【关键词】公共政策;公共卫生;公平
0.引言
据世界卫生组织公布的数据，中国卫生分配公平性在全世界排名中居第一百八十八位，列倒数第四，说明中国卫生资源分配的合理程度与其他国家相比有很大的差距。同时据统计，中国人口占全世界总人口的22%，卫生投入却仅仅是世界卫生总投入的2%。因此，在国家医疗卫生的总投入严重不足，而医疗卫生资源分配的合理性又极差的情况下，与提高卫生资源利用效率相比，努力提高卫生服务的公平性有着更为重要的意义。从公共政策的角度来看，公平作为其中最为基本的价值，在现代公共行政中的地位越来越明显，现代公共行政越来越强调将公平作为公共政策的基本价值目标。然而在现实生活中，公共卫生服务存在的城乡差异明显偏离了公平价值的取向，由此可见，公共政策的制定与实施对于公共卫生服务公平性问题的重要性。公平问题的解决，小则关系到居民的健康和生命，大则关乎到社会的稳定和发展。
从目前我国卫生事业的发展来看，我国的公共卫生资源在城乡分配不均匀，一直以来显失公平的医疗资源分配、医疗保险、卫生服务可及性和利用能力压缩了公民得到公共卫生服务上的机会，加剧了社会的两极分化。在提高公平性方面，政府职能至关重要。市场经济条件下不可避免的市场失灵现象，以及我国卫生事业具有一定福利性的社会公益事业的性质，都决定了政府必须对卫生事业进行一些干预。政府通过规划、指导、监管，还有诸多公共政策方面的制定，才能为卫生服务的公平性提供保障。
1.我国城乡公共卫生服务存在不公平现状及原因分析
1.1贫富差距加大，使城乡公共卫生服务存在不公平现象
收入公平是保证卫生服务公平性的前提，自80年代以来，我国社会经济状况有了很大的提高，但是贫富差距在进一步扩大，影响了卫生服务利用的均衡性。研究显示，不同社会经济状况的人群卫生服务利用有着明显差异，卫生服务公平性日渐突出。同时，根据06年卫生部公布的《第三次国家卫生服务调查主要结果》，我国医疗服务费用的增速超过了人均收入的增长，医药卫生开销已成为家庭食物、教育支出后的第三大消费；我国城镇和农村居民医疗卫生费用的增幅分别为13.5%和11.8%，大大高于城乡人均收入的增长幅度8.8%和2.4%。快速增长的医疗服务费用和极低的医疗保险覆盖率，是看病就医成为绝大多数城乡居民心头挥不去的痛和忧。
1.2社会医疗保障体系不完善，使城乡公共卫生服务存在不公平现象
当前，社会统筹类的医疗保险和商业性的医疗保险是居民医疗保险的主要来源，另有少量居民享有民政救济性质的医疗救助。在06年有调查显示，我国在人口众多而相对贫困的广大农村地区，高达79.4%的农村居民没有任何医疗保险，这部分群体一旦生病，所有的医疗费用均需自己承担。同时，目前我国的医疗保障体系主要覆盖的是有固定收入的国有和集体企业职工及国家机关工作人员，而收入来源不稳定的广大农民却被排除在这一体系之外，还有大量的个体、三资企业的员工没有医疗保障。这种狭窄的医疗保健覆盖面有悖于社会公平原则，也不利于卫生服务的公平性。
1.3卫生资源配置短缺与不公平，使城乡公共卫生服务存在不公平现象
长期以来，我国一直存在着卫生资源短缺与浪费并存的现象。卫生资源短缺是造成卫生服务不公平的根本原因，一方面，卫生资源的短缺直接导致卫生保健覆盖面小；同时，有限的卫生资源导致利益集团和特权阶层争夺卫生资源，致使卫生资源配置的不合理和不公平。我国医疗卫生资源的分配不公，体现在两个方面：第一，医疗资源的分配在城乡之间差距极大。第二，医疗资源的分配，在阶层之间也存在着巨大的差距。中国劳动和社会保障部提供数据显示，到06年为止，中国享有医疗卫生保障的人只占15%，85%的人没有医疗卫生保障，这85%没有保障的人群中，主要就是出于社会贫困阶层的人。
2.促进城乡公共卫生服务公平性的路径选择
从政策实施后取得效果看，地域确定方式有助于提高卫生服务的可及性，缩小城乡间的公平性的差距，笔者尝试从公共政策角度提出促进公共卫生服务公平性的措施。
2.1实施区域卫生规划，合理配置卫生资源
区域卫生规划是根据国情、地情以及“公平、效率、效果”三大准则，有计划、分层次、有重点地配置卫生资源，合理布局不同层次、不同功能、不同规模的卫生机构，尽可能满足区域内所有人群的健康需求。区域卫生规划是合理配置卫生资源的必要措施，卫生资源的合理配置是实现公平性目标的保障，三者紧密相连。因而，要改变我国卫生服务公平性低下的现状，必须进行区域卫生规划，合理配置卫生资源，建立健全经济、有效、公平的卫生服务体系。
卫生资源的投入和政策支出向农村、欠发达地区以及弱势群体适当倾斜，有助于加快缩小城乡之间、贫富之间卫生服务公平性的差距，从整体上提高卫生服务的公平和效率。加大对预防保健等部门的资源投入。预防保健等公共卫生服务具有较高的成本—效益（效果）产出和良好的外部效应，是改善人们健康状况的经济有效途径。
2.2开展初级卫生保健，发展社区卫生服务
建立社区卫生服务机构与预防保健机构、医院合理的分工协作关系。调整疾病预防控制、富有保健等预防保健机构的职能，适宜社区开展的公共卫生服务交由社区卫生服务机构承担。疾病预防控制、妇幼保健等预防保健机构要对社区卫生服务机构提供业务指导和技术支持。实行社区卫生服务机构与大中型医院多种形式的联合与合作，建立分级医疗和双向转诊制度，探索开展社区首诊制试点，由社区卫生服务机构逐步承担大中型医院的一般门诊、康复和护理等服务。
2.3针对弱势群体实行适宜的救助政策，提高卫生服务利用的能力
在城镇逐步将个体劳动者、暂住人口等纳入保健范围；在农村，巩固与发展农村卫生服务体系，因地制宜地建立和完善城乡医疗保障制度，是医疗救助与社会救助有机结合，实现社会济贫的目的，体现我国卫生事业的福利性；实施社区筹资计划，对穷人发放健康卡等。[科]
【参考文献】
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【摘要】统筹城乡卫生事业发展是新世纪新阶段重大战略任务。本文通过对__卫生事业面临的形势进行了分析，明确了统筹城乡卫生事业发展的现实基础和制约因素，探讨了一些工作措施，力争缩小城乡人均医疗服务的差距，努力推动城乡居民基本医疗卫生服务均衡化。【关键词】统筹城乡发展对口支援新型农村合作医疗制度公共卫生服务体系城市社区卫生服务体系医疗卫生事业关系到人民群众的身体健康和生老病死，与人民群众切身利益密切相关，统筹城乡卫生事业发展是新世纪新阶段重大战略任务，是贯彻落实科学发展观，实现经济与社会协调发展，构建社会主义和谐社会的重要内容之一。是__建设渝东北地区的经济中心、和谐稳定新库区的示范区、城乡统筹发展的重庆第二大城市的内在要求。总书记指出，要强化政府责任和投入，努力缩小城乡之间、地区之间、不同收入群众之间医疗卫生服务差距，建设覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。一、统筹城乡卫生事业发展面临的形势（一）统筹城乡卫生事业发展的现实基础直辖建区以来，__卫生事业持续快速发展，综合实力显著增强，20__年，卫生机构年收入5.37亿元，比直辖时增长近3倍。全民、集体卫生机构57个，其中医院7个（三级甲等医院1所、二级医院5所、未评级区级医疗机构1所），卫生院44个(其中中心卫生院15个、乡镇卫生院27个、街道卫生院2个)，疾病预防控制、卫生监督、血站、卫干校、皮肤病防治、新农合管理机构各1个，村级卫生组织共有村卫生室808个。床位3569张，每千人口床位2.10张，高于全市平均水平。全区有3322名医技人员，有1万元以上医疗设备1557台件，公立医疗机构共接诊门诊病人215万人次。以三峡中心医院为龙头的优质医疗卫生服务体系初步形成，统筹城乡卫生事业发展的医疗卫生服务能力日益增强。“少取”迈出历史性步伐，“多予”有了良好开端，初步建立了新型农村合作医疗、城乡对口支援等统筹城乡卫生事业发展新机制，为统筹城乡卫生事业发展奠定了良好基础。（二）统筹城乡卫生事业发展的制约因素__区是一个位于三峡库区腹心的农业大区，城乡卫生事业发展极不均衡，城乡二元结构突出，服务差距大，城区卫生总量有限，对农村的辐射带动何吸纳承载能力不强。农村卫生事业发展滞后，农村卫生基础薄弱，卫生专业人才匮乏、素质不高，卫生服务的公平性和可及性差。农村卫生的薄弱，严重制约了农村居民健康水平的提高，阻碍了农村经济社会的发展和新农村建设。――农村卫生服务体系不完善，服务能力不高。全区有中心卫生院14所，普通乡镇卫生院30所,乡镇卫生院发展极不平衡，服务能力总体水平不高。三级防保网络的网底开始破裂，乡村两级功能发挥尚需加强，无法为人民群众提供有效的公共卫生服务。__区乡镇卫生院服务体系一览表项目单位20__所占比重（％）备注（一）卫生服务体系规范化乡镇卫生院所1229建立职工养老保险的卫生院所3483建立职工医疗保险的卫生院所1639一体化管理试点的卫生院所1126.8一体化管理的村卫生所所13527.5（二）设备配置缺救护车的乡镇卫生院所2048.8缺b超的乡镇卫生院所614.6缺心电图机的乡镇卫生院所614.6缺x光机的乡镇卫生院所24.9缺妇科基本设备的卫生院所717没有开展三大常规检查的卫生院所717――农村卫生人才问题。一是农村卫生人才极度紧缺。我区系农业大区，农业人口近120万，而农村卫生专业技术人才仅有417名，严重不能满足广大农民群众的医疗需求。据调查：几乎所有乡镇卫生院近10来年没有进一个大学生。如我区较远的白土中心卫生院，负责片区5万多人口的医疗、妇幼、防疫、健康教育、卫生监督等工作，现只有医护人员13名。甚至部分乡镇卫生院只有1-2个人，如梨树乡卫生院只有2人，普子、地宝乡卫生院仅有1人，连正常业务都不能开展。二是人才分布不均。高层次人才主要集中在城区，农村存在低学历、低职称的现象，农村人才的学历、职称结构严重不合理。三是人才流失严重。近2年来，已有高级人才及新进的大学本科生50余辞职。二、统筹城乡卫生事业发展的工作措施（一）建全农村卫生服务体系1、进一步理顺乡镇卫生院管理体制。全面推行“一镇（乡）一院，统筹分院（门诊），片区和委托相结合，乡村联办”的农村卫生机构设置模式。即，每个建制镇（乡）只设一个镇（乡）卫生院，下设分院（门诊部）；镇（乡）卫生院对辖区内的分院（门诊部）实行统一管理或者独立核算，统筹协调，对疾病控制、卫生监督、妇幼保健、初级卫生保健、新型合作医疗以及乡村卫生组织一体化管理等工作实行统一管理；根据地域联系，农村卫生院实行片区管理，中心卫生院协助区卫生局协调处理卫生工作相关事务；为了尽快提高边远地区部分乡镇卫生院的医疗服务能力和管理水平，进一步整合农村卫生资源，选择实力较强的中心卫生院托管实力较弱的乡镇卫生院，以解决当地群众看病难问题。乡镇卫生院对所属村卫生室按照乡村卫生服务管理一体化的实施办法实行统一管理。2、加大村卫生所（室）建设力度。结合村级公共服务中心建设要求，采取“政府投入为主、集体和个人投入相结合、民办公助”等多方筹资方式，完成全区村卫生所（室）的建设任务。进一步规范化村卫生室建设，结合推行乡村卫生服务管理一体化，规范乡村医生服务行为管理，加强乡村医生从业管理，建立健全乡村医生考核制度。有条件的地方要积极探索将村卫生所（室）的人员调配、工资收入纳入卫生院统一管理。（二）建全城乡医疗机构对口支援机制以建立城市医疗机构对口支援农村医疗机构开展师带徒拜师活动制度为切入点，充分利用__比较丰富的城市卫生资源全方位的长期稳定地支援农村卫生。分四个方面进行：一是开展拜师活动，形成点对点、一对一的师徒关系。二是管理援助。支援单位派管理方面的人员帮助受援单位建立健全规章制度、加强内涵建设，使受援单位的管理工作逐步达到科学化、标准化、规范化和法制化。三是技术援助。以专题讲座等形式进行技术援助，有计划地免费接受受援单位人员进修。四是设备援助。各支援单位根据实际情况，新购买适宜医疗设备或将闲置和更换下来的医疗设备无偿赠送给受援单位。（三）加强卫生服务网络建设以镇乡卫生院为重点，健全区、乡、村三级公共卫生服务网络，从整体上为提高群众的健康水平提供保障条件。在中心卫生院设立公共卫生中心，在一般镇乡卫生院设立公共卫生站。以区疾病预防控制中心、妇幼保健院、卫生监督所等区级公共卫生服务机构为龙头，中心卫生院、镇乡卫生院等农村公共卫生服务机构为中心，村卫生室为基础，构成全区三级公共卫生服务体系。农村公共卫生服务实行能级管理和片区管理。公共卫生中心设主任、副主任各一名，分别由中心卫生院院长和分管院长兼任；公共卫生站设站长一名，由镇乡卫生院院长兼任。公共卫生中心主任、副主任和公共卫生站站长由区卫生局任命。公共卫生中心（站）工作实行主任（站长）负责制。公共卫生中心（站）的工作人员编制数由区编办核定，原则上按辖区人口1/10000的比例分别确定专职卫生防疫人员、妇幼保健人员和卫生监督人员。公共卫生中心（站）工作人员纳入卫生局统一管理，由卫生局聘任，定编不定人，实行动态管理。给予60%的工资补助，通过公共卫生服务券给予工作补助。各卫生院每年从业务收入中提取一定经费，用于公共卫生服务工作。（五）完善新型农村合作医疗制度建设调整新型农村合作医基本用药目录和基本诊疗目录等政策措施，让参合农民获得实实在在的好处。进一步加强新型农村合作医疗宣传教育工作。进一步完善滚动筹资等低成本、多形式、简便易行的农民个人筹资机制。做好新型农村合作医疗制度与农村医疗救助制度的衔接，提高贫困农民的受益水平。研究制定农村适宜的基本医疗服务包，逐步明确农村基本医疗服务范围，完善单病种付费和处方最高限价制度。继续规范农村医疗机构药品采购工作，实行严格的药品限价措施，采取有效措施遏制医药费用不合理增长。（六）推进城市社区卫生服务体系建设建立和完善以政府举办的区级医疗机构为骨干，社区卫生服务中心为依托，社区卫生服务站为细胞的城市卫生三级服务网络。社区卫生服务机构主要通过整合现有卫生资源，由政府举办的一级和部分二级医院改造改制设立。原则上按照3万―10万居民或街道办事处所辖范围设置1所社区卫生服务中心，根据需要设置社区卫生服务站。鼓励社会力量参与社区卫生服务，充分发挥社会力量举办的社区卫生服务机构的作用。逐步建立区级医院、社区卫生服务中心、社区卫生服务站分级医疗和双向转诊制度，构建新型城市三级医疗服务体系，逐步实现“小病在社区、大病到医院、康复回社区”的目标。（七）加强农村卫生人才队伍建设利用国债加强农村卫生人才队伍建设项目和人才培训专项经费，组织实施乡镇卫生院院长管理知识培训和乡镇卫生院业务骨干、乡村医生培训，开展对培训工作的督导检查和效果评价，保证培训工作取得实效。开展多种形式的农村卫生人员学历教育，不断提高农村卫生技术人员的学历层次，为农村卫生医疗机构培养更多的适宜人才。农村卫生院每年制订并落实卫生专业人才培养计划，以发展适宜的专科技术为目标，做到人员、技术、设备配套，不断提高服务能力和服务水平。探索建立农村卫生人员养老保险、医疗保险机制，稳定农村卫生队伍。三、统筹城乡卫生事业发展的保障机制（一）加强领导，健全机制坚持把统筹城乡卫生事业发展的工作作为全区卫生工作的重中之重，建立主要领导负总责、工作人员专司其职的统筹城乡卫生事业发展的工作领导体系。建立统筹城乡卫生事业发展领导小组，切实加强对统筹城乡卫生事业发展工作的领导。建立完善考核机制，加强督促检查，把统筹城乡卫生事业发展的工作实绩作为检验卫生干部执政能力和执政水平的重要标志，作为考核和任用干部的重要依据。（二）推进改革，加大投入改革公共财政制度，调整优化财政支出结构，扩大财政对基本公共卫生服务的覆盖范围。加大卫生事业投入，保证卫生事业费增长幅度不低于财政经常性支出增长幅度。（三）解放思想，强化宣传统筹城乡卫生事业发展，没有现成的模式，需要解放的思想，改革的胆略，需要创新的勇气，创新的思维，创新的举措。我们要充分利用各种媒体，采用多种形式，广泛宣传新政策，新任务，及时报道工作进展及成效，总结新的经验，好的做法，形成全社会关心支持卫生事业的良好氛围。参考文献【1】潘华，邢金水，农村三级预防保健网的财政投入分析[b]，中国卫生（20__）06-0251-02【2】邱志军，罗守福，搞好六大体系建设，实现乡镇卫生院可持续发展[a]，中国卫生经济研究（20__）05-0031-02