1江苏如皋“医防分设”实验模式简述
如皋市为江苏省南通地区的县级市，现辖19个镇、2个经济开发区、333个行政村，面积1477km2扩，总人口140.92万人。2001年，由于当时面临乡镇卫生院生存和发展危机，南通市和所辖各市(县)政府酝酿实施农村卫生服务体系改革。改制之初，如皋市坚持“卫生防疫不能卖”，“政府的卫生管理职能不能卖”，优先考虑公共卫生的理念，采取政府办乡镇卫生所后，再将卫生院民营化的“医防分设”的方案，制定了《如皋市乡镇防保体制改革的方案》、《乡镇医疗机构产权制度改革实施办法》、乡镇卫生所《首批工作人员竞争上岗办法》等配套办法。各乡镇卫生所2001年7月起正式对外办公，卫生院改制从2001年底开始，到2005年底全面完成。改制后，形成地理位置呈三角形的市立医院和两所公立中心卫生院，与47所民营乡镇医院共存的医疗服务格局。乡镇卫生机构则表现为公立卫生所和民营乡镇医院的“医防分设”模式。
改革后，政府加大对公共卫生事业的投人力度，医院民营化后卫生资源也迅速增加。政府工作重心向公共卫生、网底建设、医疗市场监管、医防整合和新农合制度建设转移，同时以发展社区卫生服务的主体思路建设农村卫生服务体系，形成了独具“医防分设”特征的宏观卫生管制体系。
如皋的实验模式，从以优先考虑公共卫生为起点，到以整合建设农村社区卫生服务为主体思路，总体上体现了在市场改革背景下较为稳妥和清晰的改革思路，做法和经验曾受到社会的关注，国内陈家应等学者，也对包括样本县如皋在内的、以设立独立卫生所为特征的南通市卫生服务体系做过研究。
2医防分设后的卫生体制特征
“医防分设”对农村卫生服务网络中枢一乡镇卫生院的改革，使原农村卫生服务三级网的结构关系发生了变化，运行数年后相关领域的功能也由此发生了一系列演变。这些演变也使“医防分设”模式较“医防合一”模式，在卫生系统体制特征方面具有了一些明显的差异。
2.1农村卫生服务网络结构变化中枢的变化使原先的三级网演变成两张网:即以“市级医院一民营乡镇医院一村级卫生机构”为层级的“医疗服务网”和以“市级公共卫生机构一乡镇卫生所一村级卫生机构”为层级的“预防保健网”。在预防保健网络，形成一个从市卫生局经公共卫生机构，由乡镇卫生所(卫生监督分所)向外部延伸的监管体系，县乡村三级的垂直关系明晰。而在医疗服务网内，各市场主体相互独立，关系模糊。卫生所与民营医院表现为监管和整合关系。
2.2相关领域功能的演化改制后，政府将对原乡镇卫生院的整体投人，全部投人分设后的卫生所，保障了卫生所运行的事业费。如皋市2000年投人于全市乡镇卫生院的事业费为420万元，而2009年投人卫生所531.51万元。卫生所不仅承担预防、保健职能，而且承担政府赋予的各种管理职能。分设的卫生所使三级网中的枢纽功能得到恢复，关联重建，新的网络结构关系激活。
改制后的乡镇医院均注册为民营非营利医院，定位仍是基本医疗服务，均为合作医疗定点机构。民营化的医院利益诉求空间增加，纷纷增加投人。改制前，2000年全市乡镇卫生院万元以上医疗设备497台，2009年民营乡镇医院达11505台，增长22倍。民营医院在提高服务效率同时，发展更高层次的服务，服务能力超过原乡镇卫生院的定位。
在乡镇卫生院已民营化的状况下，如皋市以整合的思路，突破体制，建设农村社区卫生服务体系。依托镇卫生所和辖区公立或民营医疗机构组建社区卫生服务中心。2003一2006年，整合建成社区卫生服务中心为22家。独立设置的卫生所以更多的精力，致力对村级卫生组织的恢复与建设，以“六位一体”为理念建设高于村卫生室标准的社区卫生服务站，网底得到全面升级。
政府通过工商、税务、物价等部门和卫生系统监管体系，努力实现医疗市场等领域的监管。2009年经由乡镇协办的卫生行政执法立案数达490起。卫生所在医疗市场监管中扮演了重要角色。
2.3“医防分设”模式运行数年后卫生体制特征网络结构关系和功能的演化，使“医防分设”模式运行数年后的卫生系统体制特征，与“医防合一”时相比有明显差异:政府办卫生所使政府主导公共卫生易于体现；医院民营化的体制使医疗服务的提供更具效率；政府更有精力致力于网底建设，在卫生服务提供上通过整合和购买服务得以实现；在政府的宏观管理上则需要强有力的管制。这些特征显示，在“医防分设”模式下，政府主导公共卫生更有利于公共卫生均等化目标的实现，而通过整合、购买方式提供医疗服务，可能更是一种有效途径，体现了政府与市场，公平与效率的结合，有一种走有管理的市场化道路的倾向。
3“医防分设”模式的去向讨论
《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》中“坚持公立医疗机构为主导的办医原则”，“政府要重点在每个乡镇办好一所乡镇卫生院”制度设计要求，与现实存在的“医防分设”模式发生体制冲突。在新医改的政策情境下，如何对接有不同的方案组合。现从现行体制出发，在理念上定性推导，对可能会有的不同的政策选择进行探讨。
3.1政策方案的不同组合单纯从是否对接总体制度设计，可以有不同的政策方案。
3.1.1政策终止回购民营医院，撤并乡镇卫生所，重建乡镇卫生院或建设社区卫生服务中心，体制复旧。这种方案需要政府足够的财力和决心，同时要付出数年改革的学习成本和积沉成本，已有的政策优势可能会丧失，原有的政策问题可能会重现。体制复旧的代价巨大，但它可以一劳永逸地解决体制冲突问题。
3.1.2政策调整保持现行模式，控股或租赁民营医院，实现对民营医院的介人干预。这是一种一厢情愿的设想，实际运作几乎不可能。
3.1.3政策调整保持现行模式，政府增办基本医疗服务，组建社区卫生服务中心。这类似建一个小的公立体系。政府付出的财力相对较少，但能实现体制上的对接，同时保持原有政策优势。
3.1.4政策延续放弃体制上的对接，实践有管理的市场的市场化道路。这条道路，管制将成为关键，而购买服务成为整合的基本形式。
3.2不同政策去向的选择制度变迁的一个重要特征是路径依赖；同时，政策去向必须以政策效果为前提。所以，讨论政策去向必须在判断现行政策优劣的基础上，以现体制为起点，推导新医改情境下的可能的改革延伸思路。
政府办好乡镇卫生院的理由，首先应该是政府对公共卫生的责任。“医防分设”从实施的必要性探讨，到初步效果的评析，正是体现在政府对公共卫生的责任上，有其独到的政策优势。从保持这种政策优势角度，“医防分设”模式具有政策延续的理由。
对“医防分设”模式质疑，可能便是民营化医院基本医疗的提供。公立医院的两个历史责任之一，就是保证群众医疗服务的经济可及。政府必须办卫生院以提供低廉医疗卫生服务，制衡民营医院。民营医院又分为营利和非营利两类，理论上而言，公立医院和民营非营利医院可以归人一类。非营利医院和公立医院只是投资主体不同，而它们在运作模式上是类似的，都有提供低廉医疗卫生服务的责任，同时对营利性医院医疗费用起到制衡作用。所以，如果通过一定手段达到使非营利医院保证提供低廉医疗卫生服务的目的，那么即使没有公立的乡镇卫生院，这种模式显然也能存在，而使政策延续。
现实的问题可能是医防分设模式已经实施数年，已经形成了民营化的格局。当地从政策磨合到形成秩序，已经付出了相当的学习成本，形成了不同于“医防合一”的卫生系统运行的宏观管理体系。在这种情况下，政府办好卫生院，显然是与全国其他地区乡镇卫生院的现实背景是有区别的，而且所面临的政策问题也已不一样，新的政策问题可能是医疗服务的管制问题。
关键词：公立医院医用耗材管理新医改政策适应策略
我国医疗卫生体制改革的深入、医学技术的不断提升增加了医院对医用耗材的需求，不论是在数量上还是在品种上都在增加。因此，加强对医用耗材的管理、提升管理水平不仅直接关系到医院经济利益的大小，更关系到广大患者的切身利益。
医用耗材的内容较为广泛，主要包括：手术室高值耗材、放射耗材、普通卫生材料、介入耗材、口腔耗材、试剂及试剂类耗材、骨科耗材、眼科耗材等，另外，还包括用于临床与护理的其他各种相关耗材。可见，加强医用耗材的管理是保证医院正常运营的关键环节。
一、加强医用耗材管理的主要作用与意义
（一）对适应新医改政策具有重大意义
《全国医疗服务价格项目规范（2012年版）》于2012年正式下发并实施。青岛市率先在2015年4月和2016年7月分两批出台了《青岛市医疗服务项目价格》（以下简称《新版项目规范》）。新版项目规范与旧版规范相比最明显的一个特点就是打包原则，这一原则实现了对医用耗材的规范化管理与控制，更遏制了单独收费医用耗材的品种与数量。例如：一次性医用耗材属于原来允许单独收费的项目，在改革后这部分收费将全部列入到定价成本中，不能向患者重复收费。随着我国公立医院医疗服务体制改革的不断深入，逐渐取消了传统的“以药补医”的方式，减轻了广大患者的医用负担。在新版项目规范实施后，大部分医用耗材不能进行单独收费，而是应该将其作为医院的固定成本对待。另外，由于加强了对费用的控制，再加之公立医院医改方案政策的出台，如：《青岛市公立医院综合改革试点实施方案》中就明确规定：2017年，青岛市的所有公立医院中，每百元医疗收入中消耗的卫生材料应控制在20%即20元以下，可见，收费耗材的使用控制也更加规范化，广大患者的医用负担也得以减轻。但是，环境的变化、政策的出台为医院的成本管理带来了新的挑战，加强医院医用耗材的管理已经成为决定医院生存与发展的重要因素。
（二）在增强医院竞争力、规范医院管理的同时提高了广大患者的满意度
新版项目规范中对医疗服务项目中的编码、名称等实行了更加规范化、科学化的规定，同时还详细、清晰地描述了临床操作的过程、路径、方法、步骤等内容，完全实现了临床操作的分类而统一的管理，患者的病历与医嘱记录同收费清单之间的融合性、统一性更加完善，这也从另一方面表明医疗机构的收费正向着科学化、规范化的方向发展。目前在新医改形势下，医疗服务价格更加明确，很多临床常用的医用耗材均已打包收费，各公立医院必须将医用耗材的管理与控制作为降低运营成本的主要手段。
科学技术的进步带动了医疗技术的发展与进步，各种新型的医用耗材层出不穷，从而也提高了对医用耗材管理水平的要求。再加之医用耗材直接关系着对患者的服务质量、医院的经济效益，因此有必要对现有的医用耗材管理模式进行思考与改进。加强医用耗材的管理不仅能有效提升管理的内容，更能够实现管理的标准化、责任化、实现工作流程的规范化，促进从粗放向精细型转型，使制度落实到位，从而降低运营成本，提高医院的服务质量，实现医疗资源的合理化分配，提升医院的经济效益、社会效益。
二、有效提升医院医用耗材管理的措施
（一）转变观念，实现临床路径管理
在公立医院中普遍、合理使用临床路径这一方式不仅能够进一步实现疾病诊疗的规范化管理，更能实现病种质量的优化管理，医生在优先使用基本药物和适宜医疗技术的同时规范了医疗行为，降低了医疗成本，有效缓解了广大人民群众“看病难、看病贵”的现实问题。根据临床路径中医疗行为，科学制定出每步涉及到的耗材目录，对此进行分析汇总，对常用耗材进行统一管理，同时可以减少不必要的医疗行为，控制患者的就医成本，能够有效降低医疗成本，促进医院资源的有效利用，提高经济效益。
（二）提升理念，实现对医用耗材的精细化管理
医用耗材涉及手术种类多、科室多、覆盖面广，针对目前新标中规定的只有除外内容中提到的耗材才能单独收费的情况，建议借鉴青医的管理方法，成立以分管院长为组长，各相关科室、各专业临床专家为组员的医用耗材管理专业委员会，对新版医疗收费项目进行充分解读、讨论，对耗材的使用情况进行具体分析，降低耗材成本，同时将新旧版本手术名称及收费项目进行对照，分析每个手术步骤，手术医生与护士共同明确当台手术可使用耗材范围，相关科室人员共同参与，将每一手术项目的耗材使用情况进行明确的规范，将可收费材料部分按照手术项目的除外内容进行设置，手术室及临床科室须按照“可收费材料”部分列出的耗材计费，物资供应管理部负责医院医用耗材管理，实施医用耗材引进前期审核，包括产品证件、供应商相关资质的审核，物价信息的核准等；组织协调专家逐步实施医用耗材的循证医学评估，规范医用耗材目录与分类管理。物资供应管理部同时负责全院医用耗材的入库验收、保管、发放等工作，负责查验和保存耗材供应商的各种资质和产品质量，严格执行产品入库的现场验收规定。医用耗材管理专业委员会原则上每季度召开一次会议，讨论、审批科室提出的医用耗材引进申请，申请科室专家可参会进行陈述或提供专家意见。对医用耗材管理专业委员会审批通过的医用耗材，方可进入招标采购程序。医用耗材管理专业委员会的成立，可以有效控制可单独收费耗材的品种和数量，杜绝滥用、过多使用医用耗材的情况，在降低医用耗材使用的同时加大医疗收费的管理力度，尽量减轻广大患者的经济负担。
（三）适应形势变化，实现对医用耗材的信息化管理
随着科学技术和信息化技术的发展，计算机技术应该更好地渗透到医疗服务的各个环节，以医用耗材的安全使用为基本前提，在医用耗材管理工作中引入信息化技术，对耗材的管理流程加以优化，并以此来控制采购成本、维护成本，这对于提高医用耗材使用的安全性、提升工作效率都具有积极的作用。同时利用计算机程序可将目前收费系统中的耗材信息与物资库中的耗材信息进行同步对接，避免耗材的溢亏库问题，实时了解掌握耗材的使用情况，从而更加准确精确地管理医用耗材。同时可根据耗材的使用情况，每月填写医用耗材报表，对医用耗材的引进、领用和使用情况进行分析、统计。对不允许收费的消耗性材料的控制管理，则要根据业务量及消耗量，进行科学分析，制定消耗定额。对于与控制定额差距太大的情况要进行分析，制定出科学合理的消耗性定额，挖掘出降低成本的潜力，从而减少多领、少领现象的发生，同时还可提高流动资金的利用效率，降低运营成本，对各使用科室医用耗材的用量进行全方位动态监控，尽量减少不收费项目的耗材支出和办公消耗品的支出。
（四）加强制度建设，规范医用耗材管理流程
这就要求各公立医院必须对医用耗材实行目录管理的模式，由本医院的招标采购办公室按照目录的要求进行集中、统一的采购。严禁各科室擅自购进、使用或试用任何厂家提供的医用耗材，不得私自对外签订耗材购买合同或向厂家承诺购买意向。例如：对于尚未经过正规审批程序采购的医用耗材，不仅不能付款，还必须对相关责任人追究其相应的责任。再例如：如果是申请现行医用耗材目录外的耗材一定要先对产品的可行性、效益性、使用后的潜在风险等进行评估，并及时填写“医用耗材正式引进申请表”，交物资供应管理部审核资质，并组织开展循证医学与卫生经济学评估，收费管理科审核收费信息，最后由物资供应管理部汇总，提报医用耗材管理专业委员会审批。科室确需使用目录外的医用耗材，必须填写“医用耗材临时使用申请表”，提出临时使用原因，经院区医务科、物资供应管理部、收费管理科审核，审批后由招标采购办公室进行采购。夜间、节假日等特殊情况下，按照集团《耗材、试剂等有关医用物资管理规定》的程序，先经过物资供应管理部主任电话同意，后补办书面手续。物资供应管理部组织每季度或半年对临时使用医用耗材进行评估，作出是否正式引进的意见；未通过的不再接受科室临时使用申请。同时，在医院管理中，改变科室收入及成本的核算口径，把医用耗材收入与医生绩效工资脱钩。
（五）以人为本，加强对医护人员学习和培训
这就要求广大医务工作者必须加强专业知识、国家法律法规等相关知识的学习，了解并掌握医用耗材管理的先进经验，做好临床科室的服务工作，从而使医院的医用耗材的管理更合理更完善。
总之，无论是站在什么角度，各公立医院必须加强对医用耗材的管理，切实做到降低成本、提高医用耗材的使用效率，为促进公立医院的健康、稳定、可持续发展奠定基础。
参考文献：
[1]舒慧宇.浅谈医用耗材名称标准化[J].医疗装备，2013
关键词：新医改政策;医院;内部审计
新医改标志着我国医疗事业改革迈上了新的台阶。新医改方案回归公益性，承诺强化政府在基本医疗卫生制度中的责任，不断增加投入，维护社会公平正义，逐步建立覆盖城乡居民的基本医疗保障制度，实现人人享有医疗卫生服务的目标。新医改方案既是对医院管理制度缺陷的矫正，也是对医院管理者的挑战，为适应新医改要求，医院必须强化医疗服务成本管理，不断探索提高医疗服务效率的途径，必须大力改进内部管理，优化服务流程，规范诊疗行为，调动医务人员的积极性，提高服务质量和效率，保持较强的行业竞争力。为实现上述目标，医院内部审计将承担更重要的内部监管作用。
1医院内部审计特征
卫生部的《卫生系统内部审计工作规定》明确了卫生系统内部审计涵义，即指卫生系统内部审计机构和审计人员，对本单位及所属机构的财务收支、经济活动的真实、合法性进行独立监督审核的行为。内容规定我国医院的内部审计特征表现为：一是其内部审计的主体是卫生系统内部审计机构和审计人员，客体是本单位及所属机构的财务收支、经济活动等；二是其内部审计内容不仅包括财务收支和经济活动的真实性、合法性，还包括财务收支、经济活动等的效益性；三是坚持独立性原则，突出了内部审计在单位内部保持相对独立的特点，单位内部审计机构和审计人员在本部门、本单位主要负责人领导下开展工作，独立于被审计单位和部门；四是规定内部审计机构和审计人员开展审计工作时，必须遵守我国相关内部审计准则。
2新医改对医院的影响
新医改强调了今后进行的五项重点改革方向，其中，“改革以药补医”和“总额预付制”等将对医院产生直接的影响。
2.1医院的收入补偿机制发生变化
新医改方案要逐步取消药品加成，适当提高医疗技术服务价格，以扭转目前医院“以药补医”的现象。
2.2医院的医疗服务垄断地位发生改变
新医改方案鼓励民营资本举办非营利性医院，对其在服务准入、监督管理等方面一视同仁，从而形成多元化办医格局。
2.3医疗服务逐步规范
当前，医保支付方式是按患者人数或病种及医疗项目的数量支付，医保单位对医疗机构缺乏制约机制。而新医改方案中“总额预付制”将加强对医疗行为的控制，能有效遏止医疗机构开大处方、乱检查、乱收费、任意扩大服务项目等弊端。
3新医改政策框架下加强医院内部审计的具体建议
新医改政策要求医院应当在继续强化原有工作的基础上，以更高的标准和要求，寻求审计理念、职能、内容等方面的实质性发展与突破，通过开展对经营活动、内部控制、风险管理等事项的监督和评价，为改善组织的运营、提高增长质量和效益服务，为管理层当好参谋和顾问。
3.1转变观念，提高认识
改进对内部审计的认识包含两个层次：一是管理层需要认识内部审计的真正价值；二是内部审计人员更需具备专业技术能力。医院管理层应当认识到，一个专业的内部审计机构并不是一个“专门找茬”的负担，而是在评价内部控制、协助组织建立健全风险管理机制方面有诸多优势，能为有效降低运行风险、增加医院价值发挥着重要作用的机构。内部审计从警察角色向积极为医院做贡献的理念转变，需要精心培育和良好管理。内部审计是否成功的标志必须转变为建议的采纳实施情况，而不是报告自己发现了多少问题。
3.2完善内部审计组织架构
内部审计既是医院内部控制不可缺少的重要因素，又监督着医院内部控制的运行，是对内部控制的再控制。为了充分发挥内部审计对内部控制系统的监督与评价作用，必须建立健全内部审计机构是实现内部审计职能的重要保证。医院应按《规定》的要求，设立科学、合理的内部审计机构，确保其独立行使内部审计职能；对本单位主要领导负责并报告工作，确保其权威性。同时配备专职审计人员，并保证队伍素质和稳定性，充分发挥内部审计的监督、评价、管理、服务功能，使内部审计工作真正成为医院运行的“经济卫士”。
3.3建立科学统一的风险评价体系
内部审计需要识别职能领域、风险领域、风险要素，审计的重要结果以及相关的建议，应该与风险情况相对应。为此，需要建立起三个层次的风险评价标准体系：第一层次是共性标准；第二层次是行业分类标准；第三层次是项目补充标准。三层标准互为作用，互为补充，帮助内部审计人员将工作重点放在风险最大的领域，提高审计工作质量和效率。同时，审计人员应当就衡量的评价标准的科学性、合理性、导向性与管理层进行协商，以保证评价结果的权威性、公正性。
3.4创新审计人员的引进和培养方式
选择有丰富业务经验的人员加入内部审计部门，提高内审人员的整体素质，使内部审计在医院内部控制制度中发挥更大的作用。同时要严格考核机制，对内审人员业绩进行评价，促使内审人员提高自身素质，加快知识更新，以更好地提高内部审计的质量和效率。另外，还要加强内部审计人员的业务培训，开阔内部审计人员的视野。不仅要精通会计、审计知识，还要熟悉法律、经济管理、工程技术、信息和计算机等专业知识。还可以尝试利用社会中介机构培训内审人员，吸收社会审计的方法，通过实践，全面提升其组织能力、协调能力、判断能力、分析问题的能力和敏锐的洞察力。此外，也要抓好内审人员的政治思想教育和职业道德教育，使其具备与其工作相适应的高尚品质。
3.5充分运用计算机信息技术，提高工作效率和监管质量
一套健全的信息传递、沟通与反馈信息系统有助于完善医院内部控制机制。医院应积极推动计算机信息技术与审计业务的融合，借助计算机信息技术，建立涵盖全部业务活动的基础数据模型，并根据有关数据进行风险评估，合理调配审计资源，提高内部审计工作效率；实现与纪检监察、事后监督等部门的信息共享，使审计人员在开展具体的审计项目前能充分利用监督成果，增强审计的针对性。
3.6建立健全法律法规制度
内部审计工作需要相关的准则进行支持，需要相应的规范加以指导，需要明确统一的风险评估体系，以使风险评估的结果更趋合理化，科学化。由于法律法规建设是一个长期的过程，现阶段医院可以从自身的实际出发，根据国家《审计法》和《中国内部审计准则》等相关法制的要求，制定出符合各单位实际的《内部审计工作制度》、《审计人员岗位职责》等内部规章制度，完善内审机制，使内部审计工作走上规范化的道路。同时，加大对审计人员违法行为的责任追究和处罚力度，强化审计人员的法律风险意识。
3.7探索审计科长委派制，促进内审工作向纵深发展
按照“上级委派、双重领导、双层管理、双轨考核、定期交流”的原则，一定规模的公立医院审计科长改由卫生局委派，实现“三个统一”：审计项目计划统一安排，审计实施方案统一制定，审计业绩统一考核。实行审计科长委派制度，能够强化审计独立性和权威性，有效发挥内部审计的“免疫功能”；加强信息沟通，方便了卫生行政管理部门对基层单位重大经济活动的宏观监控；推进了全过程审计监督的进程，扩展了内审范围，促进医院加强成本管理、规范服务行为，实现可持续发展，为医疗卫生改革发展发挥重要的保障作用。
总之，新医改政策规范下，从仅仅保证合法合规的“敲打型”审计真正转变为关注内部控制和风险管理的内部审计无疑更符合医院管理的需要。改革的过程将充满挑战，需要审计人员清楚认识外部环境，分析其如何适应这些改革，并将自身作为这种变革的一部分。使内部审计工作真正为增加医院价值作贡献，进而实现医院乃至整个医疗卫生体系的发展目标。
参考文献
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