【摘要】目的了解石家庄市老年人社区卫生服务满意度现状及影响因素，为提高社区卫生服务质量提供客观的参考依据。方法采用问卷调查方式，对石家庄市9个社区卫生服务中心辖区1553名老年人进行调查。结果老年人对社区卫生服务的总体满意度为47.5%，总体满意度与服务态度满意度、服务价格满意度有着更强的相关性，影响老年人社区卫生服务满意度的因素为性别、文化程度、医疗保险、经济收入和步行距离。结论老年人社区卫生服务满意度处于一般水平，社区卫生服务质量有待进一步提高。
【关键词】老年人;满意度;社会卫生服务
老年人的生活质量标志着整个社会的文明和进步程度，而社区为老年人服务的水平是影响老年人生活质量的重要因素〔1，2〕。本文通过对石家庄市老年人社区卫生服务满意度进行调查，对满意度现状及影响因素进行分析，从而更加有效地反映社区卫生机构的整体水平，促进其更好地为老年人服务。
1对象与方法
1.1对象2009年10月在石家庄市9个社区卫生服务中心(市中心3个、老城区3个、新城区3个)及其辖区。采用分层随机抽样方法，抽取1600名60岁以上老年人作为调查样本。
1.2方法在查阅文献和专家咨询的基础上，自行设计调查问卷。问卷调查采用现场自填法，当场回收，共获得有效问卷1553份，有效率97.06%。问卷的alpha信度系数为0.822。
1.3统计分析使用Epidata3.1录入数据。满意度的测评按3级Likert标度法，应答由正向到负向分为满意、一般和不满意3个等级：满意=3，一般=2，不满意=1。使用SPSS13.0软件应用Kruscal-WallisH非参数检验、简单相关分析、有序多分类Logistic回归等方法对满意度现状及影响因素进行分析。
2结果
2.1一般情况对社区老年人的基本情况进行调查，见表1。
2.2老年人社区卫生服务满意度现状
2.2.1满意度构成比满意度评价包括两个方面。第一，老年人对社区卫生服务总体满意度的评价;第二，老年人对社区卫生服务各方面(服务态度、服务技术、就诊环境、服务价格)满意度的评价，见表2。表1社区老年人一般情况表2老年人对社区卫生服务满意度构成比
2.2.2满意度的社区分布差异通过Kruscal-WallisH检验，对市中心、老城区、新城区的总满意度评分进行分析。尚不能认为老年人对社区卫生服务的总满意度在市中心、老城区、新城区之间存在统计学差异(H=5.833，P=0.054)。
2.3总满意度与各方面满意度的相关性通过总满意度和各方面满意度的相关性分析，老年人对社区卫生服务的总满意度与其他各方面满意度的相关性由强到弱依次为：服务态度、服务技术、服务价格、就诊环境，见表3。
2.4影响老年人社区卫生服务总满意度的多因素分析以老年人社区卫生服务总满意度为应变量，老年人的一般情况为自变量(其中文化程度、步行距离以连续性变量纳入方程;性别、年龄、婚姻状况、医疗保险、经济收入以分类变量纳入方程)，进行有序多分类Logistic回归分析，结果见表4。结果表明，老年人文化程度越高，满意度越低;与社区卫生服务中心的步行距离越长，满意度越低;男性满意度高于女性;有医疗保险者的满意度高于无医疗保险者;经济收入处于不同层次，对满意度有一定影响，其他各组与月均收入最高组(2000元~)比较时，虽然P值不全小于0.05，但是，OR值大多小于1，从某种程度上意味着高收入组有着更高的满意度;尚不能认为老年人的年龄、婚姻状况影响社区卫生服务满意度。表3总满意度与各方面满意度的相关性满意度项目表4总满意度的有序多分类Logistic回归分析结果
3讨论
3.1降低社区卫生服务价格，提高全科医生和护士的综合素质与全国同类地区相比，石家庄老年人社区卫生服务总体满意度(47.5%)处于一般水平〔3，4〕，但仍需改善和提高。其中，以服务价格的满意度最低。社区卫生服务机构的药品及其他服务的价格虽然低于二级、三级医院，但相比老年人的承受能力而言，仍处于较高水平。目前，我国在社区卫生服务机构实施的“收支两条线”、“药物零差价”等制度刚刚起步，但对于降低药品和其他卫生服务的价格，成效明显〔5〕。各级政府应该加大改革力度，积极尝试各种措施，进一步降低社区卫生服务价格。在社区卫生服务各方面满意度中，服务态度、服务技术满意度与总满意度有着更大的相关性。这说明，在决定总满意度的各要素中，最关键的是“人”的因素。卫生人力资源是社区卫生工作的基础，是构成社区卫生服务要素中最重要的因素，是发展社区卫生服务的关键。相关调查数据显示，我国社区卫生人力存在学历偏低、知识老化、观念保守、社区服务技能缺乏等众多不足〔6〕。目前社区人力资源的现况，难以承担日益增长的社区卫生服务任务。因此，要想提高老年人社区卫生服务满意度，需要从根本上提高社区卫生人力的综合素质。
3.2针对老年人特点，提高社区卫生服务满意度对满意度的影响因素进行分析后发现，老年人社区卫生服务满意度主要呈现出以下三个特点：第一，女性、高文化层次的老年人对社区卫生服务有着更高的要求，因而满意度较低。由于女性特殊的生理和心理特点，她们往往更注重服务中的一些细节，细微化服务应该是社区卫生服务追求的目标。同时，随着社会的进步，老年人的文化素质也会越来越高，这需要更高质量的社区卫生服务相匹配。第二，医疗保险和经济收入的状况，影响老年人社区卫生服务满意度。本次调查中，没有医疗保险和月均收入低于800元的老年人，占有一定比例，老年人的基本生活保障有待提高。在人口老龄化日益加重的今天，老年人经济收入和医保基金的有限性，与医疗需求的相对无限性，构成医疗保险运行的矛盾〔7〕。政府应该加大老年人医疗保障事业的投入，建立贫困老年人的医疗救助制度，为老年人提供基本物质保障。第三，老年人距社区卫生服务中心越远，满意度越低。相关调查数据表明，有51.1%的老年人选择就诊医疗机构的原因就是距离近〔8〕。因此，在对社区卫生服务中心(站)进行设置时，应充分考虑老年人的需求，增强社区卫生服务的可及性。
参考文献
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关键词：社区卫生服务政府主导医疗问题
本文通过对该医院患者的问卷和访谈，笔者掌握了该医院的基本情况和患者对社区医疗服务的需求状况；其次，走访调查了该三级医院下属社区卫生服务机构现状得出了需求与供给之间存在不匹配问题。最后，笔者根据以上调查，提出了改善社区卫生医疗服务的对策和建议。
一、社区居民卫生服务需求和利用基本情况
1.性别和年龄情况
本次共调查了756名患者，其中男性355人，占所有调查人数的46.96%，女性401人，占所有调查人数的53.04%。将调查对象划分为个年龄段，其中15岁以下的患者的构成比为2.25%，15-35岁的患者的构成比为18.92%，35-55岁患者的构成比为23.33%，55-65岁的患者的构成比为17.46%，65岁以上患者的构成比为28.04%，总体上呈正态分布趋势。
2.文化程度状况
将所有调查对象的文化程度分为6个层次。其中，11.11%的患者的文化程度是小学及小学以下，27.78%的患者文化程度是初中，30.69%的患者的文化程度是高中，19.97%的患者的文化程度是专科，文化程度是本科及以上的患者只占被调查患者总数的10.45%。
3.工作情况
近年来随着我国经济的发展，产业结构转变，部分职工转岗或下岗甚至失业，本次调查具体结果显示被调查患者中，在岗职工共有253名，占所有被调查患者的比重为33.47%，下岗、退休、自谋、学生、农民和其他职业的频数分别为71、130、120、79、83和20，其与所有被调查患者的比例分别为9.39%、17.2%、15.87%、10.45%、10.98%和2.65%。
4.月收入情况
8.06%的患者月收入在2000元以下，26.58%的患者月收入在2000到4000元之间，51.05%的患者月收入在4000到8000元之间，月收入10000元及以上的患者只占被调查患者总数的2.51%。而且统计数据也表明，女性的收入更低，月收入2000元以下的患者中女性占了76.9%，经济上完全依赖丈夫或子女。
二、择医行为
1.“小病在社区，大病在医院”是对病人择医倾向的形象的概括和对不同医疗机构作用的高度概括
本次调查显示患者在自感病轻时意向首选机构排在前三位的是自我医疗、区级医院、社区卫生服务中心，其选择的构成比依次为33.73%、23.15%、21.69%。在自感病重时意向首选机构排在前三位的是市级医院、区级医院、社区卫生服务中心，选择的构成比依次为61.77%、21.83%、9.92%。
2.患病后是否会去社区卫生服务中心及其原因分析
居民在患病后意向首选到社区卫生服务中心就诊的原因的具体结果见表。
未选择原因频数百分比对技术水平不放心17931.96%不了解社区卫生服务15427.5%对设备不满意9817.5%受医保报销的限制7112.68%价格太贵519.11%交通不便335.89%社区机构未开展保险285%其他244.29%合计560
选择原因频数百分比方便快捷15679.59%服务态度好11257.14%医疗水平好10151.53%价格适宜9850%医保定点单位7839.8%能提供健康咨询服务4925%能提供预防保健服务4824.49%就诊环境好5729.08%和医生比较熟3517.86%其他52.55%合计196
3.调查结果
调查问卷调查了患者希望社区卫生服务中心开展的项目，结果见表。根据需求强烈程度排序，排在前四位的依次是医生到家里出诊、家庭病床、指导就医、定期上门体检，说明患者要求社区卫生服务中心能提供更方便的服务。
4.社区卫生服务了解情况
在调查的756人中，有564人知道家附近有社区卫生服务中心，比率为74.6%。有545人知道家附近的社区卫生服务中心的位置，比率为72.09%。有256人知道家附近的社区卫生服务中心的服务项目，比率为33.86%。
三、社区卫生服务利用情况
社区居民对社区卫生服务的利用是评价社区卫生服务工作开展情况最重要的标准。在过去的一年中，有248人去过社区卫生服务中心，比率为32.8%，且频率越多的人数越少。其中去过1次、2次、3次以及3次以上的频数分别为98、56、11和83，其与总利用次数的比例分别为12.96%、7.4%、1.46%和10.98%。
从表中可以看出，去过社区卫生服务中心的居民对其利用程度最高的是开药和注射。说明沈阳市城郊四区居民对社区卫生服务的利用还停留在简单治疗的层次上，的服务功能还没有结合居民对社区卫生服务中心服务功能的知晓情况，提示社区卫生服务中心的宣传力度不够，没能使居民认识到社区卫生服务中心与不同等级医院的不同之处。
四、为该医院发展社区医疗卫生服务基本构想的建议
目前，对该医院服务模式的基本构想和基本建议有以下观点。
1.政府主导推动社区医疗服务工作的开展
社区医疗服务是一项便民利民、得民心暖人心的民心工程，作为社区医疗卫生事业发展的重要内容，政府必须发挥引导作用，从宏观规划管理舆论宣传政策制定，和投入上大力支持，并随着经济发展水平的提高和社区人口增长速度的加快不断增大投入逐步形成制度化的财力投入体系。政府采取补贴的形式为生活困难的患者购买服务，为行动不便的患者开展上门护理服务和日托服务，完善医疗保险制度，建立健全医院医疗“售后服务”体系。有关部门需要协调配合，卫生部门和民政部门要相互沟通，在社区层面搞好民政福利服务资源卫生健康服务资源的整合；劳动与社会保障部门要与街道社区协调配合，为社区患者提供各种便利。
2.社会参与服务内容广泛化
把社区医疗卫生和规范化的社区服务结合起来。以社区医疗卫生服务为切入点，把社区卫生服务引入家庭，促进社区服务和社区医疗卫生服务的密切结合，使有限的资源发挥最大的效益，确保患者在自己的社区内得到有效治疗。首先是服务对象社会化，针对不同类型的患者，提供不同层次的社会个性化服务。其次是服务内容多样化，从患者的实际需求出发，服务内容要从目前以开药、注射、治疗、健康查体、健康咨询等服务为主，拓展到医生到家里出诊、家庭病床、指导就医、定期上门体检、指导保健和饮食服务的一体化服务内容。最后是服务队伍专业化，加强对管理人员和服务人员的培养，建设专业化的工作队伍，人员应具备专业知识，采取灵活服务的方式，能满足患者多方面需求。可以与属地大专院校和卫生院校联合协作，对现有的管理与服务人员进行有计划的培训。
参考文献：
[1]高芳英.美国医疗保健服务体系的形成、发展与改革[J].史学集刊，2010（06）.
为进一步贯彻《国务院关手发展城市社区卫生服务的指导意见》[国发(2006)10号]，加快社区卫生服务体系建设，保障群众享有安全、有效、便捷、经济的社区公共卫生和基本医疗服务，国务院社区卫生服务领导小组办公室2007年确定了29个工作基础较好、积极性较高的城市(区)作为社区卫生服务体系建设的重点联系城市(区)。针对社区卫生服务的关键问题，通过试点探索，进一步健全社区卫生服务运行机制和管理体制，率先建立起布局合理，设施完善、筹资通畅、运行科学、人才稳定、功能良好、群众广泛利用的社区卫生服务体系。
在试点工作正式启动前，卫生部妇社司组织了各重点联系城市基线调查，收集相关数据和信息资料，为各市制定工作实施方案提供基础资料，为评价工作成效积累本底信息。承担了此次社区卫生服务体系建设重点联系城市工作基线调查方案的设计任务，并在卫生部妇社司的主持下，于2007年9月在武汉召开了全国重点联系城市的基线调查培训会，对基线调查的内容和方法进行了详细的讲解和指导。培训结束后，各地对基线调查工作进行部署实施。大多数城市在2007年12月之前、少数城市在2008年1月初完成了数据的收集和录入。华中科技大学同济医学院课题组人员通过电话、电子邮件等方式对各地上报数据进行了仔细核查及校正，并对数据库进行了逻辑纠错，在此基础上对数据进行了系统分析。
基线调查内容及对象
本次基线调查的内容包括四个方面：①重点联系城市及所辖行政区的基本情况；②社区卫生服务机构的基本情况；③社区卫生服务政策与措施的落实情况；④社区卫生服务对象质量满意度的调查。
调查对象为29个重点联系城市(区)各区卫生局，共193个市辖区卫生局、1917个社区卫生服务中心、5321个社区卫生服务站、22041名社区居民。社区卫生服务质量调查以合理处方和处方费用为指标，共抽查75100张处方。
基线调查结果解析
(一)制定规划，健全网络
根据各重点联系城市(区)规划设置的社区卫生服务机构数与已经建成的机构数对比分析，社区卫生服务机构建成数量距离规划数量相差近1/4，提高社区卫生服务的覆盖率，仍然是一项重要任务。以政府投入为主举办社区卫生服务的基本政策落实较好，部分城市社区卫生服务站由个人举办的比例较高。
29个重点联系城市(区)社区卫生服务中心平均业务用房面积为1984.03平方米，其中36.4％的中心业务用房面积小于1000平方米，未达到卫生部规定的标准。部分城市中心、站之间的关系还比较松散，有待进一步理顺管理机制，加强统一管理。社区卫生服务机构设备配备总体情况较好，配备最好的设备是血糖仪和电脑，最差的设备是康复理疗设备。
(二)加大投入，完善机制
从各地财务数据来看，各级财政对社区卫生服务投入不断增加，以区级财政投入为主，2007年社区卫生服务经费占卫生事业经费的比例为25.58％，预计比2006年增加6.82个百分点。社区卫生服务专项经费支出构成以公共卫生支出为主，其他用途占总经费的比例有小幅减少，社区公共卫生经费逐步落实，但各地投入差别比较大，2006年各城市人均公共卫生经费为10.35元，2007年增加至人均16.20元，增长幅度为56.5％。离退休人员工资及在职人员社保支出仍然是社区卫生服务机构的沉重负担。
实行收支两条线管理，体现社区卫生服务公益性，但业务收入是社区卫生服务机构收入(经费)的主要来源，药品收入占业务收入的比重大，以药养医情况仍然比较普遍。
(三)加强人才队伍建设，完善用人机制，提高社区卫生服务能力
人才队伍的建设和稳定是社区卫生持续稳定发展的重要因素。29个重点联系城市(区)社区卫生服务人员配置数量基本达标，但质量不高，通过对医护人员，特别是医生的学历和职称构成进行分析，社区卫生服务中心具有本科以上学历的医生比例不到35％、服务站不到30％，大部分医生的，学历为专科及以下。
所有社区卫生服务机构中，接受全科医师规范化培训的医生占医生总数的9.75％，而接受社区护士岗位培训的有16790人，占护士总数的50.84％。从社区卫生服务机构的人员构成数据分析发现，临聘人员古中心工作人员的25.15％，站的临聘人员达到31.2％，个别城市临聘人员数超过80％，临聘人员的管理、福利待遇等问题应该得到相关管理部门的高度重视。
(四)制定基本用药目录，改善药品流通环节，积极开展试点工作，降低药品价格
社区药品政策改革试点逐渐得到重视，大多数城市采取了多方面的措施来加强对药品价格、质量和用药的管理。以区为单位，重点联系城市中有67个辖区制定了社区卫生服务基本用药目录，占辖区总数的35.26％，平均每区社区基本用药药品总数为779.82种。重点联系城市中54.21％的辖区实施了药品统一采购、集中配送制度。29个重点联系城市(区)中有54个辖区开展药品零差率销售制度的试点，占辖区总数的28.27％。开展医药分开或药房托管制度试点工作还比较局限，29个重点联系城市(区)所有辖区中，仅有12.63％的辖区开展了医药分开或药房托管制度试点，其中，平均每区实行医药分开或药房托管的机构数为4.74个。
(五)落实公共卫生与基本医疗服务，为居民健康服务
2007年对公共卫生服务的补助力度较大，人均公共卫生服务经费达到16.20元，比2006年增加56.5％。在29个重点联系城市(区)中，以区为单位，83.77％的辖区制定并实施了社区基本公共卫生服务项目，73.4％的辖区实行了社区公共卫生考核补助办法。从调查结果看，目前双向转诊的落实不尽如人意，以区为单位，只有36.13％的辖区建立并实施社区卫生服务机构与土级医院的双向转诊制度。
在基本医疗服务上，门诊量呈现增长趋势，2006～2007年社区卫生服务机构医生人均门诊服务量(见表1)。合理用药存在的问题较多，卫生服务
质量管理有待加强，各地社区卫生服务中心和站的平均处方费用分别为54.44元和51.76元，但个别城市社区卫生服务中心平均门诊处方费用超过，100元、社区卫生服务站平均门诊处方费用接近100元，平均医疗纠纷发生数为0.20次。
(六)加强管理，完善考核
一为了加快整个社区卫生服务体系的建设，加强监督管理，完善考核评价制度是不可或缺的重要环节。从调查结果看，被调查者综合满意度为77.19％。对于大多数居民来说，社区卫生服务机构已经成为小病的首选就诊机构。满意度最低的是对社区卫生服务机构的药品价格，非常满意和满意的只有53.56％，可见，在满意度方面仍有较太的提升空间。
(七)理顺社区卫生服务机构与医院和预防保健机构的关系，建立城市两级卫生服务体系
明确社区卫生服务机构、医院和预防保健机构的职责与分工，加强协作与配合，理顺社区卫生服务机构与上级卫生机构之间的关系是建立完善的城市两级卫生服务体系的关键。双向转诊实现数量少，提示本项工作没有真正落实。对口支援增加，表明本项工作正在发展，社区卫生服务机构，医护人员培训及升级机构对口支援情况(见表2)。
(八)推进医疗保险进社区
推进医疗保险进社区，是居民获得基本医疗卫生服务的基本保障，也是合理分流病人，科学利用卫生资源，节约卫生费用的重要措施。根据此次调查，发现社区卫生服务中心纳入医保定点的比例为89.81％，而纳入医保定点机构的社区卫生服务站的比例仅为55.26％。医保政策对社区卫生有一定的倾斜，但还难以达到引导居民利用社区卫生服务的目标。29个重点联，系城市(区)中有少数城市医保政策对社区卫生的倾斜力度较大，如三级医院与社区卫生服务机构平均起付线差距最大的城市是沈阳，达到1200元。
大部分城市所有辖区均已开展城镇居民基本医疗保险试点，少部分城市中还有少数辖区未开展试点。以区为单位，75.14％的辖区实行了城镇居民基本医疗保险试点。
(九)整合资源、推进社区中医药服务
积极开展中医药适宜技术服务，发挥中医药和民族医药技术在预防、保健、医疗、康复、健康教育等方面的特色和优势是社区卫生服务发展的任务之一。从社区中医科室的建设情况看，总体呈现良好的态势。社区卫生服务中心设有中医科室的比例较高，古78.92％，中医科室和中药房的建立为中医药在社区的开展奠定了良好的基础。从服务的提供看，中医门诊服务量呈现上升的趋势。但是，需要注意的是还有不少的社区卫生服务站没有开展中医服务，因此，加强中医人员及设施的配备，积极开展中医服务，是发挥社区卫生服务特色和优势的童要举措。