摘要：地理信息系统已经在健康相关研究领域内得到广泛的应用，而利用该系统可为医改过程中强化城市基层能力建设提供重要的技术依托，因此本文在系统梳理了地理信息系统的相关知识后，结合文献研究方法对其在社区医疗卫生管理中的作用进行了定位。
关键词：地理信息系统；健康；社区卫生服务
在社区卫生管理过程中，如何有效的将资源配置到满足公平性要求的配置方向是政策制定者所关心的焦点问题，而围绕着社区卫生服务发展过程中的标准化流程与规范性要求，现有社区在处置其卫生资源的配置时多是从公平和高效率等视角考察资源的配置合理性。相较而言，卫生管理的研究者在设计卫生资源的过程中对空间信息使用不足，这使得在平均水平上的社区卫生服务资源并不能完全体现其在人群中的可及性和可达性等现况，这也呼唤有其他的分析技术可以为决策提供循证依据。地理信息系统（GIS）是分析资源或疾病在空间分布的可借用工具，其能够有助于提升社区卫生管理的科学性与合理性。
1.GIS的结构与功能
自上世纪60年代，加拿大地理信息系统诞生之后，地理信息系统开始越来越密集的服务于人群生活的多个领域，如城市规划、市政发展、基础建设以及一些社会公共事业，如体育业等。地理信息系统作为一种可视化工具，其在计算机技术的助力之下，已经具备了多项结构与功能并以其特征与优势推动着相关社会事业的发展。
1.1GIS的结构
从GIS的组成结构可发现，GIS系统主要包括三个相互支撑的部分：计算机及其附属设备；空间数据库及具有数据操作、分析功能的数据库管理系统；各种制图输出工具及其他输出设备。在其特色与优势上，GIS由于能够将空间信息与社会属性的数据实施结合分析，从而使图和数据库达到有效的利用，进而形成研究结果的可视化。它能够通过空间信息的查询和分析，迅速及时的对地理分布信息等数据库实施更新和管理，因此在多个与地理空间领域相关的研究中得到了广泛的使用。
1.2GIS的功能
从技术特点看，其具有的主要功能包括：数据操作与处理、制图显示以及空间查询与分析。数据操作与处理功能是地理信息系统与其他一般数据库管理系统相类似的一类型功能，而在基本功能上与其他数据库相类似外，其特点之一在于其处理的数据类型为空间数据，这使其能够以形象化方式进行坐标、投影、空间数据的转化，实施数据的提取和叠加等等。GIS的制图显示功能依托于GIS地理环境仿真系统，可协助用户通过数据库的信息和素材摘取为用户提供各类地理要素和相应的地理信息细节，使之能够形成可视化的仿真图。空间查询与分析是GIS的核心功能，也是其区别于其他计算机系统的主要特点之一。通过对属性数据和空间数据的双向查询，其可桥接不同的数据类型。而通过应用分析模型，其还可借助于统计分析、缓冲分析、叠加分析、网格分析和决策分析等具体方法为管理和决策提供重要的参考信息[1]。
2.GIS在健康领域中的应用实例
正是由于GIS具有上述的结构与功能，因此其在多个学科领域内都得到了应用与推广，其中包括在健康相关研究领域。从目前观察，其研究主要在以下方向得到推展：
2.1GIS在流行病学研究中的应用
GIS系统可以以图示化方式对疾病的分布与传播途径等实施动态实时监控，因此其在健康领域的研究中于流行病学相关领域内得到普遍应用。在应用该技术进行研究时，研究者既可以观察传染病在不同时空的相关发展变化情况，也可以对发病率较高的慢性非传染性疾病的情况实施监控。在传染病方面，研究者关注较多的是结核、疟疾、血吸虫病、霍乱以及艾滋病等流行程度较高的疾病，研究者通过在空间上对这些传染病的分布水平实施实测，并以动态化方式进行演进图示，从而探索了这些传染性疾病的传播模式与途径，为疾病的防控与干预提供了有益信息。慢性非传染性疾病也是研究者关注的重点方向之一，在此方向上研究者主要涉及到的研究内容包括：1）对慢性非传染性疾病的空间分布情况实施描述，如有研究者通过GIS技术以图示化方式描绘出癌症在全国水平的地理分布和区域性集中趋势，也有研究者针对某局部区域的慢性非传染性疾病进行发病情况描述。这些针对慢性非传染性疾病的空间分布描述为政策制定者的干预提供了重点与方向。2）针对慢性非传染性疾病流行的影响因素实施分析，如研究者以GIS分析了地理环境等因素与食管癌等肿瘤发病之间的相关性，将食管癌与土壤类型、植被类型以及土壤有机碳密度等相关因素相互联系，这对拓展对疾病的影响因素的认识提供了新的视角。除了研究区域的自然条件与疾病患病的相关性外，也有研究者将一些人文、经济等因素的地理分布特征与慢性病分布的情况相连接进行分析，这使研究者可以通过GIS将非地理因素与慢性病患病风险联系起来。正是由于其具有可视化特点，研究者在分析了疾病的空间流行病学后，还将GIS作为慢性病监测的重要平台，通过系统平台的建设，使GIS的相关功能能为疾病预防干预实践所用[2]。
2.2GIS在环境卫生研究中的应用
随着工业化的加速，我国的自然环境条件承受着会越来越大的压力，而环境的变迁也在一定程度上影响了人群的健康水平。由于环境变迁可以通过GIS进行动态实测，有不少研究者也在分析环境卫生与人群健康的关系时，采用了GIS的相关研究方法，从而为研究的推进提供了新的方向。从环境流行病学视角切入可见，现有研究者在研究推进过程中主要涉及到的研究方向包括：1）分析空气污染对人群健康的影响，如有不少的研究者借助于GIS平台研究与分析了大气污染对呼吸道疾病的影响，也有研究者将分析的视角聚焦于孕妇及新生儿，分析大气污染新生儿体重的影响等；2）分析环境因素对地方病的影响，地方病尽管已经不是影响我国居民健康的主要疾病，但其仍然在部分地方肆虐，而这些地方的地理环境因素与地方病的流行存在着较强的相关性。有研究者针对区域性流行程度较高的地方性疾病和寄生虫病以GIS实施空间分布分析，这为地方病防控提供了重要的空间信息。
3.GIS应用于社区卫生资源配置中的着力点
GIS不仅可以帮助流行病学专家定位健康问题，还可以协助卫生管理者改善管理实践，也可以优化管理的实效性。经过文献梳理与思考，可以发现研究者在该方向上收获颇多。社区卫生服务是城市基层卫生服务的主要依托机构，在强基层的医改导向下，不断优化社区卫生服务的管理各环节能够有助于提升社区居民的卫生服务可及性与服务质量感知，从而为分级诊疗等制度的落地提供坚实的基础，进而才能对现有资源配置的“倒三角”形态产生影响。基于现有研究者在卫生管理研究中使用GIS的相关启示，可以为GIS在社区卫生管理中的应用指引如下方向：
3.1优化社区资源配置，强化社区服务能力
卫生资源的配置布局事关到卫生服务的提供与分配的可达性与便捷性，而这又与地理空间有关，这为GIS在社区卫生管理中的应用提供了接口。社区卫生机构能够为社区人群提供具有较强地理可及性的“六位一体”卫生服务，而这又与其本身的资源结构关系密切。通过在资源布局中引入GIS实施可及性分析，可为政策决策者明确社区居民是否能够获取及时恰当的医疗服务提供参考，从而为其制定相关资源的调配方案，引导患者就医等卫生决策的科学化服务。这种对社区卫生资源的配置进行空间布局考量的研究作为典型的空间分析问题可以借助于GIS分析工具完成。有研究者调用GIS工具基于大型医疗机构的地理分布探索了服务半径问题，这为社区卫生服务机构的服务半径问题提供了一个推进的范本[3]，而有研究者也借助于GIS和病案资料分析了病源的区域，这为资源的布局也提供了新的动态信息。
3.2优化档案管理工具，强化管理信息化水平
社区医疗服务面向社区人群进行健康档案的建立与管理，这为社区居民的健康维护提供了重要的资料准备。在非信息化条件下，人群的健康档案主要为纸质档案，而随着社区卫生服务的管理手段日渐科学化，信息化成为重要的档案管理方式。GIS可以内嵌于健康档案管理过程中，通过图示与定位为社区医疗机构动态化监测服务区域内的居民健康状况提供工具。由于该系统不仅可以储备与调用空间数据，还可以将属性数据与空间数据进行叠加，因此在监测与分析的过程中可以为社区服务机构的管理者提供更丰富的信息。结合GIS和信息系统化工具搭建而成的区域卫生信息平台可以整合各类型的信息资源，在共享的基础上实现区域内各类型信息资源的综合，并以此指导其他卫生资源的下沉，进而实现信息化与各种类型社区服务资源的协同性。
3.3优化服务提供方式，强化社区服务实效性
社区卫生服务主要着眼于提供“六位一体”的综合，而基于GIS平台的服务设计可为服务提供方式的优化奠定基础。健康管理是社区卫生服务的重要内容之一，以健康管理为例，将GIS嵌入社区卫生服务流程中可为服务提供者、被服务者等不同主体均提供良好的服务体验感知。对于服务提供者而言，以图示化方式对健康相关事件进行描述可以帮助全科医生全面了解与动态监测社区疾病高危患者和慢性病患者的健康变化情况，这使其能够在较短的时间内极大化的调动相关的社区资源实施居民健康管理。对于服务的接受者而言，通过GIS的嵌入功能，能够在自我监测过程中调动参与积极性，从而从需方角度主动参与到资源的配置规划、健康教育等活动中，进而优化健康管理的环节与实效。
GIS在多个学科领域中均得到不同程度的应用，这在一定的程度上说明了该类工具在实践中的应用广谱性，而在健康相关领域中该工具的应用已有不少成功案例，这为社区卫生管理过程中使用该工具提供了重要的启示与指引，因此研究者认为，以该工具优化社区卫生服务的各个环节，可以为社区卫生管理的精细化提供重要的保障，其在社区卫生服务中的应用应当成为优化社区卫生服务供应的重要着力点。
（作者单位：1.西华师范大学；2.川北医学院）
（通讯作者：柯雄）
本文章由川北医学院重点课题资助，课题编号CBY12-B-ZD02。
参考文献：
[1]向珍君，王晖，邓小虹，曹丽萍，张琪.地理信息系统在公共卫生领域的应用[J].医学信息学杂志，2012，33（11）：22-26
一、制定课程标准要兼顾执业考试与职业岗位能力
课程标准是规定某专业课程性质、课程目标、内容目标、实施建议的教学指导性文件。高职医学类专业的学生毕业后首先要经过国家执业医师(助理)考试。目前国家执业医师(助理)考试是以基本、通科的执业能力为主,未专门设置具有城乡基层医疗卫生人才特点的考试内容,因此在制定该类专业预防医学课程标准时既要兼顾学生毕业后参加执业医师(助理)考试对预防医学理论的要求,又要针对其今后主要在城乡基层从事社区卫生服务的岗位实际需要。以重庆三峡医药高专为例,学校地处三峡库区腹心,医学类毕业生主要就业于库区基层医疗卫生机构,因此将预防医学课程定位于医学类各专业的核心与必修课程,其课程目标按照执业考试的大纲要求与岗位工作要求两方面制定出教学、能力与思想教育三大目标,例如,在教学目标中除要掌握预防医学的基本理论与技能外,还强调社区卫生服务理念,“掌握三级预防的原则与措施,熟悉初级卫生保健知识、社区卫生服务基本内容、全科医学与全科医生的定义与能力要求、自我保健与健康教育的基本内容”;能力目标强调从事社区卫生服务的能力,“具备开展社区卫生保健服务,能在城乡社区开展基本的初级卫生保健和疾病防治工作”;思想道德目标强调具备正确的职业认知与敬业态度,“树立为城乡基层人群健康服务的思想”、“具有肩负着救死扶伤,维护与提高人群健康水平的社会使命感”。
二、确定典型工作任务,序化分类课程内容
由于城乡基层医疗卫生机构所处的工作层面不同,其职业岗位的责任与任务也存在不同(如,城市社区卫生服务中心与乡镇卫生院、卫生室工作任务有差异),同时不同地域的城乡基层医疗机构也存在差异,因此医学类专业预防医学课程开发要在课程标准的指导下结合具体情况综合分析。
1.分析典型工作任务与执业考试。
确定岗位典型工作任务[1]。以社区医院、乡镇卫生院及村卫生室等基层卫生机构近3年毕业的青年医生为对象,对其岗位工作任务开展调研,再与卫生防疫及社区卫生服务中心专家共同分析,结合本地区地域特点、执业医师(助理)考试的要求等确定医学类专业学生工作岗位的典型工作任务。如,在城市社区卫生服务中心,慢性病管理岗位的典型工作任务包括:建立社区家庭健康档案;进行高血压、肿瘤等慢性病的监测工作;在社区内开展慢性病的健康教育工作;实施慢性病人的分级分类管理等,而在执业考试中与之相应的内容是:人群健康与社区卫生服务、慢性病的防治、健康教育等。
2.课程内容序化分类。
课程内容序化分类是指将作为执业医师应具备的专业能力与作为基层医疗机构岗位人员应具备的岗位能力进行合理化组合。在上述典型工作任务与执业考试分析的基础上,组织预防医学教师及课程专家,将典型工作任务与执业考试的分析结果进行内涵对比与关联分析,做出关联图(见附图),研究序化课程教学内容[2-3],形成医学类专业高职学生预防医学课程的学习内容,明确其考试能力构架及基本标准。
三、加强工学结合实践教学,使学生形成基层工作初步经验。
【关键词】社区护理；服务；健康
【中图分类号】R47【文献标识码】C【文章编号】1005-0515（2013）2-001-03
社区护理工作是社区卫生服务的一部分，是将公共卫生学和专业护理学的理论相结合，应用于社区人群健康促进和健康维护的一门综合学科。通过社区护士面向社会、家庭和人群开发护理工作，具有综合性、连续性、协调性、可及性和高度情感性的工作特点。因此，做好社区护理工作，决不是一项简单的事情，需要充分认识发展社区护理服务的深刻内涵和外部环境，促进社区护理服务的发展。
1做好社区护理工作的必要性
近年来，由于我国经济的迅速发展，医疗水平的不断提高，人口老龄化进程的加快，疾病谱的改变，医药卫生制度的改革及计划生育国策的实施，人们对于及时合理、经济、有效的社会保健、社区护理的需求，越来越迫切。
1.1社区老龄人口的增加。1990年以来，我国老年人口以平均每年3.32%的速度增长，预计到本世纪中叶达总人口的25%，也就是说到那时我国每4人中就有l位老人，而老人由于各方面的原因，特别是身体功能的减退，行动不便，患病后对护理的需求量也增加。
1.2疾病谱的变化。随着社会的进步，环境的变化，人民生活水平的提高，我国的疾病谱发生了很大的变化。据流行病学调查结果表明，近年来，心脑血管疾病，肿瘤、慢性病的发病率显着上升，慢性病的护理需求量增加，这些护理工作需要社区护理来满足。
1.3医疗费用过高。由于医疗费用的不断上涨，在一定程度上抑制了居民的医疗需求和卫生服务的合理利用，因此，方便、快捷、廉价、优质的社区护理服务，可能满足其健康需求。
1.4医疗保险服务的需要。目前全国各地的医疗保险工作已全面起动，为做好这项工作，各地已将基本医疗保险工作逐步纳入社区卫生服务范围。因此，社区护理工作是适应基本医疗保险服务的需求，同时也是做好医疗保险服务工作不可缺少的一项工作。
2社区护理工作的特殊性
2.1社区护理客体方面的特殊性。2.1.1深入社会，社区服务对象是社会基层社区护理是一种公益型服务，它不同于医院护理工作，医院护理的对象是患者，而社区护理对象是社区的每一户、每个人以及一些公共场所。因此，社区医护人员是深入到社会基层，直接面向社区居民群众的。
2.1.2关系多样，社区服务对象又是相对稳定由于社区居民扮演着多种社会角色，有着不同的社会分工和社会地位。同时，社区居民年龄结构和健康状况不同，其护理需求也不一样。因此，上述情况决定社区护理工作的人际关系的多样性。而这种多样性又不同于医院护理医患关系的临时性、短期性和个别性，而是具有长期性、稳定性、反复性和全局性。因此，社区医护人员的热心服务、任劳任怨、持之以恒的精神就显得格外重要。
2.1.3区别一般，社区服务对象应突出重点由于世界性的人口存在老年化问题，加之老年人身体功能衰退，患病几率较大，一旦患病都是比较严重；儿童特别幼儿几乎没有自我保健意识，易受到伤害和疾病侵袭；残疾人由于行为不便，历来是受到整个社会的关爱；社区少数低保贫困人口，生活困难，其卫生健康问题理应受到政府和社会关注。世界卫生组织对此，曾经提出社区护理工作必须遵循的三大原则，其中一条就是“社区内弱势群体（老弱残障）列为优先的服务对象”。由于妇女健康直接影响到孩子健康，慢性病患者、心理疾病患者等重点关护患者，他们除了接受医院的治疗外，还需要社区护理的安慰和帮助服务。因此，上述的老年人、妇女、儿童、残疾人、特困户以及一些重点关护患者应成为社区护理服务的重点对象。
2.2预防保健，扩大了社区护理服务的内涵由于社区护理是以健康为中心，以家庭为单位，以居民整体健康的维护和促进为方向，而进行长效式的护理活动。因此，社区护理不仅是医疗护理，而是将医疗护理、预防、康复、保健和健康教育有机结合，将个体保健和群体保健融为一体，从而为居民提供综合、连续、方便、快捷、经济、优质的卫生护理服务
3做好社区护理工作
3.1加强护理沟通。每一位护理工作者只有掌握了良好的沟通交流方法，才能缩短与患者的距离取得患者的信任与尊重，进而帮助患者建立起健康的生理、心理状态、使患者能够积极主动地参与到整个诊疗过程中。护士要学习如何清晰，通俗易懂的言语和委婉，温和的语调与患者进行交谈，避免用粗俗语言和过于专业的术语，根据患者年龄，职业性别，文化程度和病情等具体情况和患者进行语言交流。
3.2提高专业素质。社区护理的核心理念是预防疾病、促进健康、它是一个融临床护理、康复及健康教育为一体的综合体系。由于护理对象是覆盖不同年龄阶段的特殊群体，如7岁以下儿童、产妇、60岁以上老人等重点。关护病人，所以对其有多功能综合服务能力的“全科护士”要求较高。
针对慢性病无需住院患者、骨折恢复期功能锻炼者、化疗患者、常规治疗患者等需要社区护理服务，既能对重点病人进行身心全面护理，又能在伤者现场进行初步急救；既能指导病人进行恢复期功能锻炼，又能开展健康教育和科普知识宣传；既能开展卫生防疫工作；又能熟悉药品器材的购买和使用。不具备全科护士的素质，难以胜任上述工作。高效简洁，规范具体，虽因地制宜，但每项护理工作都有着严格的操作规程。面对复杂多变的社区护理现状，每一位护理人员，对于自己进行的每项操作，都要由感性认识上升到理性认识，不仅要紧扣原则，遵守规范，而且要活学活用，灵活操作。例如在社区护理实践中，消毒灭菌技术是不可以变通的，但所用器具是可以变通的；输液的质量是不可以变通的，但输液的条件是可以创造的。
3.3严格执行查对制度。根据社区患者流量较大，用药种类较多的特点，针对使用青霉素、头孢类药物等特殊用药患者，建立完善的登记制度，对病人情况和用药情况详细记录，进行严格的交接班。社区治疗工作相对独立，输液多为单人操作，注射应认真核对病人姓名、床号、年龄、药物名称、浓度、剂量。输液过程中根据药物性质、浓度选择给药速度。严格执行护理操作规程和各项护理制度，认真执行“三查七对”，严密观察病情变化，防止差错事故发生。
参考文献