1基层医疗卫生机构档案管理工作概况
基层医疗卫生机构一般包括县级医院（中医院及各类专科医院）、乡镇（场、区）卫生院（中心卫生院）和村（居、社区）卫生室。目前，山东省费县的县乡村三级，共有基层医疗卫生机构248家，其中，一级以上医院22个（含民营医院5个），门诊部、诊所、医务室和村卫生室等223个，疾病预防控制中心、妇幼保健所、卫生监督所各1个。近年来，县卫生局狠抓卫生档案工作，基层档案管理水平上了一个新的台阶。
1.1档案管理工作的领导进一步加强
县卫生局努力加强全县卫生系统档案工作的领导，局成立了档案管理工作领导小组，明确档案主管科室及其档案管理工作职责，把做好档案工作列入年度目标管理的考核内容，不定期地对各基层医疗卫生单位的档案工作进行检查，及时纠正出现的问题。卫生局领导十分重视基层医疗卫生单位的档案管理工作，多次组织观摩和交流活动，互相促进，共同提高。
1.2档案资料的收集方法不断更新
传统的档案收集方法是次年的第一季度收集整理上一年全院工作中产生的各种档案信息资料，然后分门别类进行立卷归档，不仅操作起来麻烦，而且影响信息资源的合理利用。为了实现规范化管理，探索新的档案管理方法和途径，减少卫生信息资源的流失，充实卫生信息的内涵，现改为经常性收集，局办公室对基层档案管理人员提出了“信息发生时即为档案收集时”的要求，收到了良好效果。
1.3档案设施的条件有所改善
一方面逐步为基层配置电脑等现代办公设备，为实现档案管理现代化创造条件，另一方面从基层档案管理人员的实际出发，为基层配置传统的档案橱柜，从两个方面作出了努力，即新型的电子化与传统的纸质化并重而不是偏废，逐步过渡到现代化管理。目前，县级卫生机构管理已部分实现了电子化，而村级普遍以传统方法保存档案。
1.4档案管理人员的素质逐步提高
培养卫生系统档案管理人员必须具有的服务意识、全局意识和创新意识是档案管理的至关重要的环节。档案管理具有极强的被动性，工作是以保管为主。然而，随着社会的发展，档案的经济价值、市场价值逐渐显现，档案管理人员必须树立超前服务、主动服务意识，充分发挥好档案信息资源的作用，服务经济社会发展。医疗档案私密性强，有些档案涉及到个人隐私，因此，档案管理人员必须树立安全防范意识，防止档案泄密事件发生。医疗卫生系统档案管理人员还必须树立创新意识，勇于探索、勇于创新，不断研究档案管理规律，创新管理办法。
2基层医疗卫生机构档案管理存在的主要问题
加强基层医疗卫生机构档案管理，充分发挥其价值，对推进医药卫生体制改革具有极为重要的现实意义。基层医疗卫生机构作为医疗体系的基础，方便了患者，缓解了群众“看病难看病贵”的问题，是合理分配医疗卫生资源的一个具体体现。但是，当前基层医疗卫生机构的档案管理工作状况与医药卫生体制改革的要求还不相适应，没有发挥档案工作出应有的作用。主要表现在以下几个方面。
2.1管理人员素质不适应要求
档案管理人员的素质直接影响档案管理水平。长期以来，基层医疗卫生机构中，档案管理工作普通存在着知识陈旧单一、整体素质不高、人员配备不合理等现象，从而导致了档案管理人员整体缺乏内在工作动力和提高自身素质的要求。
目前，大多数基层医疗卫生机构没有专业的档案管理人员，学习档案管理专业的人更是寥若晨星，档案管理人员队伍理论水平、专业素质等方面均不能适应当前医药卫生事业的需要。调查显示，多数基层医疗卫生机构档案管理者的学历偏低、知识结构不合理、现代档案管理科学知识贫乏，这些情况已不适应信息时代档案事业的发展。在基层医疗卫生机构的人才培养计划中，对档案管理人员的素质提高和教育没有纳入计划和要求，许多档案管理人员的管理水平停留在传统的经验上，思想观念和管理水平跟不上时代的发展，创新活力不够，服务的主动性也比较缺乏。
2.2基层管理人员档案意识亟待强化
医疗卫生机构中各类档案材料的形成与完善，涉及到卫生服务的各个部门，要求档案管理者能按要求处理并完成有关材料的收集、整理。但由于基层医疗卫生机构对档案管理工作重视程度不够，大多缺乏专项管理人员（多为兼职管理），档案意识不强，往往出现档案材料缺失、混乱或形成不规范材料等现象，同时也容易导致档案材料遗漏、遗失。另外，在各基层医疗卫生机构的档案管理中，重病历档案、轻其他档案也是普通存在的现象。近年来，病案作为最基本的医疗信息，为医疗机构的诊疗、科研、教学、管理，以及处理医疗纠纷、保险、伤残事故、民事及刑事案件等方面发挥了重要作用，因此医疗机构对此能及时收集、整理、归档和利用，保管得也较好，但往往疏于对其他文书档案、设备档案、科研档案等档案资料的管理和利用。
2.3档案管理制度不够健全
基层医疗卫生机构的管理中，有医疗制度，护理制度，药品进、销、存制度，财务制度等等，但大多没有档案管理制度。因此，造成档案管理职能不明确，没有档案管理的统一性，没有把档案管理同基层医疗卫生机构的发展相联系，一些资料收集不完整，使医疗机构的一些珍贵的历史资料散失，而且也无法追究相关责任。而这种情况的持续，致使基层医疗卫生机构的档案工作水平长期无法提高。
3改进基层医疗卫生机构档案管理的对策思考
应该承认，落后的档案管理已成为基层医疗卫生机构发展的制约因素之一，特别是面临深化医药卫生体制改革的今天，必须正视存在问题，调整档案管理思路，改进档案管理方法，以应对新形势对基层医疗机构档案管理的要求。笔者认为，必须在以下几个方面采取
对策。
3.1管理意识必须增强
档案作为记录和承载单位的历史记录，是基层医药卫生事业发展不可或缺的信息资源。增强基层医疗卫生机构卫生人员的档案管理意识，特别是领导干部的档案管理意识，是做好档案管理工作的重要保证，要把档案管理同医疗机构的发展和业务建设同步规划，大力宣传《档案法》等法律法规，使基层医疗卫生机构领导干部和广大医务工作者认识到档案工作的重要性，是基层医疗卫生机构发展的资源，认识到档案与自己的工作、生活密切相关。意识的增强才能保证档案工作水平的提高。
3.2人员素质必须提高
对基层医疗卫生机构来说，提高档案管理人员素质是一件刻不容缓的事。各医疗卫生单位的领导要把提高档案管理人员素质与医院的建设发展同步规划。现有档案管理人员要注重自身专业知识的提高，通过参加各种形式的学习、培训来增长自身的专业知识，这样才能更好地做好档案工作，才能使档案更好地为基层医疗卫生机构的改革和发展服务，为群众健康服务。
3.3规章制度必须完善
健全的规章制度是档案管理的关键措施之一。基层医疗卫生机构要结合自身特点，依据《档案法》、《医药卫生档案管理办法》的要求，规范病案记录、护理日记及专业人员业务报告，建立各类台账，完善档案资料的收集归档、整理保管、查阅使用、甄别鉴定、销毁解密、库房管理等各类制度，使档案管理工作的各个环节都能有章可循。
3.4财政投入必须加大
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关键词：病案质量;病案管理;医疗纠纷
文献标识码：C中图分类号：R197.323
TheEffectofQualityManagementofMedicalRecordsinMedicalDispute.
LIShen，ZHANGKe.
（TheFirstAffiliatedHospitalofAnhuiMedicalUniversity，Hefei，Anhui230022，China）
Abstract：Medicalrecordisanimportantmedicalandlegaldocuments.Strengthenmedicalrecordqualitymanagementisanimportantwaytoimprovethequalityofmedicalcare.Throughanalyzingtheproblemwithinmedicalrecordmanagementofmedicaldisputes，thisstudyputforwardtostrengthenmedicalrecordqualitymanagementmethodsandprovidesuggestionsforpreventingmedicaldisputeseffectively.
Keywords：thequalityofmedicalrecord;medicalrecordmanagement;medicaldispute
随着医疗制度改革不断深化，医疗机构的诊疗质量和安全保障倍受关注。患者维权意识的日益增强使得医疗纠纷事件频繁曝光，加之法律制度的不断完善和举证责任倒置的实施，无疑对医疗机构的医疗安全提出了更高的要求。由于医疗工作本身的特殊性，在当前紧张的医患关系下，医疗机构要完全杜绝医疗纠纷是不可能的，医疗纠纷发生后，无论是通过人民调解委员会调解，还是通过诉讼途径进行司法鉴定，作为医疗活动信息主要承载体的病案都是最关键的举证依据，病案质量管理已经成为医疗质量管理的重要环节。然而，现阶段医疗机构中病案管理不规范现象比较严重，由此引发的医疗纠纷对医患双方均产生不良影响。因此，加强病案质量管理，对于提高医疗质量、防范医疗纠纷，保障医患双方的合法权益都具有重要意义。
一、病案的内涵
病案是指医务人员记录患者疾病诊疗过程的文件，它客观、完整、连续地记录了患者的病情变化、诊疗经过、治疗效果及最终转归，是医疗、教学、科研的基础资料，也是医学科学的原始档案材料。病案的质量不仅体现了临床医师的诊疗水平，也反映了医疗机构的管理水平。由于医疗行为不能复制，在发生医疗纠纷以后，医务人员的医疗活动与患者损害后果是否存在因果关系，以及医疗事故的责任度认定，主要依赖于病案资料的回顾性分析。病案作为一种法律文书不仅是查明并认定事实的依据，也是法院作出公正裁决的凭据，病案的质量直接决定了医疗机构的举证效力。
二、医疗纠纷中存在的病案管理问题
1.医师法律意识薄弱
部分临床医师在诊疗过程中重视诊疗行为，忽视诊疗行为既已发生的客观证明工作，没有养成及时记录病历的习惯，忽略病历书写标准性和规范性的相关要求，质量观念淡薄，对诊疗过程中承担的法律责任认识不足。临床诊疗工作和病案记录工作是不可分割的整体，完成患者诊疗工作的同时做好病案记录，这既是对患者负责，也是对医师的自我保护。尤其是外科系统的高风险诊疗科室，在疑难危重病例的诊治过程中，如果医师风险意识不强、法律意识淡薄，不重视病历书写，一旦患者未达到预期的治疗效果，病案质量的缺陷就可能引发医疗纠纷。
2.病案质控机制不完善
由于医师的日常诊疗工作任务繁重，每日需完成的病历书写工作量大且具体繁杂，实际操作过程中往往由低年资医生、进修医生或研究生完成，上级医师及科主任若不能认真履行病案监控的责任，病案质量在行成初期便无从保证。多数医疗机构对于病案的监管仅限于终末质量控制，由病案室工作人员对归档病历进行质量监控，将查出的问题反馈给临床科室。然而病案室工作人员通常不是临床专业毕业，受到专业知识和临床经验的限制，对于病案的质控只能按照规范、标准找出一般性的缺陷，停留在表面形式，无法从病案内涵进行质控。这种质控模式容易使临床医师对质控人员产生依赖心理，忽略了自己在病案质量管理中的责任，使科室内运行病历的动态管理成为空谈。
3.病案书写不规范
临床诊疗过程中，病历书写不规范的情况时有发生，给医院的医疗安全埋下隐患。（1）病历书写不及时。《病历书写基本规范》中明确规定病案中各种记录的书写均有严格的时间限制，然而在实际工作中医师往往不能在规定时间内完成，由于时间因素和个人记忆力等因素，遗漏重要抢救措施，诊疗手段和用药情况，影响病历的真实性。（2）病历记录不准确。由于医师工作不够细致，出现错漏字、用语不准确，病史记录过于简单，前后描述不一致，逻辑上经不起推敲。（3）病案不完整。病案完整性是具有法律效力的重要构成要件，病历书写过程经常出现首页缺项、错填、漏填，现病史记录不完整，缺少手术记录单、实验室检查记录单或医患沟通记录单等。（4）病案不真实有涂改。病历书写的基本要求是严肃认真，实事求是，然而部分医师凭经验印象书写病历，甚至凭空臆造病历，或者受患者所托对其病史进行隐瞒或涂改，导致内容失真。有的医生则是因为技术操作上出现意外或失误，为逃避责任，更正错误诊断、不合理医嘱、补充漏掉的重要检查或诊断依据等，致使内容失真。
4.对患者的知情同意权重视不足
知情同意书是病案质量的重要组成部分，知情同意信息的填写质量直接关系到知情同意法律依据的完整性、有效性[1]。在诉讼途径中，法官对手术、特殊诊疗等的合法性审查的依据之一是手术同意书，遵循适度审查的原则，法院一般不深究手术的合理性和适当性，而只注重签署手术同意书、特殊诊疗同意书的合法性及形式要件的完备性[2]。由于医疗服务市场的信息不对称性，患者及家属对于疾病的认知非常有限，而临床医师对于手术、治疗、特殊检查及实验性临床医疗等高风险行为，如果不能充分履行知情信息的全面告知和完整填写义务，不能获得患者及家属的理解信任和签字确认，都可能成为医疗纠纷产生的隐患。
三、加强病案质量管理是防范医疗纠纷的重要措施
1.加强培训教育，增强医师法律意识
医院应深入开展病案法制宣传工作，组织医务员工认真学习《病历书写规范》、《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规范》等法规文件，以典型的医疗纠纷案件为教材，开展法制教育，强化员工的法制观念和自我保护意识，创造浓厚的病案法制氛围[3]。加强临床医师的岗前培训，重视培训终期考核，经考核合格后才能从事临床工作。科室主任及上级医师在诊疗活动中有义务对住院医生、进修生、研究生和实习生进行继续教育和指导，督促尽快熟悉掌握各种医疗质量规章制度和病案文书的书写规范。通过全员质量教育，提高医护员工的法律意识、质量意识，推动病案质量管理持续改进。
2.加强质量控制，构建三级质控体系
医院对于病案质量管理应采取环节质控和终末质控结合、自我控制与上级督导并重的方式，建立以医院、医务科病案室、临床科室的三级病案质控网络，形成层次清楚、责任明确、逐级把关的质量监控体系。（1）临床医师对于病历质量控制要责任到人，定期开展自查自纠，及时发现病案书写错误并及时更正。（2）临床科室医疗质量和安全管理小组对运行病历进行动态环节质控，对于容易出现问题的关键环节加大质控力度，将病案缺陷控制在萌芽状态。（3）医务科病案室进行终末质控，对于质控指标进行量化评分，定期组织专家开展病案质量专项督查，重视病案书写内涵质量的考核;及时向临床科室反馈督查评分结果，要求其制定整改措施，并督促落实;定期汇总整改落实结果，形成分析报告，为医院病案质量管理策略提供参考依据。（4）医院对于病案质量督查结果进行公示，定期组织病历展览，建立奖惩制度，对病案质量高、病案质量管理成效显著的科室和个人予以肯定和奖励;对病案质量低、管理混乱、出现严重病案质量缺陷的科室和个人给予警告或处罚，并与个人的晋职晋级、科主任的选聘、年度考核挂钩。
3.规范病案书写，持续改进病案质量
医护人员要严格按照《病历书写基本规范》、《医疗机构病历管理规定》的要求规范病案书写，保证病案的客观性、准确性、完整性和时效性，持续提高病案质量。（1）加强病案首页管理。病案首页是整个病案信息的浓缩品，是医疗信息统计、医院管理、教学、科研的基本信息资料;是各类保险赔付、国家卫生部门制定政策的依据;是各类民事、医疗纠纷与伤残评定的证据[4]。病案首页的每个项目，从患者的基本情况、出院诊断、出院情况到手术情况、诊断符合情况、疾病和手术操作编码等等，内容要真实完整、重点突出，避免错填漏填。（2）规范病案记录内容。认真及时记录医疗过程中的各项内容，从入院记录、医生查房记录、手术麻醉记录到各种检查记录，都要按照填写规范在法定时间内完成，杜绝涂改伪造，保证病案的内容记录全面、前后一致。（3）规范特殊病案的填写。对于一些的特殊病案，如患者入院不到24小时就出院的病案，或者入院24小时内患者就死亡的病案，医师一定要清楚记录当时情况，以及患者死亡前采取的抢救措施，患者出院时还应要求本人签上自己的名字，患者不能自己签字的或死亡的要求其家属代签[5]。
4.重视患者的知情同意权
知情同意作为现代医患关系的一项基本原则，是指患方在医师提供足够的相关信息基础上作出同意或选择的自主决定，作为患方的一种特殊权利，具有独立的利益设计，侵犯知情同意权可构成承担责任的基础和行使请求权的依据[6]。知情同意是权力和义务的统一，知情有赖于医方履行告知说明义务，同意则是患方自主决定的权利。医师在诊疗活动中，要尊重患者的知情权，加强与患者的沟通交流，将患者当前情况和今后预期充分告知，使患者对自身疾病的发生、发展有客观认知。在保障患者知情权的同时，将诊疗风险的关口前移，也是对医师的自我保护。在实施手术、进行特殊治疗或检查前，要求患者必须签署知情同意书，确保患方对诊疗操作充分了解，客观记录患方对诊疗操作的真实意愿，建立医患双方平等互信的平台。
在医患矛盾日益严峻的形势下，医院必须加强医疗质量管理，以诊疗活动中最基础的病案质量为抓手，培养医务人员的法律意识，建立完善有效的病案管理体制，保证病案的规范性和完整性，充分发挥病案的法律效力，防范医疗纠纷，保障医疗安全。
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