关键词：病情危急；救治义务；费用承担
中图分类号：D913.7文献标识码：A文章编号：0257-5833（2013）01-0102-09
作者简介：胡雪梅，华东师范大学法律系教授（上海200241）
一、引言——李丽云“一尸两命”悲剧对我国危急救治制度的拷问
2007年11月21日，北京市朝阳医院（以下简称朝阳医院）发生了一起轰动全国的李丽云“一尸两命”悲剧，据媒体报道孕妇李丽云因难产生命垂危被其丈夫送进医院，但其丈夫肖志军却拒绝在医院的剖腹产手术书上面签字，最终导致李丽云和她腹中的胎儿死亡①。如此“一尸两命”悲剧的发生，在社会各界引发强烈震动和反响：媒体、公众本能的第一反映是强烈谴责冷酷无情的丈夫肖志军。随之，各界人士结合李丽云事件暴露出的我国医疗界一直实行的“无家属签字不得手术”的制度展开了激烈争辩，众说纷纭，莫衷一是，如医院和卫生主管部门及部分学者和法律界人士认为，医院进行手术必须有家属签字，这是保障“患方”权利，限制医院滥用治疗权的必要保障。因此李丽云“一尸两命”悲剧的发生是患者“家属”不配合造成的，朝阳医院并无责任②。而相当一部分法律界人士则认为朝阳医院在病人生命攸关的危急情况下，还坚持“家属不签字就不手术”是错误的，应该承担责任。但这些学者所持的理由则又各不相同，如有的认为在李丽云事件中，朝阳医院应该依照宪法生命权至上的理念解释法律法规，因为“2004年的宪法修正案中明确将‘国家尊重和保障人权’载入宪法，表明保障人权已成为我国宪法的基本精神。没有生命，就没有一切。可以说，生命权是第一人权，必须首先予以尊重和保障。因此，在此次事件中，医院理应以保障病人生命权的精神和理念来理解和解释《医疗机构管理条例》的有关规定。而事实上，朝阳医院宁愿眼睁睁地看着危重病人李丽云难产而死、眼睁睁地看着胎儿在其腹中窒息死亡，也要机械地固守《医疗机构管理条例》第33条有关患者家属签字同意的规定，显然是违背合宪解释的规则的”上官丕亮：《要用生命权至上理念来理解医疗法规——“孕妇死亡”事件留给我们的启示》，《法学》2007年第12期。。而反对该理由的学者则认为，朝阳医院之所以有责任并不在于其没有依照宪法的“生命权至上”理念灵活合理解释《医疗机构管理条例》的相关规定，而在于“医院忽略了《民法通则》和《刑法》关于紧急避险的规定，不知道在紧急情况下即使不取得患者的同意迳行紧急专断治疗仍得阻却违法”满汉杰：《作为知情同意原则之例外的紧急专断治疗——“孕妇”死亡事件舆论降温后的思考》，《法学》2008年第5期。。那么，究竟应该如何看待和评判围绕李丽云“一尸两命”悲剧产生的种种争论与困惑？这就需要透过现象看本质，厘清围绕李丽云“一尸两命”悲剧产生的种种问题中的最关键问题，那就是：在李丽云陷入昏迷、生命垂危、命悬一线之时，医院有无必要耗费大量时间苦苦揪着其丈夫肖志军不放，非得要他“开恩批准”才进行手术？而这一问题正是危急情况下的医疗同意制度也即危急救治制度所必须解决的最关键问题。然而，令人遗憾的是，在李丽云“一尸两命”悲剧发生后我国颁布的《侵权责任法》不但没有很好地回答和解决该问题，而且较之李丽云事件发生时的法律法规大为退步，给广大危急患者的生命及身体健康权的保护造成严重隐患和威胁，亟需尽快纠正。
二、危急救治制度概述
（一）危急救治制度的含义
危急情况下的医疗同意制度又简称为危急救治制度，是现代医疗知情同意制度的重要组成部分。而医疗知情同意制度的核心是患者在医疗过程中享有“知情同意权”，即在医生对患者采取某项具体的医疗措施或方法前，“患者有权要求医生告知自己的医疗状况，所建议的治疗方案及其风险、后果，有无可能的替代方案”MichaelDavies，TextbookonMedicalLaw，London：BlackstonePressLimited，1998，p.160.等信息，并据此决定是否接受相关医疗措施或方法。从患者的角度而言，接受医疗行为前的知情同意是其法定权利，从医方而言，在采取医疗措施前依法告知或披露相关信息，并取得患者对某项具体医疗措施的同意是其法定义务。这也就构成了现代医疗活动中普遍遵循的“知情同意（InformedConsent）”制度，即患者在医疗活动中享有知情权与同意权，关于前者的法律制度可谓之知情制度，关于后者的法律制度可谓之同意制度。可以看出，在知情同意制度中，“知情”是前提与基础，“同意”是目的与结果。显然，医疗知情制度与医疗同意制度是紧密相关的，但无论在理论上还是具体制度设计上，一定程度上对两者予以分别探讨和规定仍是可行乃至必要的。因为，“医师之说明义务与病患之同意，乃两个不同层次之法律概念。”黄丁全：《医事法》，中国政法大学出版社2003年版，第261页。而本文拟深入探讨的危急情况下的医疗同意制度即属医疗同意制度的范畴。
就医疗同意制度而言，其核心问题是医疗同意权的行使问题，该问题又可根据患者的病情是属于非危急情况还是危急情况而进一步划分为非危急情况下的医疗同意权行使，以及危急情况下的医疗同意权行使这两大问题。相应的，现代医疗同意制度也可进一步划分为非危急情况下的医疗同意制度，以及危急情况下的医疗同意制度。
所谓非危急情况下的医疗同意制度系指在患者病情并非危急的情况下，立法关于患者医疗同意权行使的具体规则设计。而所谓非危急情况则系指患者疾病或病情非属来不及告知其相关信息并征求其意见在患者系无同意能力的未成年人或精神障碍者的情况下，系指来不及征求有权代患者行使医疗同意权者的意见。而需立即采取抢救措施，否则将危及其生命或对其身体健康造成重大不利后果的情形，如某患者患腰椎间盘突出症或查出良性肿瘤，根据医生建议拟安排时间住院手术；某患者被查出患有恶性肿瘤，医生建议尽快手术注意，尽快手术并不等于来不及告知患者相关信息并征求其意见的危急情况。，以及爱美的患者想要做隆胸、隆鼻、挫骨、拉皮之类的美容手术等均属该种情况。应该说，现实生活中，患者就医的情形大部分属于非危急情况，故非危急情况又可称为一般情况，立法关于非危急情况下的医疗同意权行使规则又可称为一般情况下的医疗同意权行使规则。在《侵权责任法》颁布之前，我国立法关于非危急情况也即一般情况下的医疗同意权行使规则长期存在否定、剥夺患者本人行使医疗同意权的做法，而是将该权利赋予给患者的亲属、单位甚至所谓的关系人参见卫生部1982年《医院工作制度》第40条附录之第6条；国务院1996年《医疗机构管理条例》第33条；全国人大1998年《执业医师法》第26条第2款等。。这既与国际惯例背道而驰，也与医疗同意权系人格权，属自然人生命及身体健康自决权之法律性质格格不入。可喜的是，2009年12月颁布的《侵权责任法》终于从总体上纠正了此前立法长期存在的错误做法，因该法第55条规定：“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。医务人员未尽到前款义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任”。这就原则性肯定了医疗知情同意权的主体是患者本人，而不是亲属、单位或关系人，体现了“我的生命我做主”的现代价值理念《侵权责任法》第55条的规定仍存在立法漏洞和缺陷，有待完善，对此笔者另有专文论述，此处不赘述。。
而危急情况下的医疗同意制度系指在患者病情危急的情况下，立法关于患者医疗同意权行使的规则设计。所谓危急情况系指患者的疾病或病情存在迫在眉睫的重大风险，根本来不及告知患者相关信息并征求其意见，如不立即采取相应抢救措施将危及其生命或对其身体健康造成重大不利后果。如某患者因交通事故腿大动脉破裂大出血应立即手术止血；某患者因坠楼头部严重受伤急需开颅清除瘀血，否则会丧失生命或造成瘫痪、植物人等严重后果的情况等。此外，如在患者已同意之手术或治疗过程中，发现其他病变应立即采取相应救治措施，否则会给其生命或身体健康造成重大损害和风险的，也属危急情况MichaelDavies，TextbookonMedicalLaw，London：BlackstonePressLimited，1998，pp.157-158；黄丁全：《医事法》，中国政法大学出版社2003年版，第273-274页；夏芸：《医疗事故赔偿法——来自日本法的启示》，法律出版社2007年版，第393-394页。。
（二）我国危急救治制度之既往立法与医疗实践回顾与评析
在《侵权责任法》颁布前，我国既往规范性文件关于医院危急救治行为的规定存在严重冲突和矛盾。具体言之，全国人大颁布的《执业医师法》（1998）与国务院颁布的《医疗机构管理条例》（1996）的态度是：患者病情危急的，医院有义务立即采取相应的救治措施，无需等待患者本人或其他任何人的同意，如《执业医师法》第24条规定：“对急危患者，医师应当采取紧急措施进行诊治；不得拒绝急救处置。”《医疗机构管理条例》第31条规定：“医疗机构对危重病人应当立即抢救。对限于设备或者技术条件不能诊治的病人，应当及时转诊。”很显然，上述两个规范性文件明确将医院的紧急救治行为规定为不附带任何条件的法律义务，医院不得以任何借口予以拖延或拒绝。而卫生部的3个部门规章《医院工作制度》（1982）、《临床输血技术规范》（2000）、《病历书写基本规范（试行）》（2002）的态度却与此大相径庭，如《医院工作制度》第40条附第6条规定：“……紧急手术来不及征求家属或机关同意时，可由主治医师签字，经科主任或院长、业务副院长批准执行”；《临床输血技术规范》第6条规定：“……无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历”；《病历书写基本规范（试行）》第10条第1款规定：“为抢救患者，在法定人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签字”。可以看出，这些规定对危急情况下医院采取抢救行动附加了诸多限制性条件，同时，也没有将医院在患者病情危急情况下的抢救行为规定为法律义务，而是规定为可为也可不为的权利。我国既往医疗实践对患者病情危急需立即救治的也往往固守手术应由亲属或关系人签字的做法，导致许多令人发指的悲剧发生。尽管我国《执业医师法》第24条以及《医疗机构管理条例》第31条均规定医院对危急患者有义务立即救助，但在医疗实践中，很多医院往往置上述法律规定于不顾，而固守手术应由患者亲属或关系人等签字的做法，导致了许多令人扼腕的悲剧的发生。这一点，在李丽云“一尸两命”悲剧中已经展示得淋漓尽致。根据媒体报道，在李丽云陷入昏迷且已生命垂危之时，所在朝阳医院认为立即实施剖腹产手术是在当时环境下挽救李丽云及其胎儿的唯一办法。如果情况确实如此，根据《执业医师法》第24条和《医疗机构管理条例》第31条，医院应该立即采取该措施，但当时医院并没有这样做，而是不惜耗费大量时间苦苦纠缠所谓的李丽云丈夫肖志军，要求其签字同意手术，在百般劝说无果的情况下，医院还特地就能否手术请示“上报了北京市卫生系统的各级领导，得到的指示为：如果家属不签字，不得进行手术。”
尽管相比较而言，患者就医时的情况更多的是非危急情况，但由于在危急情况下，患者的生命和身体健康存在迫在眉睫的重大风险，一旦处置迟缓或不当，往往造成不可挽回的严重后果，故危急情况下的医疗同意权行使制度是现代医疗知情同意制度中不可或缺的重要组成部分，因其直接关涉广大危急患者的身体健康乃至生命，然而，我国《侵权责任法》第56条关于该制度的具体规则设计，却令人遗憾地存在着极其严重的错误，给广大危急患者生命和身体健康权的保护带来极大隐患和威胁，亟需纠正。
三、危急救治制度的比较法考察
通过比较法考察可以发现，世界两大法系立法例均高度肯定，在危急情况下，医院有义务立即对患者予以抢救，且均肯定：危急情况不仅包括患者存在紧迫的生命危险的情况，也包括患者存在紧迫的身体健康的重大风险的情形。
就大陆法系而言，可以我国台湾地区和日本为例。如我国台湾地区的《医师法》第21条规定：“医师对于危急之病人，应即依其专业能力予以救治或采取必要措施，不得无故拖延。”台湾地区《紧急医疗救护法》第35条也规定：“医院对紧急伤病患应即检视，并依其医疗能力予以救治或采取必要措施，不得无故拖延；其无法提供适切治疗时，应先做适当处置，并协助安排转诊至适当之医疗机构或报请救护指挥中心协助。”台湾地区《医疗法》第63条也规定：在紧急情况下，无需患者或其法定人等签具手术、麻醉、侵入性检查或治疗同意书。可以看出，根据我国台湾地区的立法，危急情况下的紧急救治是医院的法定义务，且属于无条件的法定义务。对危急情况下医院无需患者或其他任何人同意而有义务予以救治的立场，同属大陆法系的我国近邻日本也是持肯定态度的，如日本早在1983年的福冈地方法院的一个判决即肯定了这一点，该案的具体情况是：“某小学生在学校玩耍时右手食指被运动器械碾伤，学校老师陪同该生到一外科诊所医治。该诊所的医师（被告）认为有必要迅速防止感染，于是在未向陪同老师（家长尚未赶到）做任何说明的情况下，就立即剪去该生伤部指骨，并予以缝合。事后该生家长主张，本案手术不存在患者的同意，属于违法。但法院认为，手术非但处置适当，而且也存在须防止感染的紧急状况，所以，虽然事先没有征得患方的同意，也不能认为手术有违法性。”②③夏芸：《医疗事故赔偿法——来自日本法的启示》，法律出版社2007年版，第394、393、393页。现在，“在病情危急，医务人员必须刻不容缓地抢救患者生命和身体健康的紧急事态下”②，医生可不经患者或其他相关人等的同意即实施救治已是日本裁判界和学界的一致见解③。
就英美法系国家而言，法律界普遍认为，早在美国1906年的PrattvDavis（1906）224I11300，309.案和加拿大1933年的MarshallvCurry[1933]3DLR260.案中就确立了如下原则：危急情况下，即使没有患者的同意，医生也有义务立即进行救治Kennedy&Grubb，MedicalLaw，London：Butterworths，2000，p.869.。如在MarshallvCurry一案中，法院即以危急需要为由驳回了原告的索赔请求，该案的具体案情是：原告到医院去做一个疝气治疗手术，该手术经过了其同意，但在手术过程中，医生发现其严重病变，应立即切除，故未经患者同意切除了其。事后原告以被告切除侵犯了其医疗同意权为由索赔，被告证明：当时未经患者同意切除其是保护患者生命和健康所必需的，如延期切除，其风险是十分巨大的。法院最后判决原告败诉MichaelDavies，TextbookonMedicalLaw，London：BlackstonePressLimited，1998，p.158.。当然，如果情况并非危急，无患者同意而进行手术或治疗，或者扩大原定经患者同意的手术或治疗，将构成侵权。如在MurrayvMcMurchy[1949]2DLR442.一案中，被告在给原告做剖腹产手术过程中，发现原告子宫壁存在问题，将来如怀孕会对孕妇生命健康产生极大风险，故被告自作主张在剖腹产手术过程中为孕妇作了绝育手术。法院认为：被告未经患者同意为其做绝育手术不属危急情况，应该承担责任。
对危急情况下医院之所以可以在未得到患者同意的情况下进行紧急救治，两大法系国家和地区的主流观点是认为此时存在“推定同意”MichaelDavies，TextbookonMedicalLaw，London：BlackstonePressLimited，1998，p.157；[美]EdwardJ.Kionka，Torts（影印本），法律出版社1999年版，第160页；黄丁全：《医事法》，中国政法大学出版社2003年版，第273页。，也即认为：在危急情况下，如患者能够及时作出意思表示，他是会同意医生所采取的“适当的”或“符合其最大利益的”的救治行为的。故此，只要符合紧急救治的条件，事后患者本人或其家属以未得患者同意为由要求医院方承担责任是得不到法律支持的对医生在危急情况下的紧急救治行为本身是否有构成医疗过失责任的可能，两大法系相关国家或地区都作出了肯定的回答（参见我国台湾地区的《紧急医疗救护法》第35条，以及MichaelDavies，TextbookonMedicalLaw，London：BlackstonePressLimited，1998，p.157）。另须指出的是，如患者系无同意能力的未成年人或精神障碍患者，危急情况下的“推定同意”原则也适用于依法代患者行使医疗同意权的法定人或近亲属、监护人等，这就意味着，如无同意能力的未成年人或精神障碍患者病情危急，医院无需等待代行医疗同意权者的同意即可（也有义务）立即采取合理的救治措施，因为这样做符合患者的最大利益。。
四、合理构建我国危急救治制度的意见和建议
（一）《侵权责任法》第56条的严重错误
我国《侵权责任法》第56条是关于危急情况下医疗同意权行使的规则设计，其具体内容是：“因抢救生命垂危的患者等紧急情况，不能取得患者或者其近亲属意见的，经医疗机构负责人或者授权的负责人批准，可以立即实施相应的医疗措施。”这样的危急救治制度设计存在极为严重的错误，具体表现在：
1.对“生命垂危”患者的危急救治规定存在严重的规范错误
根据《侵权责任法》第56条的规定，在患者“生命垂危”急需抢救，否则将危及生命的情况下，医院要采取救治措施需满足如下程序和条件：第一步，征求患者意见或近亲属意见；第二步，如不能取得患者或近亲属意见，则报请医疗机构负责人或者授权的负责人审批；第三步，经批准后，医生才“可以立即实施相应的医疗措施”。
很明显，《侵权责任法》第56条关于危急情况下的紧急救治的规定为医生采取抢救措施设置了步步递进的三大限制，而这每一步限制中都蕴含着可能置患者于死地的巨大风险，逐一分析如下：
第一步所蕴含的置患者于死地的风险至少包括如下情况：（1）患者意识尚清晰，但在医院告知其相关信息从医疗知情制度与同意制度的关系而言，不告知患者相关信息的同意是没有意义的、无效的。并征求其意见的过程中因宝贵的抢救时间耽误而不幸死亡如患者意识严重不清，在医院告知其亲属相关信息并征求意见的过程中，患者也可能因耽搁宝贵的抢救时间而死亡。；（2）患者已失去了同意能力，如已经昏迷、严重意识不清（在危急救治的情形下，这种情况是最常见的），然而其近亲属却明确反对医院的抢救措施，则患者将不得不死！（3）即使患者意识清醒，未丧失医疗同意能力，根据《侵权责任法》第55条的规定，医院可绕开患者本人直接征求近亲属意见，在此情况下，如该等近亲属明确表示不同意抢救则患者仍不得不死！
第二步所蕴含的致患者于死亡的风险至少包括如下情况：（1）不能取得患者近亲属意见的情况包括两种：其一，近亲属不在场而无法取得其意见；其二，近亲属在场但其死活不表态、不肯签字。在第一种情况下，医院很可能会首先想尽办法联系其近亲属，这必然会耗费时间，在这个过程中，患者完全可能因未得到及时救治而死亡；第二种情况下，医务人员也完全可能一而再，再而三地做家属的工作争取其同意，在这样的拉锯战中，患者也完全可能因得不到及时救治而死亡。（2）在医务人员最终确认确实无法取得患者近亲属意见后，接下来的工作将是：向负责人或其授权的人请示，那么，如果没有及时联系上负责人或其授权的人，患者也将不得不死；如联系上了负责人或其授权的人但该人并不批准抢救方案，则患者又不得不死该等负责人或其授权的人显然有权不批准，否则一律必须批准又何须立法画蛇添足地规定该上报批准程序？！。
第三步所蕴含的致患者于死地的风险在于：在负责人或其授权的人终于批准后，也不是所有患者都可以立即得到抢救，因为根据《侵权责任法》第56条的规定，在此情况下，医生是“可以立即实施相应的医疗措施”而不是“应当立即实施相应的医疗措施”。众所周知，“可以”也意味着“不可以”，与“应当”的法律含义相差十万八千里！如果医生决定不抢救，则熬过前面道道鬼门关的患者还是不得不死！
患者“生命垂危”之时，早已命悬一线，此时最急需的是立即抢救，而我们的立法竟然对此规定了这么多充满不确定性的前置条件和程序，按照这样的规定，不仅李丽云似的悲剧根本无法避免，其他各种悲剧还将不断上演。因为，只要没有及时联系上患者的近亲属；只要患者的近亲属反对抢救；只要没有及时联系上医院的负责人或其授权的人；只要医院的负责人或其授权的人否决了抢救方案；只要医生按照“可以抢救也可以不抢救”的规定而不予抢救，所有这些“只要”只要出现了一条，患者都将一命归西，含恨九泉！
2.对有重大身体健康风险需紧急救治的情形没有规定，形成重大立法漏洞
我国《侵权责任法》第56条仅规定了患者“生命垂危”的紧急救治问题，却没有规定患者存在重大身体健康风险需要紧急救治的问题，如某患者因机器切断三根手指的前端，被工友送到医院时已经因疼痛和失血而昏迷，此时其伤口已严重感染，如不立即切除该三根手指的剩余部分整个手掌甚至整个手臂都将不保，而等待患者苏醒对此行使医疗同意权完全来不及，在此情况下，为患者重大身体健康利益计，也应有适用危急救治的相关法律规则的必要，但我国《侵权责任法》仅规定了患者“生命垂危”的紧急救治问题，并没有规定患者身体健康存在迫在眉睫的重大风险的紧急救治问题，这显属立法漏洞，不利于公民身体健康权的法律保护，理应弥补和完善。
总之，我国《侵权责任法》第56条关于危急救治的规则设计存在极其严重的问题，是完全错误的，亟需纠正。
（二）合理构建我国危急救治制度的意见和建议
1.我国立法应明确规定危急救治的情形不仅包括患者“生命垂危”的情形，还包括患者存在迫在眉睫的重大身体健康风险的情形。如前所述，我国《侵权责任法》第56条关于危急救治的规则仅规定了患者“生命垂危”的情形，而没有将患者存在迫在眉睫的重大身体健康风险的情形纳入，形成重大立法漏洞，故也应根据国际惯例予以弥补和完善，即应规定：危急救治规则的适用情况不仅包括患者“生命垂危”的情形，也包括患者病情危急，如不立即采取合理救治措施将对其身体健康造成重大不利后果的情况。
2.我国立法应明确规定，在患者存在迫在眉睫的生命和身体健康的重大风险的情况下，医院有义务立即采取合理的抢救措施。如前所述，我国《侵权责任法》第56条关于危急救治制度的规则设计存在极其严重的问题，是完全错误的，必须尽快纠正，而纠正的规则设计实际并不困难，只要做到与国际惯例接轨，体现如下要旨即可：在患者病情危急，如不立即采取救治措施将危及其生命或对其身体健康产生重大不利后果时，医院有义务立即采取合理的救治措施，而无需等待任何人的同意。医院有义务对病情危急的患者立即采取合理的救治措施不仅早就是国际惯例，而且也是此前我国立法所肯定的，如国务院1994年颁布的《医疗机构管理条例》第31条规定：“医疗机构对危重病人应当立即抢救。对限于设备或者技术条件不能诊治的病人，应当及时转诊。”全国人大常委会1998年颁布的《执业医师法》第24条也规定：“对急危患者，医师应当采取紧急措施进行诊治；不得拒绝急救处置。”而我国《侵权责任法》第56条却对危急救治设置重重随时可能置患者于死地的障碍，不仅与国际惯例背道而驰，而且与我国此前的相关立法相比也是一种彻头彻尾的退步，将严重威胁和损害广大危急患者的生命和身体健康权。
如前所述，无论英美法系还是大陆法系国家和地区立法例之所以均肯定在患者病情危急的情况下医院有义务立即采取相应的救治措施的理由乃在于：在患者病情危急的情况下，根本来不及告知患者相关信息并征求其意见，故医院立即采取相应的紧急救治措施是符合患者的最大利益的，因此，可以推定患者对此会予同意，所以并未侵犯患者的医疗同意权。也正因为此，在危急救治的情况下，如果医院尽到了立即且是合理的救治义务，而患者仍因病情过重而死亡或留有其他无法避免的后遗症（如瘫痪、植物人等），医院没有任何法律责任。当然，在医院对危急患者采取了相应的紧急救治措施后，如对患者的生命和身体健康的紧迫风险或威胁业已解除，后续的治疗则仍按照一般情况下也即非危急情况下的医疗同意规则处理，即如患者为正常成年人的，一切医疗措施均应由其本人同意，如为无同意能力的未成年人或精神障碍患者，则由代行同意权者依法根据符合患者最大利益的原则决定应该说，在危急救治的情况下，如果患者（系指正常成年患者）在陷入危急救治的状态前留有有效的医疗预嘱，且该预嘱的内容医院可以获知，则医院的抢救行为不得违反该预嘱，这是患者行使医疗自决权的应有之义。此外，如果我国未来对末期疾病患者的安乐死问题通过了相关立法，则医院的抢救行为也必须符合该法的相关规定，但这已属另一层次的问题，本文不予展开。。
3.我国立法应规定患者及其他法定义务人乃至政府有义务承担医院在危急救治过程中所产生的一切合理费用。严格地说，医疗费用的交付问题并非医疗同意制度本身所蕴含的问题，但却与该制度有效发挥作用有着密不可分的关系，尤其对危急救治制度的功能与作用的发挥有着不可估量的作用。实际上，我国《侵权责任法》关于危急救治制度的规则设计之所以存在与国际惯例背道而驰，以及开历史倒车的严重错误，究其深层次原因，均与一个不可回避的现实问题存在紧密关系，那就是：一旦医院对患者实施了抢救，抢救所产生的合理费用将如何承担或处理的问题。故在我国危急救治制度的合理构建过程中，有必要明确回答和解决该问题。
而要回答和解决上述问题，有必要先简要谈谈在患者病情非属危急的情况也即一般情况下，医疗费用的承担或处理规则。对此，笔者认为应当依照合同法的规定处理即遵循合同自由原则，由当事人即患者或其他法定义务人医疗同意权系患者的人格权，只要其具有医疗同意能力，该权利即应由患者自己行使，但医疗费用交付义务系患者对医院的合同义务，既可由其本人承担，也可由对其负有供养义务的配偶、父母、子女乃至侵权人、社保或商业保险机构等承担——从这个角度而言，危急情况下的紧急救治也是医院的权利。如患者配偶、父母、子女等与医院协商确定，如当事人可以协商确定先治疗再交费，或者先交费再治疗，或者先交付部分费用即治疗，甚至可以约定看不好不交费等，只要是当事人的真实意识表示则均无不可我国一些学者认为医院在任何情况下都有“强制治疗义务”的说法既无充分的理论根据也不符合实际，因为这样一来对医院太不公平：一旦患者逃费，医院将不堪重负而破产！。但在患者突发疾病或遭遇事故需要紧急救治的情况下，上述“合同自由原则”不应适用，因危急情况的发生往往出于患者意料之外，其身边一般并不备有足够的金钱，而其他法定义务人一时之间也很难查清或联系上，在此情况下如要求患者先预付急救费用再进行救治对其生命及身体健康权的保护显然是十分不利与不合理的。因此，从生命健康权至上的价值理念出发，医院显然有先予抢救的义务。这不仅是世界各国的惯例，也为我国《执业医师法》第24条以及《医疗机构管理条例》第31条所肯定，但严格贯彻上述法律法规之规定，一个必然引发的现实问题是：抢救费用如何承担或处理？如果抢救后患者或其他法定义务人的身份能够明确，且其财产足够支付，医院的抢救费用自可收回，即只要医院在抢救过程中不存在处置不当的过错，无论患者是否被成功抢救，所产生的合理费用均属合法有效债务，患者本人或其他法定义务人如配偶、父母、子女或侵权人、保险公司乃至继承人等均有义务承担和支付，但如果抢救后患者或其他法定义务人的身份无法明确，或虽然明确但确无能力支付，医院的抢救费用将陷入无法解决的困境。实际上，据卫生部统计，我国各地医院被拖欠费用的情况是非常普遍的，数额也非常惊人：一般的大医院被拖欠费用少则几百万元，多则数千万元，其中绝大部分是危急患者的急救费，这样的现状严重制约了医院的正常业务活动和发展。因此，在危急救治方面，我国的现实状况是：一方面，卫生部多次明令和要求各地医院不得见死不救，另一方面却并无任何全国性的立法对抢救费用的承担予以解决。这就导致我国医院长期以来面临着对危急患者不救则违法，救则费用得不到补偿和解决的双重困境。为应对和解决这样的困局，很多医院内部规定，如病人逃费要扣经治医生的工资，于是很多医生不敢擅自抢救没有钱的病人，而是要先请示领导，而这也正是我国《侵权责任法》第56条危急救治规则不仅与国际惯例背道而驰，也比此前的《执业医师法》第24条以及《医疗机构管理条例》第31条的规定倒退的现实原因。
那么，究竟应该如何从根本上解决我国危急救治规则设计所遭遇的医院在救治费用方面所存在的现实问题？笔者认为我国台湾地区的相关制度设计具有很大的启发意义。我国台湾地区的《台湾医疗法》第60条规定：“医院、诊所遇有危急病人，应先予适当之急救，并即依其人员及设备能力予以救治或采取必要措施，不得无故拖延。前项危急病人如系低收入或路倒病人，其医疗费用非本人或其扶养义务人所能负担者，由直辖市、县（市）政府社会行政主管机关依法补助之。”可以看出，我国台湾地区立法对医院的危急救治义务的规定秉持的是医院有义务出力救人，但却没有义务再出钱买单的原则：在危急病人身份不明或确无能力支付的情况下，其医疗急救费用应由政府及时支付，以免医院“既要出力还要赔钱”的后顾之忧。对此合理规定，我国立法宜予借鉴，即应规定：在患者病情危急的情况下，医院不得因费用问题而拖延其紧急救治义务，但医院因采取紧急救治措施而产生的一切合理费用，患者本人或其他法定义务主体应依法承担，在患者本人无法支付又无法明确其他法定义务主体或其他法定义务主体确无力支付时，应由政府及时垫付。当然，政府垫付后，应该享有对患者本人或其他法定义务主体的追偿权，这自然也意味着如最终无法明确患者或其他法定义务主体身份或所有义务主体均无力支付的，该费用最终只能由政府买单据卫生部最新公布的统计数据显示，我国基本医保覆盖率已达到总人口的96.5%（杨明：《中国基本医保覆盖12.5亿人成世界最大医保制度》，《京华时报》2011年9月5日），故在我国尽快建立起无法查明身份或确无能力者的危急救治费用之政府支付制度的经济条件已完全具备！。只有这样的制度设计才是真正公平与人道的，因其能充分调动医院治病救人、救死扶伤的积极性，进而切实保障广大危急患者的生命及身体健康权。
4.具体建议条文
第1条【医院的危急救治义务】
如患者病情危急，不立即采取抢救措施将危及其生命或对其身体健康产生重大不利后果的，医院有义务立即采取相应的救治措施。
如根据患者病情来得及征求患者本人意见，或在患者系无同意能力的未成年人或精神障碍者时，来得及征求代行同意权者的意见的，不适用上款规定。
在危急救治过程中，医院尽到了合理救治义务但仍无法防止损害后果发生的，医院不承担任何法律责任。
在危急救治过程中，医院未尽到合理救治义务的，对由此产生的后果应依法承担责任。
关键词：医方；患者；诊疗义务；说明义务；紧急救治义务
中图分类号：D919文献标志码：A文章编号：1002-2589（2013）23-0162-02
医疗服务过程中，医方应当依法、依约提供医疗服务，应向患者提供诚信、廉洁、安全的服务，在紧急情况下，不得拒绝为患者诊断治理治疗，在服务过程中要正确履行说明义务以获得患者的知情同意，以及指导患者进行疗养等。医方的义务具体归纳为以下几项。
一、诊疗义务
诊疗义务是指医方根据患者的要求，运用医学知识和技术，正确诊断患者所患疾病，并施以适当的治疗。诊疗义务是医方最主要的义务，医方的其他义务都是从这项义务派生出来的。这里所说的诊疗是指广义上的诊疗，包括诊疗、治疗、麻醉、手术、输血等具体的诊疗过程。诊疗义务一般不需要达成特定的结果，而只是治疗疾病的手段。这一方面是因为诊疗的结果具有不确定性，另一方面也是因为现代医学还不能征服所有的疾病。具体来说，医方的诊疗义务包括以下内容。
（一）必须诊疗的义务
生存权是一项基本人权，只要有生的希望，就要全力救治，医师在任何情况下都不能见死不救、剥夺患者的生命，这也是医师的职业特点决定的。
（二）诚信义务
医方在提供医疗服务过程中应坚持诚信原则。依照该义务，医方对患者问诊、检查、诊断并实施治疗方案，不能采取任何欺骗手段。
（三）保障患者安全的义务
医方负有谨慎操作、提供安全医疗服务的义务，这是一项法定义务。医务人员必须努力提高专业技术水平，遵守各种规章制度和技术操作规范，保证其提供的医疗服务对患者是安全的。
（四）医疗转诊的义务
医疗转诊是经治医师做出的一项重要治疗决定。由于存在专业、地区、医疗水平的差别，医师不可能完成对所有复杂、疑难的疾病的诊断和治疗。因此，在遇到复杂病症或是病情不明的情况下，医方应将患者及时转诊或与其他专科医师会诊，以免耽误治疗时机[1]。
二、注意义务
医务人员的注意义务是指医务人员在医疗活动中，应该具有高度的注意，对患者尽到善良的谨慎和关心，以避免患者遭受不应有的危险或损害的责任。
（一）注意义务的内容
医疗活动中注意义务包括一般注意义务和特殊注意义务。一般注意义务是指医务人员在医疗服务过程中对患者的生命与健康利益的高度责任心，对患者人格尊重，对医疗服务工作的敬业、忠诚和技能追求上的精益求精。特殊注意义务是指在具体医疗服务过程中，医务人员对每一环节的医疗行为所具有的危险性加以注意的具体要求。
（二）违反注意义务的情形
1.违反对不良结果的预见义务
为了避免医疗带来的不良损害，医务人员在诊疗前必须对一切可能发生的损害有所认识，并且采取措施防止损害的发生或恶化。如果已预见到此损害的必然发生，那么医务人员应当如实告知患者，必要时应取得患者的知情同意。
2.违反对不良结果的回避义务
对于医疗行为中可能发生的不良后果，医务人员有义务采取放弃危险的治疗措施，或者提高注意义务，以回避不良结果的发生。如果医务人员应采取措施预防而未予预防的，如该医疗行为给患者造成损害的，则构成医疗过失。
三、说明义务
说明义务，又称为告知义务、说明同意义务或知情同意义务，是指医生在对患者进行治疗、手术等医疗行为时，首先应当向患者提出医疗处置方案，并就有关风险和其他可以考虑的措施等做出详细的说明。医师的说明义务来源于英文“informedconsent”，医师必须履行说明义务，在此基础上取得患者的同意后，才可以进行治疗。
（一）说明义务的对象
医方说明义务的对象，包括两类：首先是患者本人。除某些疾病依照法律规定实施强制性治疗外，一般情况下是否接受治疗、接受何种治疗措施，应由具有一定理解能力、认知能力的患者自行决定。其次是患者的法定人或近亲属。当患者本人处于昏迷状态，或缺乏相应的认知能力，或病情不宜告知患者本人时，对患者采取手术、特殊检查等治疗措施时，医师应向患者的法定人或近亲属说明。
（二）说明义务的内容
根据患者在医疗过程所处的不同阶段，医方向其履行说明义务包括：对诊断过程中的说明；在治疗过程中的说明；疗养指导的说明；转诊指示的说明。
（三）说明义务的免除
在实践中，不能过分扩大医师的说明义务范围，否则会使医师事事需要向患者“请示”，限制医师的“医疗裁量权”和行为的积极性，也容易过度影响患者心理反应，使医疗进程过分烦琐、效率低下，事实上对患者也不利。一般认为，在下列情况下，医师的说明义务得以免除：一是法律规定的给予医师强制治疗权的情形。如在戒毒或特殊传染病（如SARS）治疗过程中，医师可不经说明和患者的同意，采取一定的强制隔离和治疗手段。二是危险性极其轻微并且发生的可能性极低。例如注射会导致皮肤红肿，这是一般的医学常识，无须医师说明。三是由于情况紧急无法取得患者方同意。四是若将真实情况告知患者，以患者的知识程度与心理态度，可能导致患者产生绝望的心理及抗拒治疗等不良反应，可以不向患者本人说明，但此时应向家属说明。五是患者自愿放弃，明示医师不必履行说明义务。
四、紧急救治义务
对于医方实施紧急救治行为的性质有两种理解方式：一是从患者的角度将其理解为紧急救治权，指公民在患病生命垂危时，有得到紧急抢救、治疗的权利，属于公民享有生命健康权的重要内容之一；二是从医疗机构的角度将其理解为紧急救治义务，指在患者生命垂危等紧急情况下，不能取得患者本人或者其近亲属的意见时，医务人员经过批准对生命垂危的患者实施相应救治措施的义务。从某种意义上，紧急救治义务也是医疗机构的一种权利，但这种“紧急救治权”不能对抗患者及其近亲属的知情同意权，仅是对患者及其近亲属的知情同意权的补充，是对患者生命的关怀。
（一）紧急救治义务的特征
1.法定性
紧急救治义务是医方的一项法定义务，医方不能以患者没有履行其相关义务为理由，对不履行紧急救治义务进行抗辩，如因患者没有交付医疗押金而拒绝治疗[2]。
2.紧急性
紧急救治义务虽然是法定义务，但医方履行该义务是有特定条件的，必须在病情危急，严重威胁患者生命时才负有该义务。
3.补充性
紧急救治义务是对患者及其近亲属的知情同意权的补充，医方实施紧急救治义务不能对抗患者的自主决定权。在患者无法行使自主决定权的条件下，医方方可实施紧急救治行为，这是从患者的利益出发对其生命健康权的关怀。
4.免责性
法律规定紧急救治义务的目的是对人的生命健康权的保障，但医疗机构实施的紧急救治行为很可能对患者造成不良后果。在生命健康权与不良后果之间利益权衡后，显然应容忍可能发生的不良后果。在基本符合紧急医疗规范的情况下，医务人员出于对患者的利益考虑而实施的医疗措施，即使对患者造成了不良后果，也不应当承担法律责任。
（二）紧急救治义务的适用条件
在特定的紧急情况下，患者不能行使知情同意权时，从患者利益出发，医方可以实施相应的紧急救治行为，这是对患者生命健康权的关怀。医方实施紧急救治行为是对患者自主决定权的一种限制和补充，所以必须符合特定条件，并遵循一定的程序。具体说来包括三个方面。
1.必须是抢救生命垂危的患者等紧急情况
这是前提条件。患者在生命垂危的情况下往往产生认知障碍，不能正确、恰当地行使知情同意权。人的生命价值此时优先于其知情同意权，从患者利益出发医方得以实施紧急救治行为。但是，如果患者能正确认知，做出恰当处置，那么该义务不得履行。另外，紧急情况也适用于患者虽然没有生命危险，但是其健康将受到严重损害的情形。
2.不能取得患者或者其近亲属的意见
如果能取得患者意见，医方应当尊重其自主决定权。如果患者不能正确行使自主决定权，在一定条件下，其近亲属可以其行使知情同意权。
3.经医疗机构负责人或者授权的负责人批准
由于紧急救治义务这是对患者自主决定权的一种限制和补充，关涉患者重大的生命健康利益，因而实施紧急救治行为应当严谨、慎重。为充分保障患者的利益，实施紧急救治行为应当经过一定的程序，即经过医疗机构负责人或者授权的负责人批准，医疗人员才能实施紧急救治行为。
五、制作、保存病历资料的义务
病历资料，是指患者在医院中接受问诊、查体、诊断、治疗、检查、护理等医疗过程的所有医疗文书资料，包括医务人员对病情发生、发展、医疗资源使用和费用支付情况的原始记录，是医务人员、医疗信息管理人员收集、整理、加工后形成的具有科学性、逻辑性、真实性的医疗档案。在现代医院管理中，病历资料作为医疗活动信息的主要载体，不仅是医疗、教学、科研的第一手资料，而且也是医疗质量、技术水平、管理水平的综合评价的依据。病历资料这一概念具有双重的含义。一方面，它表现为特定的物质形式，例如病历册或装载数据的硬盘或储存卡；另一方面，病历资料包含着患者的诸多个人信息，例如病史、病情、后遗症等涉及个人隐私的内容[3]。
六、保密义务
保密义务也称保护患者隐私的义务，与之相对应的是患者的隐私权。我国法律、法规对此均有规定。例如《侵权责任法》第62条规定：“医疗机构及其医务人员应当对患者的隐私保密。泄露患者隐私或者未经患者同意公开其病历资料，造成患者损害的，应当承担侵权责任。”
可见，相对于医方的权利，医方的法定义务有着更为丰富的内容，这也是立法者利用法器对医方与患者利益寻找平衡。作为职业医师，必须更为清楚地了解自己承担的法定义务，才能在工作中尊重他人的权益，维护自身及院方的利益。
参考文献：
[1]刘鑫，张宝珠，陈特.侵权责任法“医疗损害责任”条文深度解读与案例剖析[M].北京：人民军医出版社，2010：204.
【关键词】院前急救；护理；管理；救护效果
一、内容与方法
院前急救是患者发病时，救护车到达现场，第一时间进行救治。本文将以我市两所医院的2014年1-12月共计150名急救患者为例，每个医院各选择75名急救患者分为A组和B组，治疗方法主要分为，院前急救护理和常规护理，将两组的治疗效果对比，进行案例的分析与讨论。
A组采取院前急救护理措施，2014年1-12月进行院前急救护理的患者为75人，其中35位患者为男性，40位患者为女性。其中因心脏病进行院前急救措施的有23人，占A组总比例的30.7%，因为骨折进行院前急救护理措施的有27人，占A组总比例的36%，因为其他原因进行院前急救护理的，如，孕妇、过敏体质的有25人，占A组总比例的33.3%。B组采取院前急救护理措施，2014年1-12月进行院前急救护理的患者为75人，其中42位患者为男性，33位患者为女性。其中因心脏病进行院前急救措施的有24人，占B组总比例的32%，因为骨折进行院前急救护理措施的有28人，占B组总比例的37.3%，因为其他原因进行院前急救护理的，如，孕妇、过敏体质的有23人，占B组总比例的30.7%。
院前急救护理，尤其是对心脏病患者来说具有重要的意义。心梗和脑梗的在近几年的发病率很高，发生心梗时，如果没有采取有效的措施，就会造成生命危险。在A组院前急救护理中，救护车到达患者所在的地方，对患者进行胸外按压，通过增加胸内压和直接压迫心脏而让血流畅通，在护理车上可以看到治疗心脏病的药物，如，速效救心丸、阿司匹林等，对于严重的心脏病患者，救护车上还配备了一些心脏穴压监测仪、强心剂等。救护车上抢救设施比较齐全。在院前急救的同时，也是对救护人员职业技能的考验。B组常规护理人员，在接到急救电话时，只在救护车上配备了担架，到心脏病患者所在之处时，也进行了胸外按压，但是并没有缓解病情的药物。有一些医护人员，因为技能的欠缺，强行让患者躺在担架上，这对心脏病人来说是百害而无一利的，严重者可能导致心脏病患者失去生命。因此，对于院前急救护理措施，医院应该加强医护人员的技能培训，提高医护人员的职业水平。经过调查和对比，A组院前护理对病患的治疗效果有明显的改善和提高，B组常规护理，适合孕妇、过敏体质等病情较轻的病患治疗。
二、结果
经过对两所医院的150名病患的分组观察，发现院前急救会理措施的加强，可以让患者的病情得到缓解，提高治愈率，增加院后的治疗效果。A组院前急救护理病患的总治愈率为61.33%，B组常规护理的病患总治愈率为53.33%，所以，加强院前急救护理措施，可以更好的提高患者的治愈率。对于重症患者，A组院前急救护理可以保证患者在送往医院途中一直被治疗，所以A组病患的病情只要及时发现就可以得到及时的治疗，治疗效果可以更显著，疗效更快。B组常规护理中，在救护车送往医院的途中患者未被治疗，所以容易因为时间过长导致患者病情加重。
三、讨论
加强院前急救护理措施对提高患者的治疗效果具有重要的意义，随着经济和科技的不断发展，医学也在不断的进步，通过对案例的调查和研究发现，院前的急救护理关系到患者的生命安全，综上所述，加强院前急救护理对提高院前救护效果有着重要的影响。
【参考文献】
[1]王辉.李兰.院前急救的特点及护理措施[J].检验医学与临床.2013，05
[2]何大勇.盛利.影响院前急救护理质量的原因及对策[J].临床和实验医学杂志.2014，09