【关键词】骨折;腰椎;脊髓损伤
胸腰椎骨折致脊髓受损多由于来自脊髓前方骨块的压迫所致,主要造成下行的运动神经传导束传导功能障碍,引起以下肢运动功能障碍为主的结果。在解除压迫及正确的治疗之后,脊髓功能逐步恢复,但脊髓功能的恢复有其规律性,掌握其规律性,可提供适时、准确的治疗措施,对提高患者的生存质量有着重要意义,同时对脊髓损伤的愈后判断有着实用价值。
1临床资料
1.1一般资料自1998年5月至2008年5月共收治胸腰椎骨折225例,其中椎管受压行前方减压86例,随访62例。其中男48例,女14例,年龄16~72岁,平均38.5岁;T11:3例,T12:17例,L1:26例,L2:8例,L3:4例,L4:2例,T12L1:2例。骨折类型:暴裂型(包括垂直压缩型)18例,屈曲压缩型12例,屈曲分离型26例,骨折合并脱位6例。AISA分级:A级8例,B级12例,C级20例,D级17例,E级5例。治疗方式:全部62例均有椎管前方骨块压迫,采取椎管前方减压术(后侧入路及侧前方入路)。
1.2脊髓损伤分级的判定标准用于脊髓损伤神经功能评定标准有两种,一种侧重于对神经损伤程度的评定,即神经学检查分级标准,另一种侧重于对患者日常生活能力的评定标准,即功能评定标准[1]。目前在临床上实用性较强的为后者,而功能评定标准有多种,临床上使用较多的有1969年的Frankel功能评定标准和1989年ASIA功能评定标准[2,3]。后者具有更简便、易撑握、可操作性强的特点。ASIA功能评定标准如下:A.完全性损伤,骶段(S4、S5)无任何运动及感觉功能;B.不完全性损伤,在神经损伤平面以下,包括骶段(S4、S5)存在感觉功能,但无任何运动功能;C.不完全性损伤,在神经损伤平面以下有运动功能保留,一半以上的关键肌肌力小于3级;D.不完全性损伤,在神经损伤平面以下有运动功能保留,至少一半以上的关键肌肌力大或等于3级;E.正常,运动及感觉功能正常。
2结果
2.1术后结果根据术后2周、3、6、12个月4个不同的时期,其ASIA分级情况见表1。由表1可以清楚地看出,完全瘫A级变后期随访,只有2例出现少许无意义的肌肉收缩。
2.2随访结果本组随访62例,均进行术前、术后X线片及CT影像学对照。X线片示,无论哪种类型的骨折,术后X线片均显示复位良好(包括脊柱序列及椎体高度)。CT片示术前椎体后方骨块向椎管内移位轻重不一,术后椎管容积恢复良好,达到80%~100%,无一例出现减压效果不佳。
3讨论
作者单位:519020广东省珠海市第二人民医院骨科(毛吉刚丁文清傅海鹰胡惠民王清);兰州大学第一医院骨科(陈根元)
3.1脊髓损伤机制脊髓损伤主要表现为3种情况:断裂伤、挤压伤和断发性损伤。断裂伤指脊髓断裂,神经传导功能中断消失,所支配的肌肉完全瘫痪。挤压伤指神经细胞受到
严重压迫后电解质从受损的神经元中溢出,神经元发生变性、坏死,神经传导功能障碍或减弱,这种原发性损伤在伤后到4h出现。继发性损伤指神经细胞受损后局部水肿、炎性反应、局部缺血、缺氧、Ca2+外溢及过氧化基因异常等。脊髓损伤后受损的神经元及突起及周围的胶质细胞及其支配的靶细胞等都将产生一系列反应。灰白质内的出血、轴索的肿胀、轴突损伤后引发轴突膜和轴浆的崩解,并伴随动作电位传递的即刻丧失。损伤的神经元的胞膜稳定性丧失、Na+进入细胞内引起细胞水肿、酸中毒和胞内磷酯酶的激活,细胞外K+增多,阻碍了轴突的传导功能[4]。
3.2脊髓损伤后的再生机制与恢复规律脊髓损伤后受损的神经元的轴突中断与其支配的靶细胞失去联系,不能发挥正常的靶细胞效应,出现受损平面以下肢体的瘫痪。脊髓的再生功能恢复关键在于轴突的再生与延伸[5]。为了使受损的轴突再生,Tatagiba等[6]认为应具备3个条件:①损伤处必须有一定数量的神经元存活;②再生轴突必须生长足够的长度;③再生的轴突通过受损部位后与靶细胞形成功能性连接。轴突的再生需要一个适当的环境,首先必须是解除正在受损的环境,包括解除压迫等,另外与神经营养因子[7]、神经生长因子、胶质瘢痕生长密切相关。脊髓损伤后2周内功能恢复较快,2周后明显减慢。Nakamura等[8]发现伤段及周围脊髓组织中有大量的乙酰胆碱脂酶过度表达是脊髓功能很快恢复的主要原因。张峡等实验观察到脊髓在伤后2周内,神经营养素及其受体大量表达。正是由于神经营养素表达的规律性,才导致了脊髓功能恢复的规律性[9]。
3.3脊髓受损程度与功能恢复的关系根据神经再生的机理中受损局部必须有足够数量存活的神经元,因此,脊髓损伤程度越重,局部存活的神经元越少,神经元变性、坏死越多。再者,继发性神经细胞水肿、炎症反应、缺血缺氧越严重,轴突再生的机会越少。尽管脊髓压迫解除彻底,但变性坏死的神经元已成不可逆的改变。
3.4与脊髓功能恢复有关的其他因素脊髓损伤距手术时间越短,神经细胞的变性坏死越少,神经细胞发生的继发损害越少。术后功能恢复越好,这方面的研究不在本文阐明范围内,不做深究。脊髓圆锥以上的脊髓组织抗压迫及其他外伤的能力相对较差,因此少许的压迫也会出现脊髓受损的表现。而圆锥以下为马尾组织,此外的神经因其缓冲余地相对大,且抗外力的性能较强,因而有时严重的压迫或外力,也不至于产生严重神经损害症状,而本文是以临床症状为依据的(按AISA分级)。
参考文献
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[7]陈礼刚.脊髓损伤的再生与修复.国外医学:神经病学,神经外科分册,1998,25(4):189-191.
【关键词】随年壮灸法；神经源性膀胱
神经源性膀胱的治疗是一个由来已久的难题，但其治疗原则为通过各种措施来保护上尿路功能，创造膀胱的尿动力学安全状态（足够的容量、低压储尿、无梗阻的完全排空），处理尿失禁，恢复可能的控尿，改善生活质量[1]。笔者遵循中医针灸理论，采用“关元、中极随年壮灸法”治疗各种原因导致的神经源性膀胱，证明能够有效的改善尿失禁及尿频症状，减少残余尿量，控制泌尿系感染的发生，对尿路功能有良性的调节作用，现报道如下。
1资料与方法
1．1一般资料:2006年1月～2010年6月在山东中医药大学第二附属医院康复中心住院的明确诊断为神经源性膀胱、生命体征平稳、病情稳定、留置尿管已拔除、自愿参加本项研究的患者45例。45例患者中，男29例，女16例，平均年龄(34．1±5．1)岁(17～64岁)，病程(18．1±19．2)月(3～136个月)。其中脊髓损伤27例（颈段SCI9例，胸段SCI13例，腰段SCI5例；完全性SCI18例，不完全性SCI9例），脑血管病变13例、多发性硬化症1例、糖尿病外周神经病变4例。45例患者随机分为常规组、普通灸疗组和随年壮灸疗组各15例。
排除标准：①伴有严重心、肺等重要脏器疾患者；合并有水电解质、酸碱平衡紊乱；②既往有严重肾脏疾患、有严重的肾积水、膀胱造瘘术、尿道前括约肌切开术及严重的排尿植物神经系统过反射等疾患；③检查时有泌尿系统感染。
1．2方法:三组患者每日进行常规康复功能训练、膀胱功能控制训练、间歇导尿[2]，治疗原发病、防止并发症，后两组分别给予“关元、中极”普通灸疗和随年壮灸疗。
普通灸疗组：患者取仰卧位，关元、中极穴上放适当大小厚薄、已刺数孔的姜片，将中等大小的艾柱放置姜片上施灸；施灸时间为30min，不计壮数。每日1次，灸5天，休息2天，共灸12周。
随年壮灸疗组：患者取仰卧位，关元、中极穴上放适当大小厚薄、已刺数孔的姜片，将中等大小的艾柱放置姜片上施灸；不计时计壮数，壮数为“随年壮”，即以患者年龄为施灸的壮数，如年龄60岁，即灸60壮，灸够即止。每日1次，灸5天，休息2天，共灸12周。
1．3评价指标:所有患者在灸疗前1周、灸疗后第2周、第4周、第8周、第12周均记录7d的排尿日记，并进行B超检查测残余尿量、尿常规检查。排尿日志内容包括漏尿事件发生次数(漏尿次数)、饮水量、24h排尿次数、每次排尿量。按患者具体情况，饮水量选定在2000-3000ml，在整个研究阶段，要求基本保持不变。
1．4统计学分析:资料数据用均数±标准差表示，采用单因素重复测量方差分析比较。采用SPSS12．0软件对结果进行统计分析，设定P
2结果
随年壮灸疗患者通过尿常规检查无一例出现泌尿系感染，常规组和普通灸疗组各出现2例泌尿系感染。三组在治疗4周后比较24h平均排尿次数、单次尿量，漏尿次数差异均有显著性意义(P0．05)；治疗12周后三组比较24h平均排尿次数、单次尿量、漏尿次数、残余尿量差异均有显著性意义(P
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3讨论
对神经源性膀胱治疗的研究与探索方兴未艾，随着临床研究和时间的深入，各种常规疗法得到广泛应用，新的疗法层出不穷，但无论用何种治疗方法，在处理下尿路时必须重视上尿路功能的保护，改善低顺应性膀胱和降低逼尿肌反射亢进是预防保护上尿路的关键[3]。目前改善低顺应性膀胱和降低逼尿肌反射亢进的治疗包括口服抗胆碱能药物、骶髓后根切断术、膀胱三角区注射石碳酸或A型肉毒毒素、阴部神经最大功能刺激和骶神经刺激器植入术等[3-4]，多为有创治疗，副作用明显，临床应用受限。
传统医学的灸法具有双向调节作用，有研究表明，中极、关元和次髎等穴位可以显著缩短神经源性膀胱达到平衡的时间[5]，而且越早实施治疗，患者达到平衡性膀胱的时间越短；应用尿动力学测定发现，可以不同程度地改善脊髓损伤患者逼尿肌过度反射所致尿失禁并显著性增加膀胱容量[5-8]。本研究发现，“随年壮灸法”刺激关元、中极治疗后患者的膀胱容量增加，排尿频率、残余尿量减少，尿急以及急迫性尿失禁状况得到改善。祖国医学认为，任脉总一身之阴脉，为“阴脉之海”；关元、中极为任脉要穴，且中极为足三阴与任脉交会穴、膀胱募穴(募穴：是五脏六腑经气汇集在胸腹部的腧穴，具有调节脏腑功能的作用)，系膀胱经气汇聚的部位，可摄约膀胱，对水液代谢有调节作用。同时，关元为强壮肾阳之要穴，与中极穴所处位置在小腹，正为膀胱在体表的投射区，二穴合用，加灸法治疗，可以起到温阳补肾、益气固摄的功效，从而改善膀胱功能。灸法刺激中极、关元穴体现了经穴脏腑相关性和穴位局部治疗作用的思想，符合中医十二皮部理论，可以直接激发膀胱经气以调节膀胱功能，从而起到治疗作用。现代研究证实，凡是对膀胱功能有影响的穴位，其附近的神经均进入了L1～S4神经节段，恰与支配膀胱的盆神经、腹下神经和阴部神经进入相同的或相近的脊髓节段，故推测治疗能不同程度地影响膀胱的骶髓排尿中枢，进而影响膀胱排尿功能[9，10]。中极穴下神经来源于腹下神经T12～L1，与支配膀胱和尿道的神经有同源性。这种重叠与交会的形态学证实了当灸关元、中极时，不仅激活了与储尿、排尿有关的相应神经，而且传入神经元将刺激传至脊髓并经上升束至丘脑进行整合，调节神经内分泌功能，从而影响膀胱功能。
“随年壮”为灸法用语，指随年龄的大小而决定艾灸的壮数。艾灸的壮数是影响灸量的重要因素。在通常灸法的应用过程中，如何掌握施灸剂量，临床上没有统一标准，大大影响了操作的规范性。随着循证医学(EBM)的兴起，越来越多的研究者用科学的设计方法来规范针灸的临床治疗。
灸量是指灸疗对机体刺激的规模、程度、速度和水平等。它是灸治所致的刺激强度和刺激时间的乘积，取决于施灸的方式、灸炷的大小、壮数的多少，施灸时或施灸后刺激效应的时间等因素[11]。掌握最佳灸量，有助于提高疗效，防止不良反应。按古今医家的经验，除由天时、地理、体质、性别、病情、病性、所取部位、灸炷大小、施灸次数定灸量以外，还常常根据患者年龄定灸量（壮数），称“随年壮”。早在《素问·骨空论》：“灸寒热之法，先灸项椎，以年为壮数；次灸橛骨，以年为壮数。”即年几岁，灸几壮。《千金翼方》、《千金要方》、《圣济总录》、《外台秘要》、《针灸资生经》等医学要著中大量的介绍了应用“随年壮”定灸量的治疗穴位及相关疾病，被古代医家广泛应用。此种定量方法简单、兼顾到个体差异，作为灸法量化的一个方法值得探讨研究。
本研究显示，“中极、关元随年壮灸法”可以明显改善患者尿频、尿急、尿失禁等临床症状、减少残余尿量，缩短达到平衡性膀胱的时间，有效的控制泌尿系感染的发生，其治疗效果优于其他两组，建议作为常规治疗方法。
参考文献
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