关键词：医疗器械发展现状发展环境发展趋势
中图分类号：R95文献标识码：A文章编号：1674-098X（2016）07（c）-0107-02
医疗器械产业涉及医药、机械、电子、化工、材料等多个行业，是一个多学科交叉、知识密集、资金密集的高技术产业。医疗健康产业专业门类齐全、产业基础稳固、产业链条完善，展现出巨大的发展潜力和市场空间。医疗器械产业发展水平代表了一个国家的科技水平和综合实力，其制造技术涉及生物医学、机械工程、材料科学等多个技术交叉领域，具有行业壁垒高、集中度不断提高等特点，是医疗卫生体系建设的重要组成部分。生物材料、传感器、物联网等新兴技术及行业的崛起正在为医疗器械产业注入新鲜活力。我国医疗器械工业现已建立了较为完整的科研开发、生产和管理体系，已成为我国高科技领域颇具发展前景的生力军。
1我国医疗器械行业发展现状
1.1全球医疗器械行业需求格局
全球医疗器械市场中，美欧日等发达国家和地区的医疗器械产业发展时间早，国内居民生活水平高，对医疗器械产品的技术水平和质量要求较高，市场需求以产品的升级换代为主，市场规模庞大、需求增长稳定。中国、东南亚等发展中国家人口众多、医疗保健系统改善空间较大，庞大的人口基数对医疗器械有不断增长的刚性需求，存在较大的市场需求空间。
1.2全球医疗器械行业市场规模
近年来，全球医疗器械产业快速发展，贸易往来平均增速达7%左右，是同期国民经济增长速度的两倍左右。据统计，美国、欧盟、日本共占据全球医疗器械市场超八成的份额。其中，美国是全球最大的医疗器械生产国和消费国，消费量占全球的40%以上，2015年强生公司以2584亿美元的总收入位居全球榜首。2011―2015年全球医疗器械销售规模稳步增长，2015年达到3903亿美元，复合增长率（CAGR）为1.90%。预计该市场规模在2023年将增长至4775亿美元，2015―2023年期间将呈现4.1%的年均复合增长率。
1.3我国医疗器械行业市场规模
我国医疗器械行业起步晚，但增长强劲，市场销售规模2001年、2013年、2014年分别为179亿元、2120亿元、2556亿元，2014年的增长率为20.06%。我国医疗器械2015年市场总规模约为3080亿元，为2007年535亿元的近6倍。2015年全国医疗器械类销售总额为568.58亿元，新华医疗以75.54亿元的收入位列国内医疗器械公司收入之首。2010―2015年我国医疗器械市场规模复合增长率（CAGR）为17.01%。国内医疗器械市场规模大大高于全球增速，预计2017年将达到4942.3亿元，年均复合增长率预计为15.4%。
1.4我国医疗器械行业的竞争格局
在我国的医疗器械行业中，跨国企业在高端市场中占据着绝对优势，尤其是医学影像设备和体外诊断等技术壁垒较高的领域，市场占有率超过75%。国内的三级医院一般都采用进口医疗器械，即使是二级医院，也有2/3的医疗器械是进口产品，我国医疗器械企业主要占据中低端市场，出口的是部分高端医疗器械产品。进口的主要是技术含量较高的大型医疗设备，当前引进国外先进技术的重点是X线设备中的高频高压技术、全数字化技术和图像处理技术、电子内窥镜生产技术等。进口医疗器械垄断高端市场，国内产业竞争力有待提升。
2我国医疗器械行业面临的发展环境
与发达国家相比，我国医疗器械工业起步较晚，规模较小，发展较为滞后。随着经济的发展和人们健康意识的提高，国家对医疗器械的发展越来越重视，把医疗器械纳入战略发展，“十三五”医疗器械已经到了蓄势待发，大发展的趋势，国内医疗器械行业面临新的发展环境。
2.1影响行业发展的因素分析
2.1.1有利因素
（1）国家政策的大力扶持。
近年来，国家有关监管部门采取了积极措施，为医疗器械行业创造良好的发展环境。2015―2023年期间，医疗器械行业发展的主要任务为重大装备研发、前沿和共性技术创新、应用解决方案研究、应用示范和评价研究。未来我国数字诊疗装备行业将实现突破、收获及继续高速发展。
（2）医疗器械市场前景广阔。
全球医疗器械行业稳步增长，我国由于社会老龄化人口比例提高、新医改政策的深入贯彻、基本医疗保障制度实施以及居民支付能力增强等因素，国内存在巨大的消费潜力和广阔的成长空间，必将推动医疗器械市场迅速扩张、高速发展。
2.1.2不利因素
（1）国外企业具有从上游材料研发到下游产业化应用的完整产业链的竞争优势。其中，产品设计与研发、分销与品牌建设是医疗器械产业主要利润的关键环节。
（2）新进入的企业加剧了市场竞争的激烈程度，医疗器械企业必须加大研发投入，增强自主创新能力。
（3）研发创新能力薄弱，产品附加值较低，缺乏核心竞争力。技术的创新和进步是全球医疗器械行业发展的关键，目前国内绝大部分的医疗器械生产企业缺乏技术创新能力。
2.2政策强力支持，助推市场需求增加及产业优化壮大
（1）国务院通过“十三五”科技创新专项规划，精准医疗等领域将启动新的重大科技项目，以创新型国家建设引领和支撑升级发展，高性能医疗器械被确定为医药工业与医疗卫生方面重点突破的领域之一，这必会加快我国医疗器械“国产化”进程，助推产业发展迈上一个新台阶。
（2）在国家政策导向及医疗装备新需求下，国内医疗器械消费市场需求增加。卫生部的《健康中国2023战略研究报告》明确指出，对于自主研发药品、医用耗材、医疗器械和大型医用设备等，卫生部将专门推出100亿元的民族健康产业重大专项，可见医疗器械市场需求仍有巨大提升空间。
（3）医疗器械企业之间的兼并重组成行业未来的主要方向，尤其小微医疗器械科技公司作为医疗器械新产品研发的主力，成为大公司重点收购对象，致使医疗器械产业结构不断优化、壮大。
3我国医疗器械行业发展趋势
中国医疗器械产业由小到大，迅速发展，特别是近年来，医疗器械产业发展速度进一步加快，连续多年产值保持两位数增长，产品出口的数量和科技含量也不断提升。当前，现代医学对医疗器械领域的创新发展提出了新需求。
（1）医院高端医疗器械的配备以及便捷的家用医疗器械都将迎来高度的需求增长。
医疗器械创新体现了创新链、产业链、资金链、政策链相互支撑的特点。加强医疗器械工业共性技术和基础技术的研究开发，加快产品的更新换代和生产技术的现代化。高新技术医疗设备是多学科、跨领域的现代高技术的结晶，其产品技术含量高，利润高，因而是该行业相互竞争的制高点。近年来，我国加强对创新产品的政策支持，高度重视医疗器械技术支撑能力建设，对列入国家重大科技专项或国家重点研发计划以及临床急需的产品提供支持。预计未来中国医疗器械产业与世界医疗器械市场的关联度将愈加紧密，对我国的医疗器械制造工艺、新材料应用、研发水平等势必产生巨大影响，促使我国医疗器械产品从中低端向高附加值的高端产品转化。
（2）我国医疗器械产业将重点发展数字化诊疗设备、健康监测装备等五个领域。
医疗器械产业是我国国民经济转型和结构调整的战略指导点，国家对医疗器械和医疗装备有很高的支持。数字化诊疗设备将作为“十三五”重点专项的首发。高端医疗影像产业化方面，主流的、高质量、高分辨率及多功能的影像设备仍是“十三五”重点关注的部分。诊疗一体化特别是高端影像相结合、可再生组织修复的材料和可吸收植介入材料都是非常重要的趋势。智能医疗有助于解决医疗资源分布不均的难题，医疗器械高端设备及前沿技术如云诊断等多由发达国家所掌握，大量的健康信息智能检测微型化需要我们整个行业来发力。医学影像设备的数字化和信息化借助互联网技术为远程医疗诊断和治疗提供可靠的帮助，借助手术机器人实施远程操作或通过现代通信方式指导前方术者操作。同时以人机工程学为背景进行医疗机械改进，改善医疗器械中的弊端，保证相关机械性效能更高更好，人机工程具有广阔的发展空间。
总之，我国医疗器械行业的发展战略要以全球性医学目的的调整和医学模式转化为导向，以产品质量为根本，加快产品的二次开发和技术改造，建成一个高新技术和常规诊疗技术有机结合，既适合我国医疗制度改革的近期目标，又能与全球市场需求相适应的高技术制造产业。企业必将从未来的医学发展方向、国际市场环境、国内市场政策及自身发展战略三者联动过程中抢占先机。中国医疗器械行业必将真正成为一个产品门类比较齐全、创新能力不断增强、国内外市场需求更加旺盛的朝阳产业。
参考文献
[1]医疗器械行业经济运行态势[J].财经界，2009（1）：43-46.
[2]2016-2023年中国医疗器械市场行情动态及发展前景预测报告[R].
[3]盘点：2016年全球医疗器械行业市场规模及企业排行[EB/OL].（2016-08-11）.中商情报网.
[关键词]医疗机构；内部控制；评价；效果
[中图分类号]R197[文献标识码]C[文章编号]1674-4721（2012）12（c）-0147-02
2009年初，卫生部颁布了《医疗机构内部控制条例》[1]。作为和百姓生活息息相关的医疗卫生机构，对医疗机构内部控制评价体系的需求与完善更是呼之欲出。为了加强和规范医疗机构内部控制评价，提高医疗机构经营管理水平和风险防范能力，促进医疗机构及医疗卫生事业的可持续发展，维护我国医疗市场秩序及社会公众利益，应该对医疗机构内部控制的有效性进行自我评价，披露年度评价报告，并聘请会计师事务所对医疗机构内部控制的效果进行审计。随着相关政策法规的完善落实和医疗机构内部控制实施时间表的确定，医疗机构内部控制体系的建立已刻不容缓。
1研究目的与产出
医疗机构内部控制是现代医院管理的重要组成部分，也是医院提高经济效益的有利保证，是医疗机构为了保证业务活动的有效进行和资产的安全、完整，防止、发现和纠正错误行为，保证会计资料的真实、合法、完整、有效而制定的措施及程序。医疗机构内部控制是医疗机构为实现既定目标而形成的一种自我调整、自我约束、自我控制的制约机制。医疗机构内部控制能促进医疗机构执业人员遵循国家法律，能促进维护资产的安全，能着力解决群众反映较多的“看病难、看病贵”的问题，更好地贯彻国家关于新医改各项政策的实施，回归公立医疗机构的公益性，极大满足人民群众的医疗卫生需求。
2研究内容和方法
2.1研究内容
医疗机构内部控制应当遵循全面性、重要性、制衡性、适应性和成本效益性原则，以标准建设为推动、以医疗机构为实施主体、以政府监管和社会评价为补充开展工作[2]。医疗机构内部控制制度的内容包括医疗机构法人预算、收入、支出、货币资金、药品及库存、固定资产、工程项目、对外投资、债权债务、财务电子信息及监督检查等方面。医疗机构内部控制框架内容：内部环境类，由组织框架、发展战略、人力资源、社会责任、单位文化组成。控制活动类，由资金活动、采购业务、资产管理、销售业务、研究与开发、工程项目、担保业务、业务外包、财务报告组成。控制手段，由全面预算、合同管理、内部信息传递、信息系统组成。
2.2研究方法
内部控制制度的执行主体是医疗机构，应该依据国家《内控规定》，结合单位业务特点和实际情况，制定具体的单位内部控制制度，实施中强调单位负责人、财务部门具体负责制度的落实主体。
2.2.1建立健全医疗机构内部控制各项管理制度它围绕医疗机构各项经济活动的各个方面，强调从制度及建设入手，堵塞管理漏洞，力求实现医疗机构财务管理目标。医院应建立业务的常规性授权和办理例外业务的特别授权体系。对于重大业务和事项，医院应当实行集体决策或者联签制度，不得以个人名义进行决策或擅自改变集体决策。如建立、健全物资采购授权批准制度：对重要项目采购决策，需集体研究决定；对大型的医疗设备购置、竞标要实地考察后，才能签订合同并购置；对卫生材料及其他用品的采购需求，由采购人员统一招标。
2.2.2明确实行财务管理岗位责任制重点强调财务管理工作不相容职务要相互分离、制约和监督，重点经济要事不得由一人或一个部门办理经济活动的全过程。不相容职务是指由一个人担任既可能发生错误和舞弊行为，又可能掩盖其错误和舞弊行为的职务。首先应确定哪些岗位是不相容的，其次要明确规定各个部门和岗位的职责权限，监督、制约不相容岗位和职务。如出纳人员不得兼管稽核、档案、收入、债务登记等；审批人员不得记账等。同时对重要岗位实行定期轮换，加强监督，促进工作质量的提高。
2.2.3加强关键环节内部控制因全国各地激励医疗机构的经济管理水平及经济规模差异很大，内部控制制度应该明确医疗机构内部控制管理中的关键环节、关键部位，重点把握好符合国家法律法规和政策规定。笔者认为监督在管理中具有重要地位，没有完善的监督就没有科学的管理，因此必须建立内部监督组织机构。内部审计机构可对医院进行日常性的、全过程的控制和监督，包括日常检查监督、专项检查监督和责任落实的监督，可以有效地行使其监督权，强化内部控制，能够对监督检查过程中发现的问题提出改进措施，以促进内部控制制度趋于完善[3]。对医疗单位内部控制制度的实施，要综合运用全方位、全过程的管理模式，运用行政、经济、法律等手段，才能真正建立和健全完善的内部控制制度。
2.2.4系统开展学习和培训，加强组织指导，建立专职部门梳理医疗机构各项业务流程，加强对关键部位如财务、物资采购、基建项目等的控制。升级、完善电子网络信息系统的配套措施。制定医疗机构内部控制制度及评价方案并组织实施。实施工作绩效考评，查找内部控制缺陷，聘请会计师事务所对医疗机构财务报告及内部控制报告的有效性进行审计，编制和披露内部控制自我表现评价报告。
3医疗机构内部控制制度特点
医疗机构内部控制制度具有以下鲜明特点：科学界定了医疗机构内部控制的定义；重新定位了医疗机构内部控制的目标体系；谨慎选择了医疗机构内部控制的原则；借鉴发展了医疗机构内部控制的要素；优化了内部环境的内容；引入了风险承受度概念；将控制活动定义为控制措施；将反舞弊机制调整在信息与沟通之中；开创性地建立了内部控制实施的创新。医疗机构内部控制制度既细化了基本规范的各项要求，又构建了完备的指引体系。
4医疗机构内部控制制度效果
随着社会经济的快速发展，医疗机构面临越来越多的来自新法规、新制度、新知识、新技能等方面的挑战。为了适应形势变化的要求，医疗机构内部控制制度的出台、完善与应用日益迫切。它具备预防功能，通过制度、环节控制，对违规行为能够起到一定的预防和预警作用，保证医疗机构经济运行安全，及早发现苗头性、倾向性问题。它具备揭示功能，通过制度控制及财务审计，反映出政策措施落实情况和管理漏洞，通过客观地评价相关经济活动和事项，揭露和查处违法违规、经济犯罪，促进政策得到落实，为建立中国特色医药卫生体制，深化医药卫生体制改革保驾护航。
医疗机构必须在国家法律法规允许的基本框架之下实现自身发展；一些医疗机构的收费人员、财务人员甚至个别领导钻制度不健全、不完善的空子，利用职务之便，进行贪污犯罪，如擅自动用单位巨款资金对外投资，利用药品物资采购以及工程项目招标等业务损公肥私、收受回扣等。解析原因，单位内部财务制度不完善、财务监督不力、管理和控制制度弱化是一个重要原因。通过加强内部财务控制，建立经济活动关键岗位、关键环节相互监督、相互制约机制，有利于从源头上预防行为的发生[4]。
医疗机构内部控制制度结合医疗机构经济活动特点，制定了行业性的规定，它是解决当前一些医疗机构内部管理松弛、控制薄弱和财务管理水平不高的重要举措，能够更好地维护资产的安全。资产安全是投资者、债权人和其他利益相关者关注的重大问题，是医疗机构可持续发展的物质基础，良好的医疗机构内部控制机制应当为医疗机构资产安全提供扎实的制度保障。
医疗体制的重重弊端已经引起公众的广泛关注，应将有限的卫生资源应用好，才能进一步推进卫生事业的改革与发展，着力解决群众反映较多的“看病难、看病贵”的问题，更好地贯彻国家关于新医改各项政策的实施，回归公立医疗机构的公益性，极大满足人民群众的医疗卫生需求[5-6]。
综上所述，建立和健全医疗机构内部控制体系是一项长期的系统工程，是一项需长期坚持的活动，是医疗机构内部企业文化的一个不可或缺的部分。只有坚持执行，建立一套适合自己的合理科学的医疗机构内部控制体系，才能更好地推动医院经营管理活动协调、有序、高效地向目标前进，才能保证医院各个发展战略和工作规划顺利完成。
[参考文献]
[1]郑薇.医疗机构财务会计内部控制规定[M].北京：企业管理出版社，2007：3-5.
[2]陈志伟.医院财务制度基层医疗卫生机构财务制度[M].北京：中国财政经济出版社，2010：36-40.
[3]徐清.医院评审给科室管理工作带来生机和活力[J].中国当代医药，2012，19（14）：152，154.
[4]侯克兴.2011年吉林省会计人员继续教育辅导教材[M].北京：北京大学出版社，2011：3-5.
[5]顾昕.医保付费改革的制度障碍[J].中国医疗保险，2010，22（6）：29-33.
一、医院管理审计的主要目标与职能
(一)医院管理审计的主要目标医院的宗旨是“救死扶伤，实行人道主义”，为了保障、维护人们的身体健康，为社会生产力发展服务，医院的一切经济活动、管理审计都要围绕这一目标进行。医院经营管理者将人力资源、财务、资产、医疗信息、诊疗技术等因素有机地组织起来，从而使医院管理审计工作达到合理、优化、高效地运行。管理审计的目标就是以第三者身份对医院管理者的重大决策、业务技术管理制度、经济活动进行审计监督，提出建设性意见，提高医院经济管理水平，使医院的管理者制订的措施更加适应现代化医院管理的需要，提高医院运作效率，使医院的社会效益和经济效益同步增长
(二)医院管理审计的职能医院管理审计主要有以下职能：一是监督检查职能。对医院经营管理过程中的重大决策、投资融资、业务技术活动、其他各项经济活动的真实情况依法进行动态监督，维护医院的合法经营权，保证各项经营活动高效、健康地运行，这也是管理审计的基本职能。二是综合评价。对医院管理效益进行科学地评价，对医院管理者的重大决策效益、投资融资效益、业务技术指标完成情况、医院经营管理对社会和本单位产生的综合效果进行综合评价。三是经济活动的鉴证。对医院经营管理中的财务报告、开展重大投资项目经济活动的可行性报告、合资融资项目报告进行严格审计，确定其真实合法性和可信赖程度，并作出书面审计报告，为院方决策提供依据。
二、医院管理审计的评价标准
(一)医院服务模式创新情况的审计目前，病人拥有广泛自主的择医权，他们也理应获得更多的同情和关爱。医院应该从病人的角度去完善医疗服务流程，真正建立“以病人为中心”的服务理念，向病人提供“全方位、多层次、充满关爱”的医疗服务模式，使病人到医院来有“宾至如归”的感觉。审计中应审查医院的服务是否以病人需求为导向，不断改进医疗服务模式和服务理念，树立现代化医院的管理新模式。国内外医学领域激烈竞争的态势给我国提出了警示：满足现状、故步自封不行，循规蹈矩、缓慢发展不行，必须紧跟全球医学科技发展的动态，积极开展“低成本、高质量、高效益”的医疗技术，以最大限度地满足病人的最大要求。
(二)医院经营管理效果的审计首先评价医院经营总体状况，这是进一步评价医院经营管理工作效果优劣的一项基础工作。进行医院管理总体效果审计，认清和把握医院所处环境的特点及医院在经济发展中的地位和作用，充分利用所拥有的能量和信息，提高医院对外环境的适应能力和在医疗市场中的竞争、应变能力。医院管理内容有管理职能、管理职能部门和管理人员素质等。管理职能是管理部门的内在功能，一般指医院管理中的计划、组织、指挥、协调、控制、激励机制的职能总和。管理职能审计的内容，主要包括：分析医院经营计划、经营组织、管理制度、管理体制和管理方法等。管理总体效果的审计评价方法较多，常用的方法包括：查询法、审问法、图表法、核对法、管理问题调查表法、抽查测试法、因素分析法和金额法等。
(三)医院投资效益的评价审计医院投资效益体现为社会效益和经济效益两个方面。投资的社会效益体现在通过某项投资，对改善就医条件，提高医疗质量方面投资的经济效益，一般指投入与产出之比，产出减投入得到投资的净收益，但是医院的“产出”既包括医疗机构投资项目完成后的经营收入，也包括投资项目完成后新增的服务质量和提高功能的程度，如门诊人次、住院床日、医疗效果等。投资效益审计，是通过对投资的事前可行性评审，对投资决策方案的选择，投资超支和节约的检查，投资资金收益情况的分析，以及投资社会效益的预测，全面系统地分析评价投资项目的必要性、合理性、可行性、效益性，找出影响投资效益的薄弱环节，以促进医院各项投资社会效益的优化。需要详细审查的内容较多，对每一项目共同的审查分析要点有：可行性研究方法是否科学；可行性资料是否可靠；数据资料是否可靠；结论是否准确。审查项目的必要性：主要是对项目的必要性进行论证。项目的可行性：主要从供应、技术、经济三个方面证实是否有可靠保障，评价其是否先进合理和经济可行。项目的评价结论主要是根据评价情况对原可行性研究报告的可信性发表意见，并证实所选择的方案是否为最优方案。医院投资效益审计评价方法很多，常见的有：简单收益率法、投资回收期法、净现值法、内部收益率法等。
(四)医院的资源效益审计医院的资源效益包括：人力资源利用效益审计、设备与物资利用效率审计、资金效益审计和成本效益审计。一是人力资源利用效益审计。开展医院人力资源利用效益审计，不仅能减少人力资源浪费，提高现有医院人力资源工作效率的客观需要，而且能够降低医疗成本，提高医院经济效益。审计的主要方法是：审查人力数量的计划完成情况，调查医院执行国家用工制度情况，分析医院内医生、护士、医技、管理、工勤人员结构比例是否符合实际要求，是否出现劳动力过乘，有无人浮于事的现象；种类人员的学历构成、年龄结构、职称分布的合理性情况等。评价的主要内容有：全员劳动效率、全员业务收入情况和医疗技术人员劳动效率以及医师日均完成门诊人次情况等。二是设备与物资利用效率审计。设备和物资作为医院的一项资源，其利用程度的高低直接影响医院的效益，因此管理审计不能忽视对医院设备和物资利用率的审计。审计的方法有：评价设备利用率、固定资金收益率、药品加成率和周转率等。三是资源利用效益审计。包括对资金效益和对医院成本效益进行的审计评价，资金效益是指占用一定量的资金所产生有用成果的多少。方法是根据医院成本核算的资料和有关统计资料，运用效益分析的专门方法，对有关成本管理活动及其效果加以分析和审计，从而促进医院加强成本管理工作，节约医疗卫生资源，提高医院资源的利用效率。四是业务量管理效益审计。包括业务量完成情况和技术质量效益审计。对医院业务量完成情况进行科学的分析评价，能够及时了解医院业务经营和管理的现状，并分析其原因。具体地说，主要从以下几个方面进行审计评价：医院业务工作计划的制定情况；各项具体业务指标的完成情况和医院为完成各项业务采取措施和方案的科学性、有效性；鉴定业务量完成后质量效果如何。医院技术质量效益审计是指运用标准化方法评价医疗技术质量效益。按照规定的医疗质量标准，抽查有关统计指标和住院、门诊记录，验证质量是否符合标准。技术质量效益审计，可通过门诊诊疗质量指标、住院诊疗质量指标和病人的经济负担指标来进行分析。
三、医院管理审计的重点
(一)医院在网络经济条件下的信息审计重点随着医院计算机网络及信息系统规模的迅速扩展，医院的网络技术有了长足的发展。网络经济对传统的医院审计理论产生了重大影响，网络经济环境下审计线索发生了根本性的变化。审计线索的微小性，一方面增加了审计调查取证的难度；另一方面也从心里上给审计人员造成了压力。会计信息舞弊的手法同时也发生了转变；通过维护程序来修改或直接通过终端来修改文件中的信息数据；通过对程序做非法改动或非法操作来篡改程序；通过非法修改、销毁输出报表等舞弊手段越来越普遍，因此，审计的重点要发生相应的变化。在医院网络信息系统中，如果因应用程序出错或被非法篡改，计算机会按给定的程序以同样错误的方式处理有关的会计事项，错误的结果将是不堪设想的。因此，在信息化条件下，医院内部审计人员必须采用计算机辅助内部审计技术，对计算机管理系统的本身及系统处理与存储的信息进行审计。利用计算机进行抽样分析、定量分析的审计技术的运用是审计的核心方法之一，尤其是在网络经济日趋普及，实用型的财务软件层出不穷的今天，内部审计人员更应抓住契机，早日实现医院内部审计网络化。审计的重点是依据不同的网络子系统特点决定不同的审计内容，包括门诊挂号管理子系统、门诊收费管理子系统、药房管理子系统、药库管理子系统、住院处管理子系统、医嘱管理子系统、医技管理子系统，设备物资管理子系统、财务核算子系统等信息的全面审计。
一、医疗机构内部控制存在的问题
（一）内部控制意识相对薄弱内部控制作为一项以“人”为核心的制度建设行为，其实施主体是单位的管理者，因此，内部控制深深打上了管理者背景特征的烙印。目前大多数医疗机构仍处于传统的经验型管理，习惯于行政指挥，单位管理者对会计工作的要求仅停留在核算和财产物资的保管上，财务管理主要防止会计核算差错和财产失窃等行为的发生，对内部控制产生的效益、显现的效果缺乏认识，观念淡薄，导致内部控制制度形同虚设，从而形成内部控制制度的无章可循、有章不循的局面。
（二）内部控制制度不健全新《会计法》、《内部会计控制规范》、《医院财务制度》和《医院会计制度》都对内部控制作了具体规定，并且突出强调了建立风险控制系统，在每一具体业务的控制条款中都增加了有关防范风险的要求。然而，医疗机构在实际操作中还缺乏一套结合自身业务特点行之有效的内部控制指导性规范。大部分医疗机构没有书面成文的内部控制制度，只是以一般财经规章制度代替内控制度，凭经验加以简单控制，仅就其开支范围、标准加以限制，对业务流程控制过于简单，出现问题时缺乏统一规范的处置依据和标准。同时，面对新情况和新问题，内部控制系统的相关制度没有适时做出应有的补充和调整，缺乏科学的管理控制方法，给实行内部控制带来了影响。
（三）内部控制涵盖面太窄医疗机构的内部控制应涵盖从预算编制、收入支出管理、资产管理、政府采购、合同、票据及收费管理等的方面。目前大部分医疗机构不是“重钱轻物”就是“老好人”思想严重，不敢主动大胆地去参与管理，内控管理缺乏切实可行的方法，“算账先生”的角色急需转变。
（四）监督机制不到位大部分医疗机构没有完善、系统的内控体系，所以说谈不上监督。有的医疗机构虽然成立了自己的内部审计部门，但内部审计人员一般由财务人员兼任，没有建立明确的岗位责任制，缺乏统一的标准和体系，致使检查监督和评价都流于形式。如不相容职务相互分离控制原则的制衡机制不健全、缺乏对决策层的约束监督、缺乏部门之间、岗位之间的相互制衡。而财政、审计部门作为主要的外部监督机构，其监督机制不完善，监督多偏重于被审计单位财政资金的运用是否合法、合规，缺乏对被审计单位的内部控制制度是否健全进行有效的监督和考评，这在一定程度上影响了医疗机构内部控制制度体系的完善。
二、加强医疗机构内部控制的措施
(一）加强内部会计控制意识，强化单位负责人的责任意识单位负责人是单位财务与内控管理的第一责任主体，对本单位财务会计报告的真实性、完整性以及内部控制制度的合理性、有效性负主要责任。但要真正确立起单位负责人对财务会计工作和内部控制制度建设的“第一责任主体”意识，还必须强化对医疗机构主要负责人及相关领导在内部控制方面的培训学习。为此，各级财政部门、业务主管部门应当联合有关部门，分期、分批、分类型的对单位负责人及相关领导举办研讨班，使他们在了解、把握内部控制基本知识的基础上，提高对单位内部会计控制制度建设重要性的认识，只有单位负责人思想认识上提高了，才有可能转化为改进医疗机构内控工作的动力，提供必要的人力、物力、财力支持，保证内部控制建设的有效开展和内部控制的有效实施，创造良好的内部控制的舆论和工作氛围。
（二）建立健全单位的内部会计控制制度，规范单位内部行为要规范单位财务会计工作和内部控制工作的效果，需要有一套科学合理的制度体系来支持和保证。各医疗机构应当结合自身的实际情况，建立和实施内部控制。医疗机构的内部控制设计应贯穿单位经济活动决策、执行、监督的全过程，覆盖经济活动所涉及的各种业务和事项，实现对经济活动的全面、全过程的控制；医疗机构的内部控制设计尤其要关注“三重一大”事项，确保不存在重大的缺陷；内部控制制度要在医疗机构部门管理、职责分工、业务流程等方面形成相互牵制、相互制约的机制；内部控制还要随着外部环境的变化、单位经济活动的调整和管理要求不断提高，进行不断的修订和完善。
（三）细化内部控制流程，拓宽医疗机构内部控制的监督范围组织相关科室和人员，包括外请专家对医疗机构的预算业务、收支业务、政府采购业务、资产管理、合同管理、票据及收费管理等经济活动进行梳理和归纳，明确各块业务内部控制的范围和内容。按照各块业务实现的逻辑顺序和时间顺序，本着决策与执行分开、执行与监督分开的原则，细化该业务所涉及的各环节和岗位设置，分别明确各自的职责范围和分工。根据不同业务类型划定的关键部门和岗位，要分门别类的制定有针对性的各项内部控制管理制度。督促相关内部控制人员认真执行已制定的医疗机构内部控制制度。内控人员包括所有参与和执行的人员，医疗机构应当明确各个部门、各个岗位和相关人员的分工和职责。要对内控人员执行内部控制的结果进行监督和奖惩，逐步形成“靠人来执行内部控制制度，用内部控制制度来规范医疗机构的经济行为”的模式。
（四）建立完善内部会计控制制度的监督体系，强化责任追究坚持不相容职务相互分离，确保不相容机构和岗位之间权责分明、相互制约、相互监督，从而预防发生错误和弊端，做到防范于未然。认真抓好会计基础工作规范，使会计业务处理规范化、标准化，避免会计工作手续不严与职责不清的现象发生。建立“三重一大”事项集体决策制度，相关人员必须在内部授权的审批范围内办理业务，责任到人，并有责任追究机制。要建立健全医疗机构经济活动相关信息的内部公开制度，确定信息内部公开的内容、范围、方式和程序，让经济活动在阳光下运行，接受广大职工和群众的监督。建立资产的日常管理制度和清查机制，采取管用分开、定期盘点、不定期抽查、账实核对等措施，确保医疗机构资产完整。逐步完善医疗机构内部控制制度的同时，加强内控机构建设，提高内控人员专业技术水平，优化内控操作流程，规范内控基础环节，使内控管理贯穿于医疗机构经济活动的全过程。医疗机构实行内部控制的关键岗位的工作人员要实行轮岗制度，明确轮岗周期。
关键词：支付革命；结算业务；闭环管理；风险控制
中图分类号：F275文献标志码：A文章编号：1673-291X（2017）08-0127-03
重庆医科大学附属第一医院是全国首批“三级甲等医院”和重庆市影响力最大、设备最先进、技术实力最强，融医疗、教学、科研、预防、保健及涉外医疗为一体的重点大型综合性教学医院集团（医联体）。作为重庆市首家医院集团（医联体）的核心医院，该院病员结算业务量大，“三长一短”现象严重，病员进院车辆经常性阻塞院区附近的交通。随着“互联网+”时代掀起的“支付+”革命，新型支付渠道、支付方式、支付场景的不断涌现，该院在解决“三长一短”问题中，不断引入多种新型的财务结算方式，同时引入PDCA质量环模型对新结算模式进行风险评估与风险应对（plan）、风险管控（do）、效果确认（check）和持续改进（act），形成一体化的闭环式风险管理，在优化服务流程、改善患者的就医体验的同时有效降低了财务结算风险，提高了“互联网+”环境下的内控控制水平。
一、新结算方式的风险评估与风险应对
重庆医科大学附属第一医院致力于解决医院长期以来的“三长一短”问题，不断从内到外挖掘潜力，采用了增设结算窗口、分楼层结算收费、增投人力、电话预约、自动机预约及结算、预存卡、床旁结算等传统结算方式。近年来，随着“互联网+”时代掀起的“支付+”革命，该院开启了第三方支付结算（支付宝、微信）、掌上医院在医疗服务流程的信息化改造，随着病员使用率的上升，极大改进了病人的就医体验，提升了医疗资源的公平性。
随着结算模式的多样化、复杂化、云端化，加之医疗管理上对结算信息管理的日益精细和安全上的要求，财务质量控制小组邀请财务、信息网络、审计、医疗方面的质控专家，采用头脑风暴法，全面梳理了结算业务流程，明确了各业务环节，认识到风险控制的范围已不仅限于医院内部，涉及的风险包括操作风险、流动性风险、信用风险、系统风险、欺诈风险、法律风险等[1]，需从内到外开展风险管控，相应的风险应对措施主要为风险规避、风险降低、风险转移等。
二、风险管控
重庆医科大学附属第一医院充分利用现在基本成熟的HRP平台，结合结算风险管理需要，通过信息手段设计监控关键环节，实现财务内部控制信息化的初步探索。
（一）医院财务会计核算控制
通过HRP与HIS的接口，业务数据授权专人通过程序命令自动生成财务系统的会计凭证，收入数据在系统接口流程设计中，各流程根据费用状态进行判断，参照费用明细，在保障项目准确执行的同时，避免了系统性漏洞，有效控制了漏费风险。结算管理科会计按日在HIS系统提取收费员结算汇总表，交由出纳核对各收费员的缴款。收费员当班完毕提取收费员日报表，按报表明细缴存银行。计、出纳、收费员三数核对一致。网络中心按月提供不同核对口径的报表，与财务、绩效管理部门及科室进行对账，保证数据的一致性与准确性。
对于窗口以外的业务如预付费、自助机、支付宝、微信，开发自动结算功能进行结算。通过每日结算、核对应收实收情况，将复杂的财务核对分隔成以天为单位的小单元，双方统一结算时点为每日的24点，发现财务问题时及时纠正，及时查清各方未达账产生的原因，便于处理改进对账系统，统一结算时点是重中之重，也是把控账务对账准确的前提。
（二）在途资金风险控制
控制第三方支付公司（支付宝、微信）在途资金风险。第三方支付采用非交易担保型账户模式。该模式下无须信用担保，支付平台扮演纯粹的转账账户作用，遵照买方的付款信息将钱款从买方账户直接划转到卖方账户。目前每24小时提现一次，随着第三方支付量的增大，在途资金规模逐渐增长，风险会转高，需要为在途资金开设专户，除划拨至医院外的其他任何流向，都要得到第三方支付公司和医院的双重授权方可进行操作[1]，要求第三方支付为该资金购买保险防范信用风险。
（三）票据印章风险控制
从医院层面建立起票据印章管理制度，加强对票据和印章的管控。票据实行专人、专账、专柜管理，建立票据台账，做好票据的保管和序时登记工作。加强票据使用管理，票据应当按照顺序号使用，做好废旧票据管理。不得违反规定转让、出借、代开、买卖财政票据、发票等票据，不得擅自扩大票据适用范围，不得开具虚假发票。在系统接口流程设计中，各流程根据费用状态进行判断，参照费用明细，在保障项目准确执行的同时，避免了系统性漏洞，有效控制了漏费风险。同时，为了防止收费人员利用职务便利不录、少录或使用非正规发票，以期达到隐瞒实际收入情况的发生，信息系统做了严格限制，规范了发票使用[2]。借助日结报表详细记录操作员的结算账款及发票使用情况，便于财务核查人员核查监督及时发现异常。此外，该院专门建立了票据核销系统，收费员每日上报票据使用情况，审核员通过提交的数据与HIS中数据进行对比验证，发现问题及时纠察，有效控制了财务风险的发生[3，4]。
（四）退费控制
针对医院普遍存在的信用卡和社保卡套现问题，设计了完善的机制，做到退费原路退回，防止套现[5]。为加强退费流程中的财务风险控制，门诊结算系统对退费条件进行了严格判断。除对发票、交易流水号、支付凭证等进行严格校验外，与各执行系统进行关联，判断项目执行状态，状态无误方可退费[6]。医院原有退费制度不涉及第三方支付退费，需要增加新结算模式下的退费流程及手续。第三方支付退费涉及挂号缴费退费、诊间支付退费、医保负担部分退费以及网络等技术问题引起的退费[7]。
病员只在网上挂号，未到医院就诊的，我们设计为第三方支付有条件的自助挂号退费，病员可在规定的时间内通过第三方支付平台自助退号退费。诊间支付的费用包括检查费、药费、治疗费、化验费等，类似费用退费需要由医生在检查或治疗申请单上说明退费理由并签章，交由病员或病员家属连同就诊卡或缴费发票在收费窗口进行人工退费。医保病员需进行费用分解，将个人负担和医保负担的部分分别退还。网络等技术问题引起的退费设计为信息平台智能解决，或者延后通过人工查明事实来解决，退费环节中应把控退费的真实性、准确性，退费应设计有复核制度，复核与退费职责分离。退费通道应是原路退还，即银行卡支付的应退还原银行卡，防止洗钱套现风险[8]。
（五）医保结算控制
全民医保下医保政策对医院经济有非常大的影响，医保中心对医保患者的报销比例、范围等均有明确要求。医保系统中对违规开药或申请单并结算的，医保基金却拒绝支付，目前很多医院都是由医院、科室和开单医生按比例承担。医保政策及规则繁多，变化大，科室、医生及结算人员三方只凭借经验或记忆不能完全把握，极易导致医保拒付，因此，该院医保办、网络中心、结算管理科联合对HIS系统进行了改造。在系统划价时对申请科室、诊断、适应症、药品剂量、频率、用药天数等信息进行校验，对不符合医保结算政策的系统将予以提示并限制其使用医保结算，采用信息化控制规避医保拒付风险。
（六）操作风险控制
针对不同操作人员设置相应的权限，报批后方可授权修改。对已经成功处理的数据按日进行备份。采用物理隔离、严格控制移动存储介质的使用、登录系统密码加密、细化用户访问权限等方式进行网络安全防护，以服务器虚拟化、建设多套SAN架构存储网络、核心交换虚拟化集群等措施防范网络风险，医院、第三方支付平台的数据交互可使用特设、加密的数据接口，以防患者信息泄露[1]。按需进行全院职工网络信息知识及操作培训，全面拓展“互联网+”时代的知识结构体系。
三、效果确认
为保证结算风险信息化控制的实施效果，及时发现各种意外因素导致的内部控制失效，该院设计了检测机制，以期得到合理的效果确认，及时修正控制措施。
（一）报表统计工具检测
多源报表交叉比对。在HIS后台，医院内部已开发了100多种统计报表，这些报表运用于HRP的商业智能与决策系统（BI），支持财务、预算、成本、物资、绩效、人力资源、固定资产、科研综合分析，支持管理人员对资金流向、银行对账、大额资金、往来款项进行随时监控等。结算管理科负责前后台报表的比对和多张报表的交叉核对，设计比对公式通过汇总的多源后台报表与分类统计的后台报表叠加核对，保证了结算数据的安全、准确。
（二）预交金检测
通过账户日志，建立数据库快照，每天抓取每个账户的余额写入数据库中。编写数据库函数自动计算各个账户每日实际余额。设计检测工具，自动比对每个账户的理论余额和计算得出的实际余额，确认单个账户安全，形成“病员费用一日清单”，每日发放给患者，获得个人账户的日常检测。
（三）对账系统检测
通过第三方支付交易会涉及包括患者、医院、支付宝/微信、银行在内的四方面的参与者，为防止交易过程中产生差错及可能存在的舞弊等行为，必须要完善内部报表体系，做好信息数据的多方核对工作[9]。设计实用的对账程序，将每日客户端的交易明细、HIS系统结算明细以及银行入账明细进行三方核对，采取与银行存款未达账的调整模式，列示三方各自的差异明细，每日查找未达原因，保证账务清晰明了，及时清理未达账项[8]。
四、持续改进
财务内部控制体系是一个不断完善、持续改进的过程。在科技迅猛发展的今天，我们不断使用新功能、新系统带来的便捷改善服务，同时，也要不断更新管理手段以评估和应对风险，启动问题分析，充分借助信息化工具，从DO、CHECK、ACT对新问题进行不断完善。
五、体会
风险引导内部控制的方向，也是内部控制的核心，借助PDCA质量环模型对新结算模式进行风险评估与风险应对（plan）、风险管控（do）、效果确认（check）和持续改进（act），形成一体化的闭环式内控管理，有效降低了财务结算风险。以质量控制小组形式借助信息化手段设计和监控医院运营业务的关键环节，可实现更加有效的内部管理控制，促进医院健康发展。
参考文献：
[1]张永光，王晓峰.第三方支付在公立医院中的应用研究[J].卫生经济研究，2016，（8）：55-57.
[2]高虹.加强医院财务收费处管理的探讨[J].现代经济信息，2014，（7）：92.
[3]梁红梅.如何在医院信息系统中完善票据管理[J].医院管理论坛，2010，27（9）：42-43.
[4]周栩.医院门诊收费处的内控管理[J].首都医药，2011，（12）：11-12.
[5]孟贤涛，徐建，杨九龙.医院门诊“先诊疗后结算”的实践与思考[J].卫生经济研究，2011，（8）：45-46.
[6]沈o华.浅析信息化条件下医院内部会计控制[J].现代商业，2012，（27）：143.
[7]刘昆.从财务角度探讨支付宝移动支付业务对医院的挑战与对策[J].中国卫生经济，2015，34（10）：77-78.
[8]傅玉，王友俊，赖科夫，等.以服务科学为导向的医疗服务流程重建与应用[J].黑龙江医药，2016，29（6）：274-276.
[9]周珠芳，王艳.门诊预存款模式下的医院财务内部控制管理设计[J].中国卫生经济，2010，29（10）：91-92.