2006-2010年间，湖北省累计报告职业病人2万2149例，每年新增职业病517例，职业病人群呈增长趋势。
湖北省职业卫生形势呈现以下几个特点：一是职业危害以高危粉尘为主，尘肺病居各种职业病之首。5年间，累计报告尘肺病2万1760例，死亡4834例。现有尘肺病患者1万6926例，还有大量疑似尘肺病人。对部分企业的检测结果表明，粉尘危害严重，有的甚至超标数百倍。二是职业病危害面广，职业健康监护率低。湖北省职业危害以矿山开采、化工、石英砂加工、电子制造、石材加工、冶炼、水泥制造、纺织、箱包制鞋、船舶修造、建筑安装、木制家具制造等存在粉尘与高毒物品危害的企业为重点，这些企业接触职业病危害的人数多，患病数量大。职业病危害分布行业广，中小企业、私营企业相对较重。大部分企业没有为职工进行规范的职业病体检，健康监护率不足30%。三是企业主体责任不落实，监管队伍和支撑体系建设亟待加强。相当一部分企业负责人对职业卫生工作不重视、不了解，培训率不足16%，危害项目申报率仅为18%，工作场所职业危害告知和警示标识设置率为20%，职业危害因素监测合格率不足，只有18%的企业履行了职业卫生三同时审查手续。监管体制机制不顺也影响了工作推进，技术支撑机构普遍面临着设备陈旧老化、人员力量不足的问题。
重点行业专项治理
广泛宣传动员，深入摸底调查
与安全生产工作相比，职业卫生宣传工作相对滞后。对此，湖北省安监局一直将宣传教育作为一项基础性工作紧抓不放，强力推动职业卫生工作的群防群治。湖北省安监局常年在湖北日报、荆楚网、楚天都市报和省局网站开辟专栏，面向社会宣传《职业病防治法》，把职业病防治法律法规、防治知识、典型案例纳入安全生产月、“12・4”法制宣传日活动内容，提高全社会的防治意识。2012年4月23日，湖北省安委会在武昌首义广场举办了湖北省《职业病防治法》宣传周活动启动仪式，湖北省政府分管领导率省安监、卫生、人社、总工会4部门领导，现场向企业职工代表赠送宣传资料。40多家大型企业职工在广场列成方阵，20家职业病防治机构设立了咨询台和展位，制作宣传展板100多块，发放宣传资料5000余份，现场提供咨询2万多人次，这是自2002年《职业病防治法》颁布以来湖北省开展的规模最大、规格最高的一次宣传周活动，社会反响良好。
另一方面，积极推进职业危害申报工作，通过申报逐步摸清危害底数，为治理打下良好基础。湖北省安监局坚持“四个纳入”：将职业危害申报纳入安全生产目标年度考核内容，纳入安全生产计划执法指标，纳入企业安全生产标准化建设，纳入企业评先表彰。逐级分解申报任务，层层落实职责，定期通报进展情况，推动了湖北省申报数量快速增长。截至2012年底，湖北省用人单位申报数量达到1万5694家，较2011年同期翻了一番。
制定标准规范，扎实开展培训
依据国家安全监管总局部署，结合湖北省实际，湖北省安监局选定金矿开采、电子制造、汽车制造、船舶修造、水泥制造等5个行业为2012年重点治理行业，印发了《全省重点行业领域职业病危害专项治理工作实施方案》，对湖北省2012年度职业病危害专项治理进行了动员布署；为增强治理方案的针对性、指导性和操作性，湖北省安监局职业健康处组织专家分2次，对湖北省5个行业职业卫生管理工作开展专题调研，5次召开行业治理指导意见编写论证会，分别为每个行业编印了《危害治理指导意见》，制定出行业治理的标准。另一方面，突出专业性，加大“三类重点人员”培训力度，围绕解决“不会管、不善管”的问题，开展监管人员专题业务培训。采取以会代训、集中办班等形式，全年培训市、县安监局分管领导、职业健康监管执法人员486人次。围绕解决“不会防、不会治”的问题，加强企业相关人员培训。结合五大重点行业专项治理行动，湖北省安监局分为6个批次，组织开展央企、省属企业及重点企业主管职业卫生的负责人和管理人员职业卫生专题培训，共培训2100多人次。市、县安监局重点抓中小企业职业卫生培训，先后培训1万4000多人次；围绕解决“专家不专”的问题，开展专业技术人员资格培训。组织两期职业卫生技术检测和评价人员培训班，培训检测人员366人，评价人员315人，并组织严格的考核，对合格人员统一颁发上岗资格证书，将其逐步纳入规范化管理轨道。
积极推动创建，树立先进典型
结合企业职业卫生基础建设活动，湖北安监局开展了职业卫生管理示范企业创建活动。借鉴企业安全生产标准化思路，科学制定实施方案，细化考核标准，在实施职业危害防治专项治理的金矿开采、电子制造、汽车制造（改造）、船舶制造（改造）、水泥制造等8个重点行业中，大力开展创建职业卫生管理规范化企业活动。制定了《湖北省职业卫生管理示范企业创建活动实施方案》，明确了活动的标准和要求，将活动分为宣传动员、创建实施、考核验收3个阶段，通过示范创建，典型引路，促进职业危害防治工作提档升级，各地涌现出一批职业卫生管理比较规范、职业病防治主体责任落实较好的样板企业。
严格执法检查，加大打击力度
按照《2012年湖北省安全生产监督管理局执法工作计划》，分别对湖北省60多家企业职业卫生监督执法，并对检查过程中发现的问题现场下达责令限期整改通知书。湖北省县级以上安监部门共下达执法文书726份，提请政府关闭企业23家。监督监察覆盖率达到80%。此外，做到“3个重点检查”：对湖北省属企业重点检查；对专项治理的重点行业重点检查；对工作推进慢、防治效果差、社会反响大的企业重点检查。湖北省安监局在检查中带领技术服务机构的检测人员现场采样，确保了执法的规范性和专业性，对典型案例进行解剖，区分不同行业、不同违法情节制作执法案卷，示范带动湖北省职业卫生执法检查深入开展。
认真检查验收，巩固治理成果
根据总局统一部署，结合湖北实际，湖北省安监局实施部门联动，强化执法推动，省市县密切互动，扎实开展金矿开采、电子制造、汽车制造、船舶修造、水泥制造5大行业职业病危害专项治理。
一、指导思想
以科学发展观为指导，贯彻落实医药卫生体制改革措施，坚持以人为本，以病人为中心，以人民群众满意为出发点和落脚点，着力提升护理管理人员的整体素质和管理水平，推进优质护理服务可持续发展。
二、工作目标
培养并建立一支具备科学管理知识及能力的护理管理队伍，提高护理管理人员的组织管理能力，持续改进护理质量，为人民群众提供全程、全面、规范的护理服务，和谐医患关系，保障医疗安全。
三、培训对象
（一）全市各县：卫生院、中心卫生院。各区：区医院、社区卫生服务中心。护理负责人（总护士长）、病区护士长。
（二）市管一级医疗机构护理管理人员包括护理部主任、护理负责人（总护士长）、病区护士长。
四、培训内容
医疗卫生政策法规、医院管理学概论、护士长能力建设、人力资源管理、质量持续改进、安全管理、护理程序运用、护理业务技术管理、绩效管理、沟通与交流、护理与人文关怀、护理文书书写要求、信息化与流程管理、医院感染预防与控制等。
五、培训方式
全脱产15天（理论+实习+结业考试+论文），教学形式采用理论授课、案例分析、课堂讨论、临床实习相结合。考核合格颁发《护理管理人员岗位培训证书》。
六、培训地点
市第一医院，具体见培训通知。
七、培训要求
（一）护理管理人员的培训是护理队伍建设的组成部分，与护理质量的提高密切相关，全市各县、区市管医疗机构要高度重视，做好培训的组织管理，确保人人参训。
（二）培训实行分级负责制，市卫生局委托市护理学会负责对一级医院护理部主任、护理负责人（总护士长）、病区护士长的培训。
关键词：PDCA管理工具；鱼骨分析法；病历首页；填报质量
病历首页是对患者在整个住院期间的病历资料的总结，病历首页填写的正确与否直接关乎到医疗质量评价、疾病分类、医疗数据统计等诸多环节[1]。具体表现为病历首页填报质量直接对疾病分类的准确性、医疗统计数据的准确性、医疗质量管理水平、医疗安全评价效果以及医疗质量评价效果等产生影响。PDCA管理工具[2]是一种包含计划、实施、改善以及确认等四个阶段的全面质量管理工具，将之运用到病历首页填写的改善过程中来，相信有助于全面提升病历首页的填写质量。
1资料与方法
1.1一般资料绵阳市某三甲医院运用PDCA管理工具改造病历首页，通过清理增补疾病编码与手术编码以及对医生开展病历首页填写培训等措施，实现了对病历首页填写质量的改善。
1.2方法
1.2.1鱼骨分析法本文主要运用鱼骨分析法[3]来分析找出病历首页填写质量不佳的影响因素，主要从填写要求、实施方法、环境、人员等四个方面展开分析，并依据改善措施的实施难度以及影响病历首页填写质量的大小程度来找出主要原因，从而制定有针对性地改善计划和改善措施。经过分析，发现影响病历首页填写质量不佳主要有以下几点原因：①填写要求方面：监测项目指标数量多，医生填写工作较为繁琐，耗时过长，从而容易导致人为填写错误出现；②实施方法方面：对医生采取的集中式培训方法其培训效果不佳以及病案科与临床沟通机制不完善，沟通不畅；③环境方面：由于病历系统自身原因，无法实现自动抓取数据以及规则自动校验；④人员方面：医院医生数量较多多，使得培训难度较大以及病案科缺乏专业的编码人员。
图1鱼骨分析法分析病历首页填写质量不佳原因分析
1.2.2持续改善方法通过上文鱼骨分析法分析病历首页填写质量不佳原因得出的分析结果，开始运用PDCA管理工具从计划、实施、改善以及确认四个阶段构成一个质量管理循环，对照影响病历首页填写质量不佳的原因，有针对性地制定改善计划和改善措施，并通过医院其他各个科室的协同配合，共同执行改善计划和改善措施，并持续改善，从而实现病历首页填写质量的逐渐提高，最后再对改善计划和改善措施的执行结果进行检查，并总结其中成功的经验，将本循环未解决的问题或新出现的问题转入新的PDCA循环（见图2）。
图2运用PDCA管理工具改善病历首页填写质量
为切实改善病历首页填写质量，主要采取以下改善措施：①运用办公自动化系统实现对扩增手术分类编码、疾病分类编码的审批；②软件增加自动规则校验功能，当医生填写错误的时候，软件自动弹出提示提醒医生；③对新入职医生、本科实习生、研究生、进修生等进行入职前的培训工作，增加病案首页填写、病历书写以及ICD编码[4]等培训项目，并对其进行考核，直至达标；④通过多种手段以及多种渠道对医院所有医生开展ICD编码培训，除了传统的集中培训方式，还可以采取科室内部培训等方式，最后对其进行考核，直至达标；⑤增加病案科专业编码人员的人数；⑥从软件层面改善软件功能，实现数据共享，从管理层面改善工作方法，对现行相关制度予以完善。
2运用效果
我院病历首页填写主要存在职业和婚姻状况未填写，常住地址和工作单位未按实际情况未填写或直接书写无，身份证号码未填写等等问题。自运用PDCA管理工具来改善病历首页填写以来，我院病历首页填写上述各项问题得到了有效改善。通过共享多个业务系统信息，实现了自动抓取多项首页数据（比如：患者个人基本信息、门诊诊断信息、入院诊断信息以及各项费用信息等共计72项，护理相关信息18项，临床信息4项，医院感染信息系统数据5项）。通过采取集中培训以及科室内部培训等方式对全院医生以及本科实习生、研究生、进修生等开展病案首页填写、病历书写以及ICD编码等项目培训，使培训覆盖率大大提高。通过培训后考核措施，促进了医生和学生的学习主动性，进而取得了良好的培训效果。
3讨论
本文通过鱼骨分析法从填写要求、实施方法、环境、人员等四个方面分析出了影响病历首页的几项主要因素，并运用PDCA管理工具针对分析出的影响因素制定了相应的改善计划和改善措施，通过对改善计划和改善措施的推进，使病历首页的填写质量得到了有效改善。病历首页填写质量的改善应当是一个长期持久的过程，应当运用PDCA管理工具进行不断循环改善，只有如此才能促使病历首页的填写质量得到持续改善。此外，医务人员自身也应当加强学习，提高认识，这是确保PDCA能够良性循环下去的根本保障。由此可见，运用PDCA管理工具来改善病历首页填写质量具有显著的效果，希望能借此给予其他医院一定参考借鉴。
参考文献：
[1]邹湘蓉，雷玉群.通过PDCA循环法提高病案首页信息质量的应用实践分析[J].中国卫生事业管理，2014，06：426-428.
[2]周晓清，明星辰，梅正平，等.PDCA循环法在病案回收管理的应用[J].中国病案，2014，10：11-13.
一、目的与要求
通过蚕桑生产综合技术培训，使受培训人员在短时间内迅速提高其养蚕水平，生产优质蚕茧，提升经济效益，并能实现自主创业，逐步将其培养成为小蚕共育示范户，蚕桑生产专业大户，进而带动周围农民实现栽桑养蚕共同致富。
二、培训对象
全县有桑乡村，面向所有养蚕农户进行栽桑养蚕新技术培训。
三、培训时间安排
培训时间从20*年12月至20*年3月。各乡、镇可根据当地实际情况与县茧丝绸产业办公室具体落实培训时间、地点、场次。联系电话5524935联系人：余晓红
四、培训形式
依托专业技术人员，采取集中授课、播放录像、散发科技资料和传单、现场指导、研讨交流、科技下乡、实地考察等通俗易懂的培训方式全面提高养蚕农户的科技文化素质，使蚕农培训率达到70％。
五、培训内容
（一）桑园栽培管理技术
1、新建高标准桑园。2、快速培养树型。3、加强肥培管理。
（二）小蚕共育技术
1、建好共育室及配套设施。2、栽培好小蚕共育专用桑。3、搞好蚕前消毒。4、小蚕的饲养。5、饲育形式。
（三）省力化养蚕技术
1、小蚕电器化共育。2、大蚕室外、地面育。3、五龄条桑育。4、方格蔟上蔟。
（四）如何提高蚕茧质量
1、强化桑园管理。2、推广优良蔟具。3、搞好消毒防病。4、搞好小蚕共育。5、大蚕稀放畅养。6、搞好蔟中管理及合理售茧。
（五）、常见蚕病的种类及其防治
1、蚕病的种类。2、常见蚕病的识别。3、常见蚕病的症状及治疗。4、蚕病的主要防治措施。5、蚕病综合防治技术。
（六）秋蚕农药微量中毒及其应急措施。
1、秋蚕易遭受农药微量中毒的原因。2、如何远离中毒。3、应急措施。
（七）方格蔟上簇技术
1、方格蔟的扎制。2、上山前的处理。3、室外预挂。4、蔟中管理。
（八）蚕茧收烘技术
1、蚕茧收烘技术。2、蚕茧收烘资格认定办法。
在医疗队39名成员中有护士8名，分别来自儿科、内分泌科、消化内科、呼吸内科、胸外科、护理部各1名，手术室2名；年龄33～49岁，平均（39．63±5．04）岁；工龄10～28年，平均（18±6．68）年；学历为本科6名，研究生2名；中级职称3名，高级职称5名。
2方案制定与实施
根据西非埃博拉流行现状〔5，6〕，结合中国人民第一、二批抗埃医疗队的救援经验制定精细化管理方案，对医疗队员进行了出征前培训、驻地培训、接管后督导、善后撤收督导四个阶段的针对性培训。
2．1出征前培训
目前认为果蝠是埃博拉病毒的天然宿主。人通过直接接触患者（尸体）、感染动物的血液和分泌物或其他体液而感染〔7〕。也可通过破损的皮肤或黏膜与被血液、分泌物或体液污染的材料或器具接触，或与其他被污染的物品接触（如用过的手套、口罩、护目镜、医疗废物、脏衣服、床单，用过的针头和医疗器械）而感染。针对埃博拉病毒的传播特点，我们在出征前采取理论讲授、案例教学、实际操作以及情景模拟等多种方式对所有护士进行埃博拉相关知识教育，具体培训大纲见表1。穿、脱防护装置（PPE）流程见图1、图2。
2．2驻地培训
医疗队到达利比里亚时，埃博拉病毒病疫情已基本趋于缓和，但形势依然严峻。医疗队迅速组织了驻地培训，邀请联合国抗击埃博拉专家再次对埃博拉病毒病的防治及流行、后埃博拉时代的主要防治重点、利比里亚社情、民情、舆情等内容进行了培训讲座，并对中国ETU实际工作中PPE穿脱流程进行了实战演练与考核。
2．3接管后督导
严格的防护技能培训还需配合工作中的无缝隙督导才能确保医务人员零感染。ETU接管后的督导工作主要包括：①建立感染控制督导组：督导组由感控专家和4名护士长组成，在两个脱衣区均安装了多方位多角度视频监控和呼叫对讲系统，通过视频监控和呼叫对讲系统可以同步监督每名从医疗红区出来的医务人员脱PPE的全过程〔8〕。②暴露源提醒：按照防护要求，医疗队的医生护士都会穿着13件防护装备进入病房工作，督导人员可通过监控系统实现适时提醒。③暴露时间提醒：在实际工作中医务人员遇到危重、复杂的病人时，往往只顾救治病人、忘记时间，导致暴露时间延长，感染风险增大，这时就需要督导人员适时提醒并给予指导。④穿脱PPE步骤提醒：每一件防护设备都是医务人员生命安全的保障，督导人员紧盯屏幕、及时提醒，确保每位队员严格遵循穿脱PPE流程。
2．4善后撤收督导
2．4．1终末消毒督导2015年5月9号WHO宣布利比里亚埃博拉疫情解除。医疗队按照WHO埃博拉诊疗中心终末消毒指导意见〔9，10〕制定了中国ETU终末消毒方案。督导内容为：①物品准备督导：包括喷雾器10台，含氯消毒液物表擦拭巾10包，水桶3个，3M全面型呼吸器12个，含氯表面消毒剂5瓶等。②消毒方法督导：人员分为两组，第一组先进入病房负责彻底清洁，包括湿式清扫和擦拭，仪器设备表面用有效氯5000mg／L含氯消毒液擦拭消毒，监控屏幕、设备表面用物体表面喷雾消毒剂喷洒、擦拭消毒；第二组人员待第一组人员清洁工作完成后进入病房，以有效氯5000mg／L含氯消毒液喷洒病房。③消毒顺序督导：第一步，对工作区用有效氯5000mg／L含氯消毒液彻底湿式清扫；第二步，工作人员穿好PPE后进入病房，用有效氯5000mg／L含氯消毒液对监护仪、移动式紫外线消毒车、制氧机等重复使用的仪器设备进行表面擦拭消毒，要求的部位全部擦拭到位，将仪器表面消毒完毕后，用清洁物覆盖，在脱衣间脱去PPE；第三步，第二组工作人员穿好杜邦防护PPE、戴好3M全面型呼吸器后，用有效氯5000mg／L含氯消毒液对脱衣间、卫生间、病房、走廊、穿衣间、值班室、监控区等环境表面进行喷洒消毒；第四步，喷洒消毒后，工作人员在室外脱去PPE，然后回更衣间洗澡更衣。第五步，将脱下的PPE放入医疗垃圾袋中，双层包装，焚烧处理。④消毒质量督导：第一，环境表面包括地面、墙面、桌台面、椅子、呼叫铃、门把手、门体、病床扶手、床面、水龙头、污物桶内外侧等均需擦拭消毒；第二，按照从里到外，从上到下的顺序喷洒至物体表面和地面至完全湿润；第三，墙面应喷洒至2m高度（包括窗户）；第四，喷雾器内消毒剂用完后可原路线返回重新加注消毒剂；第五，接诊区、留观区、治疗1区、治疗2区、感染防控组同时进行消毒；第六，终末消毒12h后人员即可无防护进入病区。
2．4．2防埃宣教培训督导防埃宣教培训督导工作的精细化管理方案共分为五部分内容，即：深入学校、社区预先沟通协调；实地考察，积极筹备携带物资；周密筹划安排培训人员和培训内容；防埃宣教培训；培训后总结成效。
3方案实施效果讨论
精细化管理就是通过各种管理方法和手段将管理工作的每一个执行环节做到精确化、数据化，提高组织的执行力和效率，从整体上提高组织的效益〔11〕。将精细化流程管理理念引入中国ETU护理培训及督导中，起到了规范操作流程、提高人员防护技能和综合素质、有效避免职业暴露、保障医疗队人员安全的目标。
3．1出征前培训加速了护士对利比里亚实际现状的融入
经过出征前培训，护士们了解了埃博拉病毒病的防控、诊疗方案；掌握了埃博拉个人防护指南、职业暴露指南、PPE穿脱流程。并对医学英语进行了学习，为与利国人民进行良好的沟通打下了基础。此外，埃博拉疫情在非洲地区频发且难以控制，很大程度上与当地丧葬习俗有关〔12－13〕，因此，出征前培训也在利比里亚风土人情、气候特点、中国ETU布局等方面进行了详细介绍，使护士们在出征前做好了知识技能、生理心理全方位的准备。
3．2驻地培训缩短了中国ETU护士的适应周期
中国ETU护士在出征前虽然进行了情景模拟训练，但缺乏实战演练且埃博拉死亡率高，给医务人员心理上造成的压力较大。通过驻地培训，护士反复演练PPE的穿脱流程，最终缩短了护士的适应周期，减轻了恐惧心理，使其在整个ETU的工作中未发生违反PPE穿脱流程事件。
3．3接管后督导提升了护士的自我防护意识
利比里亚官方数据通报，截至2015年4月2日，利比里亚共有372名医务人员感染埃博拉，其中死亡184人。我军医疗队接管ETU后，通过系统的实践培训及接管后督导，针对工作环境、服务对象的特殊性，感染督导组通过实施精细化管理方案，监控人员在护理人员执行护理操作等重要环节及时提醒，使医疗队8名护士自我防护意识进一步加强，完成了63个工作日的督导工作，最终实现了“零感染”的目标。
3．4善后撤收督导激发了护士的创造力和表现力
3．4．1在第三批援利医疗队撤离前，对ETU进行彻底消毒，为下一步移交利比里亚政府后ETU的转型或作为他用做好了准备，为利比里亚人民留下了一所设施齐全、功能齐备的医疗中心。