【关键词】流行性；出血热；精神障
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.04.235文章编号：1004-7484（2014）-04-2000-011临床资料
患者：张京亮，男，52岁，因发热伴恶心、腰痛、腹泻一周于2012年12月2日入院，患者发热，每天夜间明显，体温39度以上，恶心、呕吐、进食少，病后在当地医院治疗，近3天尿少，不足500毫升，既往一直在湖边工棚居住，否认有其它病史。
检查T：37℃，BP120/60mmHg，HR90次/分，神清，球结膜稍充血，咽充血，可见出血点，胸前心电图电极痕红紫，双肺呼吸音低，心音有力，下腹胀痛，双肾区叩击痛（+），未引出病理征，左手背注射部位瘀斑。
辅检门诊资料：Blood-WBC17.5×109/L，PLT66×109，Urine-BLD+++，Pro+++，WBC+，入院后查肾功能，BUN13.4mmol/L，CREA60umol/L，血细胞形态可见异型淋巴细胞。因入院后尿少，晚18：00再次检查肾功能BUN26.5mmol/L，CREA453umol/L，电解质正常。
根据病史（发热、腰痛、少尿），体格检查（球结膜充血，咽充血，可见出血点，皮肤瘀斑，双肾区叩击痛（+），实验室检查Blood-WBC17.5×109/L，PLT66×109，Urine-BLD+++，Pro+++，WBC+，BUN26.5mmol/L，CREA453umol/L。诊断为流行性出血热（少尿期）予以稳定内环境，促进利尿等治疗，从入院后（12月4日）第二天开始，患者精神状态兴奋，神志恍惚，烦躁不安，家属附诉患者本人15年前有精神病史，至今未发，给予地西泮、氯丙嗪、异丙嗪等对症治疗至12月8日，患者神志时清楚、时恍惚、时高度兴奋、时妄语不停，小便量逐渐增至3700ml/日，肾功能CREA降至375umol/L，因无法控制精神状态，转上级医院。2讨论
流行性出血热又称肾综合征出血热，以发热、低血压、休克、充血、出血、肾损害为主要表现，流行性出血热的精神神经症状多发生在低血压期和少尿期，症状持续时间为一到两周，表现为：一、精神症状。①意识障碍最多见，以嗜睡或谵妄较多，易波动；②兴奋状态；③假性痴呆。二、神经症状，如癫痫、脑膜刺激征。
此患者诊断明确，精神障碍出现在少尿期至多尿期，精神障碍的原因划分为：①生物因素；②心理因素；③社会因素三个不同层次。
生物因素又称躯体因素，是指通过生物性途径影响中枢神经系统功能，导致精神障碍，包括感染。躯体感染所致的精神障碍是由病毒、细菌或其它微生物引起的全身性感染，其中精神症状仅是原发疾病症状的一部分，既往曾将躯体感染中毒所致的精神障碍如躯体疾病所致的精神障碍称之为症状性精神病，许多感染性疾病不仅是全身性的，同时也认为是精神性的，躯体感染所致的精神障碍大部分病例愈后良好，这例疾病与病毒、细菌或其它微生物直接侵犯脑组织而引起的脑炎、脑膜炎、颅内感染所致的精神障碍是有区别的，躯体感染所致的精神障碍具有一般的共同特点，起病急，病程发展常起伏不定，精神症状通常是与感染差不多同时发生，当感染性疾病治愈后，精神症状会随之改变。在病因上，各种急慢性感染都是引起这种精神障碍的原因，病原体以细菌、病毒引起的多见。病原体性质及毒素的强度、作用的速度、时间、数量，以及因感染引起的机体代谢异常或伴有脑组织暂时的水肿、出血、缺氧等而导致体温升高和机体的消耗衰竭等均可成为精神障碍的致病因素，同时和患者的个体差异，如年龄、健康状况、神经系统的类型、反应性、免疫性、应激性特点有关。感染性精神疾病所表现的精神症状具有共同的特点，为在感染的急性阶段，以及感染后的神经症状，包括①意识障碍。这是感染性精神病急性期时最多见的症状，以意识模糊最多，谵妄状态次之。意识障碍多数发生在高热期，并与体温的升降相平行，少数病人发生于热退后，有的病人可维持数分钟至数小时的清醒期；②幻觉症。发生于急性期，能自行恢复；③虚弱状态，具有不稳定性和抑郁色彩；④遗忘症。发生在急性感染后，主要表现在近事识忆能力减弱或丧失；⑤人格改变。这类障碍持续时间长，多不易痊愈，成为持久的后遗症。而流行性出血热是由汉坦病毒属的各型病毒引起，可致脑实质水肿、出血、神经细胞变性。
心理因素包括心理素质和心理应激两个方面，心理素质为条件因素，患者既往有精神障碍史，心理素质差，同时患出血热这个突发的生活事件，对其个人心理产生了压力和不利影响，导致急性应激反应，并发精神障碍。
综上所述，此患者其发病考虑为感染毒素、高热、脑水肿、缺氧以及并发尿毒症、内脏出血加之心理素质差、心理应激反应强烈等多种因素之间相互作用、相互影响所致，这类病原体侵袭中枢神经系统引起的精神障碍应受到关注。参考文献
【摘要】目的探讨精神分裂症与心境障碍相互误诊的原因。方法对相互误诊的精神分裂症与心境障碍共86例进行回顾分析，讨论误诊的原因。结果确定86例中精神分裂症37例，心境障碍49例。86例中第1次住院时误诊者28例，其他均为在2次或2次以上住院时被误诊。结论单纯以有分裂样症状来诊断精神分裂症和单纯以有情感症状来诊断心境障碍是不合适的，须从发病症状及病程演变特点进行分析，以防诊断失误。
【关键词】精神分裂症；心境障碍；误诊
临床精神医学和法医学工作者由于受到传统经验诊断的影响，在诊断精神分裂症和心境障碍时，相互误诊是经常性的现象。自2001年我国制定了《中国精神障碍分类与诊断标准》（CCMD-3）并应用于实际工作中以来，这种失误虽有所减少，但仍时有发生。这给临床工作和司法鉴定工作带来不可忽视的负面影响。笔者对2001年5月～2005年8月间在我院遇到的两者误诊的病例进行回顾分析研究，以探讨精神分裂症与心境障碍相互误诊的原因。
1资料与方法
1.1一般资料
86例患者均为我院2001年5月～2005年8月间住院患者。每例患者均为发病2次或2次以上，曾分别诊断为精神分裂症与心境障碍者。其中男47例，女39例；年龄范围：16～58岁，平均（37.2±14.6）岁。
1.2方法
对上述病例，由3位具有副高以上技术职称的医师，以中华医学会精神科分会制定的《中国精神障碍分类与诊断标准》（CCMD-3）进行再诊断。以再诊断的结果作为标准，对照判断以往诊断失误的分布情况进行回顾分析。
2结果
通过上述方法再诊断后，确定86例中精神分裂症占37例，心境障碍占49例。其中第1次住院时误诊者28例，其他均为在2次或2次以上住院时被误诊。
3讨论
3.1心境障碍误诊为精神分裂症
通过回顾分析发现：本组资料中37例心境障碍误诊为精神分裂症时，仍以情感症状为主导症状，同时出现一些分裂样症状。以往诊断时忽视了情感症状，而过分强调分裂样症状，这是造成诊断失误的主要原因之一。这就提示我们仅研究横断面的精神症状不足以准确诊断或鉴定。另外，因为同一种或几种精神症状可以在不同的疾病中出现，故单纯以有无分裂样症状来鉴别精神分裂症与心境障碍，是对疾病的概念认识不足、绝对化及对某些症状的误解，这是造成误诊的又一原因。过去诊断躁狂症或抑郁症的经验和概念，是单纯以有无明显的“三主征”为准，当患者出现幻觉、妄想或逻辑障碍等所谓分裂样症状时，不论其“三主征”如何明显，也一律划归于精神分裂症。本组资料中将心境障碍误诊为精神分裂症的病例数占误诊病例总数的56.98%，由此可见这种倾向的严重性。
近年来许多医务、法医工作者，对心境障碍诊断过低，而精神分裂症的诊断呈严重扩大化，造成这种诊断偏差的原因是对疾病的概念认识不一致，以及对疾病的临床现象学研究不深入。从20世纪70年代至今，许多资料从不同的角度研究所谓“分裂性”症状在心境障碍与精神分裂症鉴别诊断中的地位，认为“分裂性”症状并非精神分裂症的专有症状［1］。这些症状诸如：幻觉、妄想、思维形式障碍等，在很多精神障碍如：器质性精神病、心境障碍等都可以出现。在临床上发现患者存在这些症状时，必须对疾病的过程详加了解、密切观察，以确定它们是在何种背景上出现。WHO组织的调查发现：Schneider一级症状可见于23%的典型躁狂症和16%的典型抑郁症。DSM-Ⅳ中明确规定：如有情感症状必须在精神病性症状之后出现，或持续时间明显较短，否则就不能诊断为精神分裂症。还有一点值得注意的是：不要将情感低落误认为是情感淡漠。情感淡漠是情感普遍而深刻的变化，这种情感变化并不限于外在的表情、言语和行为，更重要的是患者主观上没有什么情感体验；抑郁症患者表现出情感低落、呆板、迟钝时，并非没有内心的体验，而是由于极度忧伤而抑制了整体的精神活动，故其无法通过言语来表达这种体验，而当症状缓解后，患者是能够描述当时的内心体验的［2］。如能了解这些情形并把握这些原则，那么对减少心境障碍误诊为精神分裂症是大有帮助的。
3.2精神分裂症误诊为心境障碍
与前述的情况相反，也有将精神分裂症误诊为心境障碍的，其比例也不小，在本组资料中其占误诊总数的43.02%。精神分裂症也可有情感症状，尤其当患者情绪低落并有自杀的意念或行为时，更要考虑抑郁症的可能性。精神分裂症的情感症状大多数不足以达到诊断心境障碍的标准，就通常情况而言，精神分裂症患者虽出现自杀意念或行为，但在精神检查中其诉说不出抑郁的心境、自杀意念或行为往往是受到幻觉或妄想症状的影响而产生的。情感症状是以分裂样症状为背景，当分裂样症状缓解时，情感症状也随之消失。
本组有37例精神分裂症误诊为心境障碍，其原因是对心境障碍的描述性定义理解不透。这些病例虽存在心境障碍的某些症状，但并非以情感症状为主导症状，表现的是不协调的精神运动性兴奋或抑制。
3.3建立正确诊断的工作方法
目前精神分裂症与心境障碍均无特异的诊断方法。我们应从实际工作出发，广泛收集病史，从临床症状的表现及其演变特点综合分析，严格掌握精神障碍的诊断标准，才能避免诊断失误。精神分裂症的诊断主要依据临床特点，即建立在临床观察和描述性精神病理学的基础上。心境障碍的诊断应主要建立在对症状学（横断面）与病程（纵向）的分析之上［3］。另外，在遇及以情感症状为主要临床表现的非典型病例时，在排除其他精神障碍如器质性精神障碍之后，应首先考虑心境障碍，待排除后再考虑诊断为精神分裂症，这有助于减少诊断、鉴定的失误。
【参考文献】
1江开达.情感性精神病临床现象学.中国神经精神病学杂志，1986，2：17.