信息系统业务应用的不全面导致患者信息不全面，无法形成完整的口腔专科电子病历，这不仅影响了医疗工作质量和效率的提高，也限制了医院对患者服务进行创新，最终无法满足为患者提供口腔专科化、个性化服务的需求。
随着医院临床、科研、教学、管理等诸方面不断发展的需要，医院电子病历建设问题日益成为医院重点建设对象。口腔医院的电子病历普及率远低于三级综合医院，因此口腔专科医院在信息化建设道路上，亟需建立全面的、覆盖全部临床环节的专科电子病历系统。
口腔专科电子病历系统的特点
口腔专科电子病历与综合医院电子病历有显著不同，嘉和美康信息技术有限公司针对口腔专科医院的业务特点提供了相对应的业务应用模块和数据模型，从而使口腔专科门诊流程数字化、医生工作站操作一体化和临床数据结构化成为可能。
小门诊大病历诊疗序列管理
一般综合医院门诊病历以小病历形式存在，历次看诊之间通常没有关联性和连续性。而口腔专科医院恰恰相反，口腔患者初诊时，口腔医生会根据病情将患者手中的小病历本更换成医院的门诊大病历夹，之后患者再来复诊、复查时医生都在大病历本中续写病历，直到该牙病被治愈完成。
口腔门诊病历内容更像住院大病历，先是入院志，然后是病程记录，最后是出院志，是跨就诊次的连续诊疗过程。口腔医生对于病患牙确诊并确立治疗手段后，往往无法一次处置完成，需要患者多次复诊才能彻底治愈。通常HIS或者EMR系统都不会处理历次看诊之间的关联关系，所以口腔电子病历系统必须首先解决历次看诊之间的串联问题，否则电子病历只是病历的电子化，在临床工作中没有发挥真正的价值。
为了解决该问题，我们提出了诊疗序列Sequence（S）的概念，对同一科室、同一牙位或者部位下的同一诊断我们称之为Visit（V），初诊是V1，复诊依次是V2～n，直到该疾病被治愈，我们认为该诊断的治疗过程完成，所以S=V1+V2+…Vn。
多部位多诊断动态病历模板
我们虽然引入了诊疗序列这个概念来解决门诊病历关联性的问题，但是口腔专科还会面临多个牙位需要处置的业务情况。例如，牙体牙髓科经常会遇见某位患者左上6龋洞，右下7牙髓炎的病症情况。传统电子病历系统一般根据医生所下的临床诊断生成对应的疾病病历模板，然而面对口腔多牙位多诊断时，系统就需要病历模板具有更强的灵活性，可以根据多种疾病组合出自适应的病历模板，我们称之为动态病历模板加载。
门诊病历模板主要包含主诉、现病史、既往史、家族史、全身情况、检查、治疗计划和处置等章节，在检查、治疗计划和处置章节中出现多部位的诊断时，系统需要具有动态组装多疾病病历模板内容的能力。因此，我们在设计时将病历模板的维护工作定制到各个病历章节，每个章节又可以根据诊断的类型以及是否自动加载该模板等配置参数，动态地拼接出更符合口腔医生所期望的病历模板，从而满足门诊口腔病历模板多样性的特点。
诊疗过程交叉方案-步骤-医嘱模型
口腔专科服务也会遇到各种诊疗过程在同一科室或者不同科室间交叉诊疗的情况。例如在修复科义齿制作之前，需要外科配合完成病患牙齿的拔除；在牙体牙髓科根管治疗，需要修复科先将旧修复体拆除。
我们提出了治疗方案（Plan）-操作步骤（Stage）-医嘱（Order）数据模型，同一牙位的同一诊断在一次看诊中只会出现一种治疗方案。而对于大多数口腔疾病来说，口腔医生在初诊时就已经确定了治疗方案，在不同次看诊过程中，口腔医生对不同疾病部位会采取不同种类治疗方案下的不同操作步骤，每次看诊的操作步骤可能又会出现多个处方、处置、检查、检验等门诊收费医嘱。
门诊医嘱不同于常规的住院医嘱，门诊医嘱的特点是即时开立，即时执行；医生开立，医生执行。口腔专科医院基本上已经构建了门诊HIS系统，而门诊HIS医生工作站一般不存在具有临床属性的医嘱，只有开单、计费等收费意义的收费项目数据模型。因此，我们通过EMR医嘱与HIS收费项目前后台相结合的集成对接，将HIS收费模块与EMR病历书写无缝地整合在一台医生工作站应用程序上，为口腔专科医生提供了“诊断管理医嘱收费病历书写复诊预约”一体化向导操作界面，大大提高了工作效率。
图表数据采集专科图表模块
口腔门诊流程中，除了上述三大特点外，每个专科病历之外还有其图表数据采集要求。
我们在北京大学附属口腔医院发现，在儿童科，口腔医生在初诊时先会对儿童患者填写一份全口恒牙和乳牙的口腔检查所见的检查单，该表单既有不同牙位图形化标注，又有表格式症状维度的描述。其它例如正畸科、修复科、牙体牙髓科等也有类似的业务流程或者更高的数字化流程需求。
口腔专科电子病历系统总体设计
临床信息系统建设的关键难点在于病历采集，即病历书写。随着软件开发技术的更新和软件开发商的新旧更替，医院在不断更新软件厂商和数据库平台，由于各厂商架构和设计上的差异，往往会造成现有数据迁移困难，造成大量资料的丢失。病历作为医院的财富，其价值在于“长期、大量”的临床数据积累，为医学研究和医学资料的整理提供基础。要达到这个目标，就要不依赖于任何一种开发语言、任何一种数据库，完全以XML来描述，并以XML格式来保存。我国电子病历的特点是，结构化需要提取的医学数据分布在叙述性文字中，因此现有的书写工具和编程方式很难满足XML书写和自然语言书写混合的书写模式，开发电子病历专用编辑器成为必然的选择，也成为能否开发成功一个好电子病历系统的核心技术。嘉和电子病历平台软件专用编辑器是我们潜心研究多年的一个成果，它在解决XML和自然叙述语言混合书写的同时，解决了中国医务人员书写病历时需要解决的诸多其他问题，如快捷性问题、图形图像标注问题、表格制作问题等，收集的信息包括患者的基本信息、医嘱、收费、检验、检查、麻醉、心电、病历等。
系统框架
嘉和口腔专科电子病历直接采用了嘉和公司独有的JHFramework技术框架，不必另行开发，极大地缩短了软件产品的开发周期。由于基础组件及服务框架已经具备，开发人员能够专注于业务开发，这降低了对研发人员的技能要求，只要培训学会Widget开发标准，就可以按照业务需求快速开发系统功能。JHFramework框架也适合需求分析师做快速产品原型设计，可以根据用户需求快速构建出用户界面。
JHFramework框架除了为应用开发和设计者提供了一个快速、高效和易用的二次开发平台外，为项目实施工程人员也同样提供了IT服务技术支持：服务原生支持双机热备、负载均衡，让使用此框架构建的应用系统更稳定、更可靠、更健壮；此框架设计的软件实现完全松耦合，可为大集成解决方案奠定基础，并且使开发的软件产品易于维护，降低了日后的软件维护成本；采用此框架开发的产品，客户端可实现免安装、自动部署和自动升级，可以减少实施工作量，缩短实施周期，降低实施成本。
设计思想
以医院等级评审为代表的新一轮医改政策将基于信息系统的数字化、精细化管理课题摆在了新一代医院管理者的面前，面对医院内专业不断细化、业务日益复杂的系统，传统的单向数据集成上报和报表展现已经难以满足用户的应用需求。
嘉和美康公司推出的基于临床数据中心（CDR）、面向口腔专科电子病历信息化的解决方案是基于多年电子病历数据采集和应用经验而成的。嘉和口腔专科电子病历信息化解决方案将数据规划、数据标化、数据集中、临床诊疗数据应用和运营管理数据应用特性融为一体。在新的统一技术框架下，将门诊电子病历、住院电子病历、医疗质控、病案管理、临床路径、医学科研、医院等级评审、单病种质量监测与评价、医患沟通等应用系统与CDR平台有机整合，实现了以患者为中心、以临件为主线的标准化数据组织和应用。
在新的信息体系支撑下，医院在临床、科研、质量管理等各个领域都能享受到临床数据深度应用所带来的巨大价值。
面向临床应用：嘉和口腔专科电子病历信息化解决方案基于数据系统化组织优势，为临床一线工作人员提供以病种为单位的疾病诊疗时间轴管理，从多个维度对患者完整治疗周期的数据进行汇集和集中展示，并且根据病情和治疗过程重点显示相关医嘱、治疗、检验检查结果。同时，在医生的日常医嘱下达、病历记录流程中，后台系统可以根据单病种质量控制规则的疾病指征分析以及临床质量管理规则实现自动的临件触发管理和药事监控功能。
面向医学科研：嘉和口腔专科电子病历信息化解决方案从学科发展规划出发，梳理数据需求，基于标准化数据的管控机制，将临床病历资源转化为高质量的临床研究数据资源，通过自动化的研究数据加工机制，快速产生支撑各类研究主题的病历报告数据，从而大幅提高科研产出效率。
面向医院质量管理：基于“方案-步骤-医嘱”的嘉和口腔专科电子病历信息化解决方案实现数据二次利用的能力包括医疗质量监测和评价、医疗行为和安全监测、在临床知识库支持下的患者主动服务等。精确的数据溯源能力和重复利用能力为医院管理层的精细化管理提供了坚实的基础。
口腔专科电子病历的应用价值
1案情摘要
2011年3月7日闸北区卫生局监督员对本区某个体口腔诊所监督检查，检查时该诊所正在执业中，现场查见该机构的《医疗机构执业许可证》,登记号：GH0022310108919605，有效期：自2009年1月28日至2014年1月27日，发证日期：2009年1月28日。查见有2台口腔治疗椅，在消毒间查见一名身穿白大衣的人员梁某某正在进行口腔器械高压消毒。在消毒间操作台上查见《压力蒸汽灭菌器工艺、化学监测记录表》，2011年2月14日―22日的操作者签名均为梁某某，当场未能提供梁某某的护士执业证书。经查梁某某为该诊所聘用人员，未取得护士执业证书即从事消毒工作。本局认定该诊所使用未取得护士执业证书的人员从事诊疗技术规范规定的护理活动。
2案情处理
本局认定该诊所的上述行为违反了《护士条例》第二十一条第（一）款的规定，依据《护士条例》第二十八条第（二）项的规定，责令限期改正，给予警告。
3案件分析
本案违法主体明晰，但在案件讨论中，适用违法案由有不同意见。
3.1应按《护士条例》使用未取得护士执业证书的人员从事诊疗技术规范规定的护理活动案处理。
对于医疗机构使用未取得护士执业证书的人员从事诊疗技术规范规定的护理活动的案件，最重要的就是要认定其从事了“诊疗技术规范规定的护理活动”。梁某某尽管没获得护士执业证书，但她仅仅从事口腔器械消毒工作，没有直接为病人进行注射，输液等护理服务行为，不应认定从事诊疗技术规范规定的护理工作，这是传统的概念。通常护理常规工作分直接为病人服务和间接为病人服务，以前重视直接为病人服务护理工作，忽视间接为病人服务的护理工作，口腔器械的消毒工作就是间接为病人服务的护理工作，这工作的好坏直接影响病人的健康。2010年8月2日卫生部《诊所基本标准》，强调口腔诊所至少配有一名护士，院内感染质控专家，制定医务人员必读手册，内有章节是口腔诊疗消毒隔离制度。因此可认定梁某某是从事诊疗技术规范规定的护理工作。
3.2应按《医疗机构管理条例》聘用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作案处理
用聘用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作案由。用本案由进行处理时常会遇到以下两种情况：(1)无执业资质的人员从事医疗卫生技术工作，如无《医师执业证书》的人员从事诊疗活动，无《护士执业证书》的人员从事护理工作，无检验职称证书的人员从事检验工作。(2)卫生技术人员从事本专业以外的诊疗活动。如外科医师进行妇科的诊疗活动。自2008年5月12日《护士条例》实施后，根据专业法优于一般法的原则，无《护士执业证书》的人员从事护理工作，应适用《护士条例》进行处理。同时梁某某从事的是诊疗技术规范规定的护理工作，她仅仅是做一些消毒工作，没有直接为病人服务，没有从事整个医疗护理行为过程。所以要按聘用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作案处理有些勉强。
关键词：口腔非念珠菌；真菌感染；临床效果
对于非念珠菌感染患者的治疗，在早期及时进行机体免疫损伤诊断非常重要。为探究有效的非念珠菌感染的口腔损害的治疗方法，我院感染科选取了接受不同治疗方案的76例口腔非念珠菌感染患者，进行科学的研究和分析。
1资料与方法
1.1一般资料以我院感染病科在2011年7月～2014年12月收治76例口腔非念珠菌真菌感染患者为研究对象，其中有46例男性患者，占到60.5%，有女性患者30例，占到39.5%，患者的年龄在6个月～65岁，平均年龄为（30±10）岁。经初步诊断，其中口腔卫生不良者有6例，占7.8%；有21例患者在用药史上使用过广谱抗生素者，占27.6%；有12例患者接受过放射性治疗，占15.8%；有10例患者曾经接受过大手术，占13.2%；有8例患者患有血液病，占10.5%。由6例患者患有其他消耗性疾病，占7.5%。结合非念珠菌真菌感染患者的实际病情，本研究中将76例患者分成两组，其中对照组为40例，观察组为36例，使用对照法进行不同治疗方法的疗效的比较。
1.2方法
1.2.1诊断方法对患者仔细询问病史，结合患者的临床病象症状表现以及实验室检查进行诊断。经镜检均发现非念珠菌丝，并将收集到的伪膜送检进行真菌培养。虽然非念珠菌丝感染患者的临床表现存在一定的特征性，多数并无特异性，如果出现漏诊或误诊，可能耽误患者的治疗。
1.2.2治疗方法对于非念珠菌真菌感染患者，先要对患者的全身性疾病采取治疗的方法，消除可能致病的相关因素，尽量避免对患者使用广谱抗生素或者免疫抑制剂。要求口腔卫生状况不良的患者注意口腔清洁，建议每日早晚刷牙一次，饭后要用医用漱口液进行漱口，对于有吸烟习惯的患者，要求其进行戒烟。对照组：该组患者应用的是制霉菌素进行治疗，使用制霉菌素50万U，共分4次含化进行服用，并且服药后以2%碳酸氢钠溶液漱口。观察组：该组患者口服氟康唑100mg/d，并且配合口腔气雾剂14g。如果患者的深部器官出现感染，情况较为严重或者局部性治疗效果不佳，则对患者应用抗真菌药物配以增强剂以帮助患者增强机体的免疫力。本实验的两组患者均是进行2个疗程的治疗，共30d。
1.3疗效评价指标痊愈：患者临床病象表现显示症状基本消退，疼痛感消失，非念珠菌真菌抗原检测后阴性；显效：患者临床病象表现显示明显缓解迹象，口腔黏膜的角化物消退率>75%；见效：患者临床临床病象表现显示减轻，口腔黏膜角化物消退>35%；无效：患者临床病象表现显示症状没有减轻甚至有加重迹象，口腔黏膜角化物基本没有消退并且范围明显扩大。我们在实验中将患者的痊愈、显效、见效均记为有效。
1.4统计学分析用SPASS22.0版统计软件对实验中记录的数据资料进行分析，计数资料采用χ2检验，以P
2结果
2.1治疗效果在经过2个疗程的治疗后，将最终两组患者的治疗效果进行记录并进行比较，见表1。
2.2不良反应治疗过程中，两组患者中均有少数出现不同程度的不良反应，比如头痛、头晕、胃肠道不适以及谷丙转氨酶升高等。观察组中，在治疗过程中出现不良反应的患者有2例，而对照组中有5例。采用抗组胺药及肝脏辅助药对出现不良反应的患者进行治疗，患者的不良反应症状均得到缓解。
3讨论
近年来，非念珠菌感染引起的口腔真菌病的患者数量不断增多，这引起了感染医学研究人员的注意，非念珠菌真菌感染是由少部分罕见的真菌菌体引起的，当前临床上发现的曲霉菌、隐球菌、组织胞浆菌、接合菌等，这些真菌感染是引起人类口腔疾病的病源之一，多发于常年在野外工作、免疫功能低下的人群，在正常人群中出现的概率较小。造成口腔非念珠菌感染的发生因素很多，究其原因发现这和多数非念珠菌属条件致病菌有一定的关系。造成非念珠菌真菌感染的因素很多，比如口腔卫生不良、进行义齿修复等口腔因素，由于患者体质虚弱、机体抵抗力降低，比如全身应用抗生素、头颈部放疗、肿瘤化疗、血液病等全身因素。经研究发现，儿童和老年人是口腔非念珠菌感染多发人群，这主要和这两个年龄阶段的患者的体质、机体免疫力较弱有一定的关系。此外，随着人体出现衰老，人体唾液腺的分泌能力退化，口腔灭菌能力不断降低，使得患者被感染概率升高。通过对76例患者的对比实验中，观察组使用氟康唑100mg/d，并且配合口腔气雾剂14g进行治疗，发现氟康唑治疗非白色念珠菌真菌感染的疗效相对较好，并且患者出现不良反应概率相比于常规用药较低，适用于口腔念珠菌感染。
综上所述，口腔医生对患者进行早期的诊断和治疗，在口腔真菌感染治疗方面具有重要作用。尤其是对于慢性口腔溃疡等口腔损害的患者，要仔细检查系统性真菌病存在的可能性，尤其是免疫功能受损的患者。通过本实验可以证明，氟康唑类药物能够有效对口腔非念珠菌真菌感染患者有一定的疗效，可以在口腔非念珠菌真菌感染治疗中进行广泛应用。
参考文献：