严重匮乏、社区护士培训覆盖面不够广泛等。全国社区卫生服务调查显示，至少有60％～70％的社区医师尚未接受过培训，这将严重影响社区全科医生综合水平的提高，进而影响社区卫生服务在群众心目中的形象。
为什么我国全科医师培训进展会如此缓慢呢?卫生部全科医学培训中心主任、首都医科大学校长吕兆丰教授认为，主要是全科医师的服务模式问题没有解决。
孟群指出，我国在校本科生全科医学知识教育滞后。目前，全国99所高等医学院校中只有20多所开设了全科医学选修课，使在校医学生全科医学知识教育普及程度不高。并且，由于教育培训经费严重缺乏，相关配套政策尚未制定以及体制、机制等方面的原因，使接受全科医师培训的人员在上岗、晋升、工资待遇等方面还存在诸多问题，影响了规范化培训工作的可持续发展。
造成这些问题的原因是多方面的，卫生部在日前公布的《关于加强城市社区卫生服务人才培养和队伍建设的意见》(征求意见稿)中指出，城市社区卫生人员的素质和水平尚不能满足人民群众不断增长的健康需求，不能适应城市社区卫生服务工作发展的需要，存在对城市杜区卫生服务人才培养和队伍建设工作的重视不够、经费投入不足、管理制度不健全和培养能力薄弱等问题，制约了城市社区卫生服务工作的全面发展。
从日前召开的全国卫生人事工作会议上记者了解到，社区卫生服务人才队伍建设问题已经引起了政府的高度重视。
高强说，党的十六届五中全会，对“十一五”期间卫生改革发展提出了明确的要求，一定要站在以全面建设小康社会为目标、努力构建和谐社会的高度，研究加强卫生人才建设问题，从人民群众最需要、卫生工作最薄弱的环节入手，加强公共卫生、疾病防控、农村卫生、社区卫生人才建设，加强高层次卫生人才培养，努力造就一支适应群众不同需求的医疗卫生队伍。
五个方面的对策
据了解，在《关于加强城市社区卫生服务人才培养和队伍建设的意见》中，明确了社区卫生服务人才培养的总体目标：到2010年，在地级以上城市和有条件的县级市，通过多种形式的教育培训，显著提高城市社区卫生人才队伍的整体素质，适应卫生改革与城市社区卫生服务发展的需要。
为此，我国将采取五大对策与措施。
(1)各级政府有关部门将人才培养工作纳入重要议事日程，采取倾斜政策和相应支持，创造人才培养的良好环境，认真组织制定本地区的社区卫生人才培养规划，将人才培养工作落到实处等。
(2)加大投入，强化管理，保障城市社区卫生人才培养工作顺利开展。中央政府提供专项补助经费，重点支持中西部地区的人员培训，包括部级社区卫生人才培养示范基地建设、师资培训、培训标准制订和培训教材开发等项目内容。各级地方政府应加大对社区卫生人才培养工作的经费投入，每年安排专项经费用于社区卫生人员岗位培训、全科医师规范化培训、继续医学教育、社区中医药人才培训等，同时要加强对经费使用的管理和监督，提高经费的使用效果和效率，保障城市社区卫生人才培养工作的顺利开展。
(3)制定政策，完善制度，规范和加强对社区卫生人员的使用和管理。①建立和完善城市社区卫生技术人员的任职资格制度。②完善社区卫生技术人员职称晋升制度。⑧建立社区卫生服务人员的岗位培训制度。④在研究生学位教育学科专业目录中增加全科医学专业，将全科医学作为一个重要的临床学科加以发展。
(4)突出重点，均衡发展，健全和完善城市杜区卫生人才培养体系。①高等医学教育。高等院校要充分发挥学科建设和人才培养方面的优势，主动适应卫生事业发展对医学人才的需求，整合教学资源，加强师资队伍建设，支持全科医学学科建设与发展等。②岗位培训。对从事或即将从事城市社区卫生服务工作的人员，采取脱产或半脱产的方式进行岗位培训，由省级卫生行政部门统一组织考试，对合格者发放岗位培训合格证书等。⑧毕业后医学教育。积极开展全科医师规范化培训试点，探索相关配套政策和培养模式，稳步推进全科医师规范化培训，有条件的医疗机构要积极承担培训任务。④继续医学教育。有关部门要明确对城市社区卫生技术人员的继续教育要求，大力开展具有全科医学特点的、针对性和实用性强的继续教育活动等。⑤加强基层医疗服务队伍中医药人才的培养，规范诊疗活动，提高社区卫生服务质量。
(5)培训师资，建设基地，加强社区卫生人才培养能力建设。采用多种途径和手段，加强全科医学师资和学科带头人培养。在全国每个地、市遴选认定至少1～2个社区卫生人才培养示范基地，给予重点支持和指导，建设一支社区卫生人才培养基地的师资队伍，发挥其对社区卫生人才培养的示范作用等。