[关键词]病历档案；信息质量；医务人员
病历档案是医院医务人员在诊疗过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等档案资料。它是法律性文件、医疗保险、生育保险的重要依据，也是医疗、保健、科教、科研的原始资料。病历档案的管理不仅仅是档案管理部门的事情，而是关系全体医务工作者的重要事情，是医务工作的重要组成部分[1]。病历档案记录是医院学科建设、人材培养、医疗质量、学术和管理水平的综合反映，因此必须以认真负责和实事求是的科学态度来管理病历档案信息。
一、病历档案管理的现状
（一）病历档案书写质量差
病历的书写一般是住院医师或实习医师，书写水平参差不齐，特别是机打病历，为了提供病历书写效率，利用复制、粘贴的功能带来一些错误。由于存在一些不利因素，如果上级医师监管不力，病历档案信息容易造成不完整、不真实等，降低了病案信息的质量。
（二）病历档案信息重视度不统一
我们医院存在一种现象，高职称的医师比低职称的医师重视病案信息质量，有科研任务的医师比没有科研任务的医师更重视病案信息，负责病历质量书写的医师重视病案信息质量，临床医师工作忙、负担重无暇顾及病案信息的质量，质量管理人员又不直接书写病历，这种现象不利于病历档案信息质量的提高。
（三）病历档案管理的特殊性
病历档案与其他档案相比的特殊性有以下几点：1.病历档案增加的数量快，保存的年限很长。2.在形成病历档案的过程中参与人多，3.病历档案能反映出一个医院的技术水平，4.病历档案的利用率高，5.保管方法和借阅环境不严密，5.医院发生医患纠纷，病案是重要的证据，稍有不慎，就可能承担法律责任[2]。
（四）病案室存在的问题
病案管理工作人员年龄偏大，病案专业人员缺乏。与医院其他专业人员相比地位低、待遇低。
二、提高病历档案信息管理水平
（一）制定病案信息完整性标准
病案信息完整性，包括住院病案首页、病人入院记录、手术麻醉记录、病人出院记录、护理记录、科主任及医师签字等。
（二）建立病案质量信息管理流程
昌平区妇幼保健院病案信息量大，涉及部门多，从病历书写开始，建立一个环环相扣的管理机制，有效诊疗方案和标准化的病历质量管理流程。医务人员进行岗位培训，掌握病历档案信息完整性标准。
流程：1、住院医师按照病历信息完整性标准书写病历，2、上级医师将出科前的病历进行质量检查，3、科室质控员进行病历信息质量审核，4、病历进入病案室进行逐一信息登记，同时配有计算机数据库管理系统的登记。5、计算机收集病历信息后，分别按照科室进行病历信息统计（包括：首页信息的完整、手术记录信息的完整、手术记录的规范、病历的缺陷）等，6、统计结果报送医务科，质控员将病历信息统计结果与相关科室绩效考核挂钩。7、质控员将病历信息质量及时反馈相关科室，推动病历档案信息质量的改进，这样就形成一个有效的闭式管理环。（图1）
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（三）加强教育培训履行岗位职责
1.依法形成病案医务人员必须做到病历记录的及时、真实和完整；病案记录要具有合法性、可使用性；病案的形成必须依照《病历书写基本规范》完成，要符合法律依据和法律效力；医院的质控部门要注重基础质量、环节质量和终末质量管理。出院归档病案24小时交病案室，核对收取病案。每份病历每延迟一天扣10分。对病案质量也有明确规定，每份病案90分为合格，不合格的病案在实际扣分基础上加扣20分。
2.医务人员和病案管理人员都应该知道，病历档案的重要性及在医院管理中的地位。信息科组织医护人员培训，讲解病案的法律意识，将病案法律证据意识根植于医护人员脑中，保证形成的病历档案能够责任到位，记录及时、完整、准确。2013年昌平区妇幼保健院医务科组织病历书写展览，评出优秀的病历档案10篇。根据病案管理工作流程，制定了病案管理人员岗位职责。如：病案工作人员两天收回一次出院病案，错收、漏收一份扣2分，如果丢失一份病案扣当月奖金，并承担病案丢失的责任。有违规借阅一份病案的扣5分，并承担此责任。病案室质控员每月向医务科汇报过期不归档的病历名单，并按医院规定一份病案扣科室2分。病案复印必须严格执行卫生部《医疗机构病历管理规定》，复印病历的申请人必须认真审核，医务科的批准后方可复印，病案复印后做一个标记，防止病案复印后出现字的该动。违规复印病案扣10分，并承担责任。
三、医院病案信息的应用
1.病案信息是医疗质量的依据病案信息是医院医疗质量管理与持续改进的主要核查依据。通过对病案内容的检查，发现问题、查找根源、改进方法、提高病案内在质量，保证医疗安全，防止和减少医疗纠纷的发生。
2.病历档案为我院的管理、科教、科研提供了大量信息资源。如：医院二甲复审、医保、物价检查、输血抢救；医务人员晋升职称，撰写论文等。2013年我院科教科与安贞医院共同合作的课题“北京市先天性心脏病筛查、治疗和监测网络的建立及应用”，科教科借阅2000份病案。利用病历档案统计腹腔镜手术例数、临床路径信息、病案信息上报等
3.病历档案信息信息为领导决策提供依据根据病案信息，医院领导能及时掌握医院的运行情况，进行适当的调整。
4.病历档案信息是医务人员年终考核的依据病历档案记录着医师的工作量，也记录了医师的病案质量，如：治愈、诊疗、院内感染等。利用病历档案信息，医院绩效考核指标更加标准。
5.病案信息在合理用药的应用通过病案信息检索、查核医疗项目实施及其产生的医疗费用，从药物疗效和医疗成本方面进行综合评价，指导临床医师合理用药，降低病人医疗费用，提高医院医疗服务水平[3]。
6.病历档案信息的重要作用病历档案信息是法律效力的原始凭证，是医务人员对病人的真实记录，是保险中心对病人费用全额支付或拒绝支付的重要依据。医疗鉴定、损害赔偿诉讼医方举证的重要证据。
病历档案信息是一种重要的举证依据。严格执行病历档案治疗过程中的质量标准，确保病历档案的质量。我院通过改进方法，病历档案信息管理水平有效提高，应用范围越来越广泛，实现了病历档案信息价值的有效应用。
参考文献：
[1]余武南，试析病历档案的全程管理.北京档案，2011，12：33-34.
[2]曹阳.医院病案管理的改进措施[J].中国病案，2012，13（2）：10-11.
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[4]张彩月；；电子病历系统的开发及应用[J].中国医药导刊；2012年02期
[5]朱曼丽；；2000-2013年医院档案信息化建设研究综述[J]；办公室业务；2014年17期
[6]李少玲；；电子病历档案管理存在的问题及对策[J]；中外医疗；2011年18期
[7]朱华舟；；医院病历档案信息化的几点思考[J]；中国医药导报；2010年12期
【论文摘要】目的：通过病案信息资源的分析，为医院管理提供依据。方法：从六个方面阐述病案信息在医院管理中的作用。结果：病案信息对医院的内部管理及公安、司法、商业保险等外部单位提供帮助。结论:对病案信息的充分利用，提高了医院的现代化管理水平。
病案信息是医院管理的重要组成部分[1]，病案信息不仅能为医院的管理、临床、教学、科研提供帮助，而且也能为院外提供重要的信息资料。随着社会的发展，人们的法律意识、保险意识的增强，人们对病案资料的真实性、科学性的认识有了更大的提高，各方面对病案信息资料的依赖日益增强，很多事务的处理都需要调阅病案。借此，谈谈在新形势下，如何利用计算机技术开展病案信息资源服务，充分发挥病案的信息价值。
1病案信息为医院决策提供科学依据
病案中的信息反映出医院经营管理的现状和水平，病案首页通过计算机的录入和软件处理，产生医疗卫生统计报表以及对数据的综合对比分析，如医疗质量指标和医疗工作效率指标的分析、单病种疗程疗效费用分析、病人来源情况分析、病人职业构成情况分析、出院病人年龄构成情况分析等，为医院进行正确决策提供了科学依据，使医院领导能及时地掌握医院各科的工作量大小和效益状况，医院服务的范围、质量及服务对象，收治的病种与服务效率等，据此进一步调整经营策略和经营管理，提高工作效率与质量管理的科学性。
2病案信息为临床管理服务
临床科室作为医院重要的组成单元和直接参与医疗活动的主体，在医院的医疗营运中起着关键的作用，为了争取医疗市场，医院对临床科室提出了全成本核算[2]与质量指标相结合的改革方案，以科室为核算单位，体现在科室经济收入、收治的人数、病床使用率、病床周转次数、手术人次，平均住院日、科室实际占用总床日数等指标上，我们每月将这些信息反馈给临床科室，指导和服务于临床，让科室做到心中有数，及时组织病源，并使考核指标控制在规定范围内，真正达到了以需求为导向、以竞争求发展、以达到节约资金、降低成本、提高质量、增强医院的综合竞争实力的目的。
3病案信息为医、教、研、防服务
病案记录了医务人员对疾病的分析、判断与探索，随着医学发展和科技进步，新设备、新药物、新技术的应用，极大地丰富了病案内容，信息量也随之增多，利用计算机技术对大量的信息进行收集、整理、加工、分析、反馈，主动为临床医、教、研、防提供准确的信息服务，医生根据自已需要，可查阅所需的病案资料，用于临床经验的总结、科研、教学等，这不仅改善了医疗技术和手段，同时又使医务人员的诊治水平得到快速提高。社会的进步及保健的不断需求，已将预防保健提到了重要的位置，防治并重的医疗措施已逐步展开，预防保健部门可以通过检索出院诊断中有关传染病情况，有效地做好传染病的登记和上报工作，防止漏报。疾病控制中心与医院预防保健科联网，开展了住院病人死因调查，都将病案作为第一手资料，显示了病案在防病治病工作中的重要作用。
4病案为监督、评估医疗质量提供主要依据
病案记录了疾病的发生转归及诊治过程，反映出医务人员的业务水平，医疗规章制度、医疗政策的执行情况，在我国的医院管理活动，如医院评审、医疗安全、医疗质量的评估，主要从病案入手进行检查。因此，病案是医疗质量监督、评估的主要依据，通过对病案内容的检查，发现问题，寻找根源，提出建议，改进方法，制定措施，完善制度，提高病案内在质量，保证医疗安全，防止和减少医疗纠纷的发生。
5病案为医疗保险服务
病案信息资源的社会化共享，是病案利用发展过程的一个必然趋势，与社会的发展和日益繁荣的医疗卫生事业相适应[3]。医院是医疗保险费用流出的通道，医疗保险的付费以病案资料的各种信息为依据，了解入保患者在整个医疗过程及发生的费用是否符合医保的相关规定。一份完整的病案是发挥其使用价值的必然要素，也是医疗保险机构进行理赔的重要依据。医保制度的实施，使人民群众的基本医疗得到保障，抑制了医疗费用过快增长的势头，推动了医院业务的管理机制，医院采取了许多相应改革措施，更加注重医院内涵建设，强调医疗质量和管理水平的提高。
6病案为病人及公安、司法、商业保险等部门提供服务
病案是医务人员与病人共同完成的医学科技档案，病案这种信息载体的使用权归医院、病人及公安、司法、商业保险等部门。新的《医疗事故处理条例》也明确规定了病人对病案信息资料的使用权利，只要病人本人及监护人出示有关身份证明，进行登记后，就可为病人提供病案的查询、复印有关病案资料的客观部分等服务。另外，运用现代化计算机技术对病案进行了科学管理，应用计算机的查询功能，方便快捷地检索所有录入的各种病案信息。由此，病案资料也作为公安、司法、商业保险等部门事后处理问题的重要依据之一，具有极其重要的证明参考价值。
随着社会变革和信息技术的快速发展，网络化和电子病案是医院现代化管理的必然趋势，各级部门对病案信息需求及传递方式将有更高的要求，传统的管理方式将被高新技术所取代。因此，病案统计人员必须树立参与管理和提升服务的理念，调整更新知识结构，主动适应医疗改革及医疗市场对病案信息的需求，充分开发利用病案信息资源，开展更深层次的病案统计分析，为医院的现代化管理和科学化决策服务，为医院的健康的序发展保驾护航。
参考文献
[1]薛荣亮、段文峰.论病案管理的重要职能.中国病案.2006，7（10）：10
【论文摘要】目的:总结新形势下加强病案管理与应用的经验，为医院病案管理工作提供依据。方法:医院病案室按照病案回收、整理、归档、借阅以及复印等各个环节实施严谨完善的病案流程管理和质量监控。结果:严谨、完善的病案流程管理和质量监控，有效杜绝了病案差错事故和医疗纠纷的发生，提高了病案质量，促进了病案的良好应用。结论:严格、周全的医院病案管理方式和良好的质量监控模式是提高病案管理质量的重要条件。
我院是一所拥有io00张床位的精神病专科医院，每年出院病案近万份，并逐年增长，经过几年的实践探索，形成了一套严格的病案管理流程和良好的病案质量监控模式，现报告如下:
1病案流程管理
1.1病案资料的送交和质量管理每天由病案室专职病案管理人员到医院各个科室统一回收前i天出院的病案，实行签收制度。这样，每出院一例患者就要有i份出院病案。门诊则由门诊部专门负责收发病案的工作人员负责将每1份病案及时收集。加强病房工作人员的责任心，保证每1份病案资料的完整性，从而提高病案的质量。对于每i份病案，严格按医院制定的要求去做，不仅要及时送交病案室，而且还要保证病案的质量。
1.2病案资料的整理及输人计算机管理病案回收后按照整理要求排列顺序，并按规定做好整理、编序、装订工作。根据卫生部《医院工作制度》及《医疗机构管理实施细则》的规定，住院病案资料至少保存30年。由病案工作人员将回收的病案首页(包括患者姓名、住院号、性别、年龄等)输人计算机中，对病案资料进行计算机程序管理，直接对病案信息资料进行检索，保证在短时间内提取病案，让病案资料更好地为管理者、医护人员、法律工作者提供服务，同时达到节约开支和提高工作效率的目的。计算机在医院病案管理中的使用，提高病案资料的利用率，为医院的科学化、现代化管理起着重要的作用。
1.3病案的归档及借阅管理把握档案信息的真实性、完整性、科学性、时效性四大原则，将病案资料整理、输人计算机后就要上架归档zl。病案资料上架保存后，查阅病案者都必须履行一定的手续，并制定一系列适合该院借阅的规章制度。医院医护人员(即对患者实施医疗活动的医务人员)借阅时必须以胸牌为标识，其他医护人员必须经医务科同意方可查阅，并由病案工作人员做好借阅登记。医护人员查阅病案资料，必须在病案阅览室查阅，不得将病案带出病案室;因其他原因(如教学、科研、病案讨论等)需要病案外借时，必须由医务科出具书面许可证，由病案工作人员作好登记等工作，并嘱其妥善保管。病案资料借阅时间最长一般为1个月，如需续借，重新办理外借手续。在外借过程中，病案工作人员需要做好病案的跟踪监控与催缴工作，并在外借病案归还时做好核对工作。
1.4病案的复印管理随着人们健康意识的提高、社会健康保障体系的完善，社会对病案的利用率越来越高。随着医院患者的逐年增加，病案也在逐年增多。复印病案的目的主要是医疗保险报销及保险索赔等。复印病案资料的申请人是患者本人时必须出示有效证明(身份证或居民户籍证明等)。申请人为患者亲属时，必须出据申请人有效身份证明和患者有效身份证明及彼此关系证明材料。申请人为保险公司或者公安司法机关，申请人必须出示采集证据的法定证明及申请人的有效身份证明。通过核实申请人有效身份的证明后，方可对病案资料进行复印，复印内容包括病案首页、出院记录、医嘱单、化验单、医学影像学检查结果等。经申请人对复印病案资料的核对后，病案室对复印件加盖证明印章。建立了病历满页打印制，以避免病历记录不及时，确保患者或家属随时封存病历、复印病历时病历的完整性
病案信息既是医院临床工作、科研及教学的重要资料和信息来源，也是处理医疗纠纷、医疗保险的基本依据。因此，建立一种科学、规范的病案管理流程与质控，是当前病案管理人员值得思考的问题。经过多年的实际操作，该院的病案管理流程取得良好实用效果。近10年来从未丢失过一份病案，保证了病案资料的连续性、完整性，并能使病案资料在医疗、教学研究及社会服务等方面发挥更大的作用，充分体现它的社会价值与法律价值。
2病案质量监控
2.1完善病案质量控制体系
2.1.1设立完善的病案质量监控小组为进一步提高病案管理水平，对原病案管理委员会成员进行了调整，由主管业务的副院长、医务科长、护理部主任、病案室主任、各临床科室主任等组成。定期对病案管理中，特别是病案书写中存在的问题进行总结，向各科室通报检查结果，及时改进不足。针对病案检查中存在的问题，制定相关的管理制度和改进措施，以完善病案管理工作。科主任为本科室病案管理工作第一责任人，护士长协助科主任做好病案管理工作，主治医师负责科室环节病历的质量检查工作。科室设兼职质控医师、质控护士对出院病案进行检查。运行病历由医务科、护理部进行抽查，病案室专人负责终末病案检查。
2.1.2制定标准，完善制度在卫生部制定的(病历书写基本规范(试行)》的基础上，制定了我院的《病历书写规范及要求》，明确了病历书写的要求、书写的内容、书写的时限、书写的格式等。并制定了《病案质量管理制度》、《病案回收制度》以及《住院病历质量评定标准》。对出院签字不齐全的归档病案，病案室可拒绝回收。
2.1.3完善三级医师责任制住院医师要严格按要求书写病历，主治医师、主任医师结合查房严格审阅病历，及时纠正病案中出现的疏漏和错误。
2.1.4加大监管力度将病案管理作为全面目标管理考评的重要组成部分，成立医务科医疗质量控制办公室，并负责在网上全面监控各科室病历书写质量，发现问题及时通知科室予以解决，并对科室进行相应扣分，医疗控制办公室下科室抽查病历并对发现的问题及时反馈。组织资深专家专门负责审核出院病历质量，对共性的间题如病历记录不及时、病历不满页打印、化验单粘贴不及时、检查结果异常无分析、更换药物及停药无记录等问题，每月最少一次在医院质控月刊上通报，以警示全院科室避免出现类似的问题。对出错较多的科室、人员办班培训，加强教育。定期举办病历展评，将优秀病历和不合格病历的专家点评同时展出，用展览的方式学习。