我们知道，现代医学已从过去神灵主义医学模式一自然哲学医学模式一机械论医学模式一生物学医学模式向生物心理社会医学模式转化。体现了现代医学较过去更注重心理方面的护理。因为我们发现很多病人在患病前后心理会发生很大改变，较多病人在患病后，不仅由于病痛的折磨造成的痛苦令其情绪低落，而且对疾病治疗过程的未知产生忧虑，并且花掉大额医药费的同时对最终疗效和疾病的转归不明确也会令病人产生焦虑心理。经观察和访视，很多病人还会因为对医院环境不适应、对白衣装扮的医务人员生疏而感到焦躁不安。而恰恰这些不良的心理因素对患者的病情转归可产生明显的负面效应，不利于疾病的治疗和病人的康复。所以，寻求凑效的方法有效地消除病人的这些不利心理因素是临床医务人员势在必行的一个治疗方向。笔者通过数年的临床分析和论证证明了：针对不同的病人恰当的选择利用不同的心理护理方法，可以有效地缓解和消除病人不同程度的焦虑和压力，对病患的疾病综合治疗有正面的协同作用。具体方法如下：
1首先明确心理护理的必要性
首先从医护人员自身出发，引导护理人员学习新的医学模式，从观念上改变过去以疾病为中心、就病论病的观念，树立以人为本的护理新理念，护理理念得到提升，以便更好的获取病人的心理问题，有利于心理护理工作质量的提高。另外一方面，据研究证明，医护人员通过细致的观察了解，在获知患者患病后的主要心理变化的前提下，恰当的对其施以心理护理，可很好的缓解病人由疾病带来的负面情绪影响，在充分发挥心理护理对疾病治疗的作用下，可以取得药物及其他治疗手段难以达到的疗效。
2对医护人员进行专业的心理护理素质培养
首先对医护人员进行专业的医学心理学培训，使其具有较强的心理状态分析能力及灵活运用多种心理护理方法的基础。并且通过心理护理技能专业培训，包括对病人做心理状态分析、确定病人心理问题的技能，使医护人员具有灵活的沟通技巧、敏锐的观察力及较强的分析研究不同层次患者心理状况的能力，能做到以深切的同情心和责任感耐心、细致、周到的服务于患者，具有较高的医德素养，做到在尊重、理解的基础上给患者的心理问题以正确的引导，最大限度的降低或消除其不利的心理因素。
3具体心理护理措施的实施
3.1建立病人护理档案，结合具体病人的疾病、性格、年龄、职业、家庭特点等诸多因素拟定个性化的心理护理方案，为较系统的记录病人心理护理（心理访问及相应的护理）整个情况做好准备。首先护士要预先制订一个讨论的方案，据病人的具体情况，把患者可能提出的问题一一列出，将自己如何说服患者的方案和理论依据也逐条列出，
3.2嘱护士观察病人言行举止，进行个性化交谈，在交谈中注意运用倾听的艺术，应平等地对待患者，切忌以教训的口吻与病人交流。并适时的给予病人正确的引导，介入病人的内心世界，并给予切身的心理支持，必要时可采取角色扮演、敏感消减等对话方式，可以尽量营造幽默轻松的交流氛围，可以让病人毫无保留的说出自己的心声。同时据病人的言行进行初步同步分析，可为进一步交流的话题做出方向性指导。访问完毕，可在专业人员的指导下，据病人的特点拟订心理问题量化程度表，此法是一个相对客观的效果评价方法，主要包括：量表评价，患者满意度评价，目标评价，可进一步明确了解患者心理问题的程度。据了解的结果为依据，有的放矢地制订出解决病患心理问题的具体护理方法。总之，了解病人的需要。通过倾听、交流、观察、调查来捕捉收集病情信息，深入理解病人在想些什么，感觉什么，以及需要什么。
3.3心理护理具体方法
如上所述通过倾听、交流、观察、调查来捕捉收集患者病情信息，深入理解病人内心情感的变化以及需要什么，而后据病人不同病情中各种不同的需要，给予病人需要的相应的关怀和心理护理。在这个过程中，语言沟通能力直接决定心理护理的效果，也就是说心理疏导的具体过程离不开语言，故亦可把心理疏导称为语言治疗。我们可通过请心理咨询专家为医护人员讲解语言沟通技巧，辅以观看心理咨询培训录像，进行语言沟通训练等培训，使医护人员获得较高的语言沟通护理能力。高超的语言沟通能力可以使患者从抗拒到更好的合做，从逃避现实到面对现实，从错误认识到正确认识，从不良心态转化为健康心态，能够更好的完成对患者心理护理的任务，促进病人原发疾病的恢复。
[关键词]护理干预;治疗;发热;儿童;便秘
[中图分类号]R473.72[文献标识码]C[文章编号]1673-7210(2010)04(c)-122-02
Febrilechildrenwithconstipationtheroleofclinicalnursing
ZHUYanmei,YUDandan,CHENJianzhi,CHENMiao
(ShiyanPeople'sHospitalofBao'anDistrict,Shenzhen518100,China)
[Abstract]Objective:Toexploretheimpactofnursinginterventioninchildrenwithconstipationafterfever.Methods:DuringMarch2005toMarch2009inourhospital,338casesofadmittedtopediatricpatientswithfever,which122caseswithahighfevercausedbyconstipation,analysedandevaluatedtheeffectofnursingcareinthecourseoftreatment.Results:122casesofconstipationallsuccessfullydischargedwithoutanycomplicationtreatmentandnursingintervention.Conclusion:Thenursinginterventioninchildrenwithfevercausedbyconstipationhasamoreimportantsense,collaborativetreatmentcangreatlyenhancethetherapeuticeffect.
[Keywords]Nursingintervention;Treatment;Fever;Children;Constipation
任何能引起成年人便秘的原因,同样也可以引起儿童便秘。儿童正处于生长发育过程中,神经系统、各脏器功能都尚未发育成熟,适应调节能力差,任何容易引起便秘的危险因素更易引起儿童便秘。儿童在有病发热的时候,由于消化液分泌减少,消化酶活力降低,胃肠蠕动功能减弱,食物在胃肠道不能被消化吸收和及时排出,所以容易导致便秘[1]。笔者通过对本院2005年3月~2009年3月收治122例因发热引起便秘的患儿进行临床护理干预,效果良好,现总结如下:
1资料与方法
1.1一般资料
本文资料根据我院2005年3月~2009年3月我院收治的小儿发热患者338例,其中122例因发热引起便秘临床进行常规治疗,其中,男76例,女46例,年龄最小6个月,最大7岁,平均(3.2±0.6)岁。随机选择61例为实验组给予护理干预,另外61例患者为对照组给予常规护理,(即营造良好的休息环境,指导调理好饮食、饮水,随时观察病情,监测体温,并认真记录下来。密切观察患者精神、饮食和大小便情况。满足基本需求即可)两组年龄、性别无明显差异,有可比性。
1.2护理干预方法
1.2.1饮食护理注重饮食调节,给予流质饮食,如牛奶、米汤、绿豆汤、鲜果汁;半流质饮食:如稀饭、蛋、面片汤等。患病急性期多用流质食物,恢复期多用半流质食物。发热患儿食欲不好,不要勉强喂食,但要注意补充水分。患儿发热期内不要突然增加其过去没有吃过的食物,以免造成腹泻。鼓励多吃蔬菜和水果,多喝水。水分的摄取原则,每公斤体重至少需要100～150ml,所以体重10kg的儿童,一天要喝1000～1500ml,体重10kg以上,每天至少要摄取2000ml才足够。要有适当的运动,肠蠕动才会正常,排便也会正常。另外,要每天保证患儿有一定的饮水量,不能因为牛奶中含水分,就不给患儿喝白开水;让患儿多吃蔬菜和水果,尤其强调含纤维素较高的蔬菜,如芹菜等。冲服蜂蜜,尽量多饮水。发热是小儿很多疾病的症状。发热时小儿新陈代谢加快,营养物质和水的消耗大大增加。而此时消化液分泌却减少,消化力减弱,胃肠运动减慢。所以发热小儿的饮食原则,第一是供给充足的水分,第二补充大量的无机盐和维生素,第三供给适量的热能和蛋白质,而且要以流质和半流质饮食为主,少吃,多餐[2]。
1.2.2反射护理训练患儿的排便习惯可以用套在小手指上,轻轻按摩孩子的,按摩的时候孩子立刻收缩条件反射,括约肌的收缩会刺激肠蠕动,起到促进排便的作用。长期便秘的孩子经常有大便在直肠蓄积,周围的神经特别不敏感,刺激孩子排便,天天晚上固定时间做此训练,可以连续做7d,孩子排便就比较容易,此训练应固定时间,以形成规律。
1.2.3按摩护理可以采用清大肠、退六腑、推下七节骨、揉脐等方法。推大肠即用拇指在患儿食指桡侧缘从虎口直推向指尖,连推100～300次;退六腑即用拇指在患儿前臂尺侧自肘向腕的方向直推,连推100～200次;推下七节骨即用拇指自患儿第四腰椎处向下推至尾椎骨端,连推100～200次;揉脐即每晚用掌根在患儿脐部顺时针方向按揉100～300次腹部按摩,这样不仅可以帮助排便而且有助消化。
2结果
本组122例患者经治疗后发热症状消失,便秘症状完全得到缓解。随访20d无复发。两组经护理干预后疗效比较见表1。
3讨论
婴幼儿便秘是一种常见病症,其原因很多,概括起来可以分为两大类,一类属功能性便秘,这一类便秘经过调理可以痊愈;另一类为先天性肠道畸形导致的便秘,这种便秘通过一般的调理是不能痊愈的,必须经外科手术矫治[3]。绝大多数的婴幼儿便秘都是功能性的[4]。慢性便秘如果不治疗,会造成大肠无力症,就是排便无力的现象,最后的治疗方法是把整段大肠完全切除。所以婴幼儿便秘,还是需要长时间治疗,若急于用塞剂、灌肠快速处理,反而会造成严重的后果。本文中笔者通过护理干预提高了儿童发热引起便秘的临床疗效,且效果满意。
笔者通过临床护理经验了解到婴幼儿一般每天1~2次大便,便质较软,若2~3d不解大便,而其他情况良好,有可能是一般便秘。但如果出现腹胀、腹痛、呕吐等情况,就不能认为是一般便秘,应及时送医院检查。幼儿一天一次大便属于正常,但有的小儿2~3d解一次大便,而且大便质软量多,也属正常。儿童免疫系统不健全,易患各种感染性疾病,出现发热。发热可使体液减少,甚至可出现轻度脱水症状,加之饮食功能下降,常常亦可伴发便秘,并可持续到发热疾病治愈之后。如果不进行调治,会发展成为慢性便秘。由于大块较硬粪便可引起肛裂,使排便过程疼痛,患儿更不愿去排便,容易产生粪嵌塞。在发热时大便秘结往往会影响体内毒素的排泄,因此应积极采取临床护理干预措施,才能使大便通畅排泄[5]。
总之,儿童发热时容易造成大便干燥,而大便不通又往往会加重发热。因此,对发热的孩子应采取积极的措施,及时排出大便。良好规律的生活习惯、积极有意义的锻炼,对儿童的健康成长是非常重要的。良好的生物钟不但有利于儿童较好地适应环境的变化,提高与人沟通的能力,而且也会使孩子的体质更强、更健康。本研究中实验组儿童便秘缓解时间及住院时间与对照组差异明显,充分说明护理干预可以有效地改善发热引起的儿童便秘,且效果显著,可临床推广。
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在2005年第四届世界糖尿病(DM)日，国际糖尿病联盟公布全世界DM患者达到1.94亿以上，2025年还将上升到3.3亿〔1，2〕。随着DM健康教育的深入，人们发现，DM可伴有情绪障碍，情绪障碍又可反作用于DM。DM伴发的负性情绪已越来越受到关注〔3，4〕，因此心理治疗在DM健康教育中的地位也越来越受到学者的重视。
1DM患者心理障碍的特点
1.1内疚、歉意，焦虑、恐惧心理昂贵的治疗费使DM患者感觉愧对家庭，心里充满了内疚和歉意，长期处于自我封闭和压抑状态;长期的血糖波动和对DM急性、慢性并发症的恐惧，故焦虑反应较普遍，比如情绪紧张、易激动、急躁等。病人患病不能照顾家庭，有的父母自己患DM，影响到下一代，认为自己遗传给了孩子而产生内疚心理。尤其对初次皮下注射胰岛素治疗感到恐惧，缺乏信心，担心胰岛素的“依赖性”，甚至把胰岛素等同于毒品。焦虑乃是一个人感受到威胁而产生的恐惧和忧郁。威胁主要为躯体和心理受到威胁。这种生理及心理上的威胁往往是统一的，而且会一直持续下去，直到病人在生理与心理再度达到安全稳定为止〔5〕。
1.2悲观、自暴自弃、失望、绝望心理DM患者考虑自己需终身服药，经济上负担加重，并且要注意控制饮食，不能像常人一样用餐，生活上增加了许多不便，工作上也受到影响。因忧郁、苦闷、情绪低落，对治疗中病情反复且罹患多种慢性并发症，患者心理承受力低下，出现神志不安，日常行为难以自理，有的甚至做出后事安排。因并发症出现的DM患者由于身体的种种不适，往往对治疗缺乏信心，而且这些患者一般年龄偏大，他们不愿改变生活习惯，让拘谨的生活方式和苛刻的饮食条件约束自己，导致病情日益加重，严重降低自己的生存质量。
1.3猜疑心理怀疑猜测医生、护士、他人隐瞒病情，对周围的事情非常敏感，表现为对皮下注射胰岛素疗效的怀疑，过分担忧副作用，导致身体怠倦，神志恍惚，身心疲惫。
1.4负性情绪一般认为，情绪障碍对2型DM(T2DM)控制的影响机制是抑郁和焦虑等负性情绪可通过下丘脑释放某些神经递质，通过下丘脑、垂体、靶腺轴使胰岛细胞分泌胰岛素减少，糖激素分泌增加，致神经内分泌免疫调节系统发生变化，导致患者血糖水平升高，促发DM〔6〕。有研究表明人处于焦虑状态时，血胰岛素含量减少，在感到孤独、绝望或抑郁时，胰岛素的需要量增加，伴发DM〔7〕。可见负性情绪又反作用于DM患者，影响患者的治疗效果与康复。
1.5松懈心理经过一段时间的治疗与血糖观测，DM病人平稳后，对疾病的恐惧心理也更为减弱，自律性也降低，血糖检测也无定期，有时忘服药，认为控制疾病有经验，与医务人员联系的次数减少，并多以主观感觉陈述，出现了松懈的思想倾向。
2DM教育中心理治疗技能
2.1一般心理治疗患者被确诊为DM或有严重的并发症时，一些人难以接受，表现为否认、愤怒、忧虑或抑郁。研究表明压力越大的患者往往无法进行系统的自我管理，导致饮食、用药、运动和血糖监测的依从性较差，从而导致血糖控制较差〔8〕。故应针对不同病人心理问题和思想情绪，采取不同的心理疏导和健康指导。对轻度患者进行一定的卫生宣教，解除他们对该病的恐惧心理和悲观情绪，从健康保健、饮食、运动、自我监测血糖、药物治疗5项措施入手，教育和培养患者良好的健康习惯，使其保持安定、平和的心理状态。在自觉信任、加强医患关系基础上，采用倾诉、支持和保证三原则，配合饮食、运动和药物治疗，使其对生活的满意度提高，同时提高自控能力。情绪稳定、心情愉快能增强抵抗疾病的自身免疫力，从而树立战胜疾病的信心。对中、重度患者则宜向患者介绍DM的分型、症状、并发症及诱发因素。通过讲解让患者了解积极的生活态度对疾病康复的重要性，及时了解病情是否加重及加重的表现，及早治疗，控制病情发展，从而延缓并发症的出现。亲人不离不弃、无微不至的关心照顾对患者战胜疾病、恢复健康起着重要作用。医护人员要多与DM患者的家属交流和沟通，向他们讲解病症的持久性、顽固性特征，以及科学、规律的饮食起居方式，让家属严格按照医生的嘱咐照顾和护理患者。
2.2针对性的心理疏导和鼓励性的心理暗示
2.2.1对焦虑恐惧的心理状况干预措施一方面，是医护人员要对患者的积极言行给予肯定，并放弃对消极行为的批评，只对积极的行为进行暗示和鼓励。另一方面，让患者直接充当积极心理护理的角色，使其与医护人员之间、患者之间、家人之间建立起新型的信任关系。要求患者之间互相学习对方身上的积极品质，例如，通过对一些进行积极心理护理取得较好效果的患者现身说法，以自己的经历影响与鼓励其他患者，从而消除患者的消极情绪，恢复与提高他们认识现实的能力。具体措施有：①介绍疾病的发病原因、治疗方案、护理措施，尤其对患者在平常可以做到的护理措施进行讲解;②对由于经济原因引起的焦虑，应首先向患者目前的困难表示理解，但要强调现在所用治疗方案的必要性，说明中断治疗可能对病情造成的影响，鼓励患者克服困难，同时与医生沟通，在用药方面选择价廉效佳、口服方便、长效的药物，以减轻患者的经济负担。提高患者服药依从性：及时针对患者拒药心理进行认知干预，减少不必要的检查;还要从生活上给予关心，使患者有信心坚持治疗。摆脱不良情绪应针对具体情况和原因调整心理状态，才是防止病情加重，避免并发症出现的良策。
2.2.2针对怀疑与不信任的心理状况干预措施对由于与书籍上治疗方案有差异引起的对治疗怀疑，可以向患者解释个体存在差异，治疗要因人而异根据不同的情况给予不同的个体化治疗措施，通过此类与患者具体情况相同的治疗方案的分析，有针对性的、直接的以及系统的提问方式，逐步使患者认识到信念或信念系统是引起情绪或行为反应的直接原因，使患者对不合理信念产生动摇，从而消除患者的怀疑。DM心理问题分为内因、外因;内因多由病人自己引起，如有些病人认为得了不治之症而紧张;有些人急于求成，因病情没能及时控制好或病情反复，也会产生紧张情绪;有些人看到其他DM患者出现其他眼、肾、心、脑等严重并发症等而自虑。外因方面主要是工作的压力、人际关系的复杂、不被别人理解等造成的心理问题，均不利于病情的控制。向患者解释目前的心理紧张状态和不接受合理的治疗对病情不利，会导致病情的不良发展。
2.2.3针对愤怒、悲观和失望的心理状况护理措施由于个人对现实的认识与理解不同，则会产生不同的想象，而积极的想象不但有利于DM患者的心理健康，同时对患者的治疗与康复也十分重要，激发患者想象力的具体做法以一些故事或痊愈的案例为媒介，帮助患者形成一种积极想象的能力，而这种积极想象力的形成，又将促使患者重新认识自我，从而实现超越自我的一种积极心态。对这类患者首先用温和的语言、熟练的操作、丰富的医疗护理基础知识取得其信赖，主动与患者谈心，合理提供治疗信息，对病情变化、检验结果主动向其做科学的、保护性的解释：①对因对疾病预后的担心引起的恐惧，医护人员应针对患者的疾病对可能发生的各种预后进行说明，使患者对治疗期间可能发生的情况有所了解和准备。②对患者进行检查或治疗引起的恐惧，应当主动将检查步骤和方法、检查要达到的目的在检查前向患者说明，告诉患者，“我们将会最大程度地减少患者所受的痛苦”。在做治疗时应提高操作成功率，可帮助患者减少恐惧感。良好的人际关系可以促进人们以积极的心态去面对周围的环境，而患者由于身体的疾患产生消极的心态，甚至对周围的环境有抵触情绪。因此通过与患者有效的沟通，使其掌握沟通的方法和技巧，从根本上使患者由被动沟通变为积极交流，从而促进疾病的转归。住院指导住院期间，角色的转变使许多病人不能适应心理及行为的改变，医护人员要建立良好的医患关系〔9〕。给予合理的饮食调配和运动指导，形成规律有序的生活节奏，并暗示患者医生一定会使疾病得以控制，稳定其焦虑无助的情绪。另一方面，通过让患者观看有关DM宣教资料，与其他患者交流病情及经验，对其目前病情进行分析解释，使其认识到DM及其并发症的危害，从而提高对DM及其并发症有效治疗的重视程度，对目前病情有足够的信心和乐观的态度积极配合治疗。近年来，胰岛素注射笔及胰岛素泵的使用，使DM的治疗更方便、更安全、更科学，有助于心理治疗。
2.2.4针对松懈和社会参与对来自外界因素引起的精神紧张干预措施家庭、社会支持系统是一个人通过家庭、社会联系即能获得的他人精神支持。这需要社会各方面的配合，为病人营造一个宽松、和谐的生活、工作环境，以解除精神紧张。当DM患者思想上出现松懈时，医护人员应及时的诚恳的为病人讲清要害，指出松懈必将造成血糖的波动危害身体大多脏器，将并发症的出现提前，及时的纠正松懈思想，尽快转回稳定期。DM患者患病以后，与医护人员接触的时间太少，而大多数时间则是自己照顾自己或与家人相伴〔10〕。通过家庭、社会的支持，提高心理应对能力，有缓解精神紧张的作用，让患者感受到社会的温暖，家人的关爱。做好家属及周围人员的思想工作，家属也要熟练掌握如何进行饮食治疗，督促并协助病人适当运动，同时做好病情监测，协助病人完成自我保健计划，让患者参加DM病友会组织，与其他病友进行病情经验交流，建立正常的人际往来和社会关系。
3讨论
据有关资料统计，我国成人DM的发病率由十几年前的1%增长到目前的2.5%，并以每年1‰的速度递增，死亡率已上升至第3位，仅次于肿瘤、心血管疾病，成为严重危害人民健康的慢性杀手之一〔11〕。国际DM联盟(IDF)提出了DM现代治疗的5个要点：饮食控制、运动疗法、血糖监测、药物治疗和糖尿病教育。健康教育被公认是其他治疗成败的关键。DM影响病人的心理健康，其中抑郁是DM病人主要的心理障碍。
关于DM心理状态的研究颇多，认为DM患者多存在不同程度的心理障碍〔12〕，主要表现为抑郁和焦虑等〔13〕，在注重人性化治疗的今天，心身并治是与现代医学模式(生物心理社会模式)相吻合的治疗方式。DM治疗的最终目的是提高患者的生活质量，使患者身心两方面达到健康。通过有针对性地对DM患者进行正确的健康指导及心理护理，可以减轻DM病人的心理压力，提高对DM的认识和自我保健能力，树立信心，配合治疗，从而打破恶性循环，对代谢控制以及并发症的防治起着重要作用。首先，心理治疗和护理作为基础治疗〔14〕，不能替代药物治疗，必须与药物治疗并施，采取对机体治疗与精神治疗并施，相互配合〔15〕;再者，不但要重视患者本人，还要其家庭、单位以及社会的关注、配合，在专科医生正确指导下，形成四位一体的支柱群体，开展了由临床医生、运动师、营养师、心理治疗师组成的治疗团队为患者制定全方位、立体化、个性化的治疗方案。团队管理从不同的专业角度共同管理患者，使患者在饮食、运动、日常行为与习惯、用药、监测血糖等方面均得到全面的指导，以便为患者提供良好的生存环境，同时要求医务人员要有良好的医学素养和心理素质，能耐心倾听患者的陈述，准确找出患者心理障碍的症结所在，从而获得患者的信任和有用的信息，运用医学和心理学的知识为患者解除病痛。只有针对性地对病人做好各种心理疏导，才能使病人解除各种心理障碍，使病人在最佳心理状态下主动的接受治疗，从而获得最好的生活质量。
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