【关键词】皮质下动脉硬化性脑病认知功能障碍丁苯肽软胶囊
皮质下动脉硬化性脑病又称慢性皮质下脑病，可能因皮质下髓质动脉壁硬化引起，是一种特殊类型的缺血性脑血管病[1]，以慢性进行性痴呆为主要症状，由于认知功能障碍、执行功能缺失进行性下降，生活护理及治疗成为沉重负担，尤其随着我国社会未富先老，这一问题分外严重。对我科2007-2011年来收治皮质下动脉硬化性脑病进行回顾性分析，探讨应对之策。总结、认识丁苯肽疗效，现报告如下:
1资料与方法
1.1一般资料本组患者52例，均为我科住院病人，参照2002年中华医学会神经病分会血管性痴呆诊断标准草案，符合：（1）临床表现认知功能障碍，执行能力下降，达到或未达到血管性痴呆。（2）由认知功能障碍病因推断具有血管的因素。（3）头颅CT或MRI等影像检查，可见双侧侧脑室脱髓鞘改变、多发腔隙性梗塞[2]，符合皮质下脑病者。除外精神疾病包括焦虑和抑郁，严重心、肝、肺、肾功能不全。采用随机分治疗组和对照组各26例，治疗组，男18例，女8例年龄57-87岁，平均64.5岁，合并肺部感染9例，合并糖尿病3例，对照组男17例，女9例，平均年龄66.5岁，合并肺部感染7例，合并糖尿病3例，两组年龄、性别无统计学意义，具有可比性。
1.2治疗方法两组病人均加强生活护理，情感慰藉，了解血脂、血糖、血凝系列。常规基础治疗，控制血压、血糖，治疗组加用丁苯肽软胶囊0.2，三次/日，对照组加用吡啦西坦片0.8，三次/日。常规进行简易精神状态检查。
1.3评定标准简易精神状态检查表（MMSE-R），日常生活能力评定用Blessed行为量表（BDS），对病人及家属逐项询问记录，日常生活能力评定，每周进行一次，进行两次，评价定向力、计算力、和注意力、即刻记忆、延迟记忆、言语变化，兴趣变化，日常生活能力改变。以MMSE-R得分为主，采用尼莫地平法计算公式：[（治疗后积分-治疗前积分）/治疗前积分]，基本控制接近满分，显效≥20%，有效≥12%，无效＜12%，恶化≥-20%。作出进步、稳定、恶化的评估。统计学分析，以P＜0.05为差异，有统计学意义。
2结果
2.1治疗效果
结论:丁苯酞治疗组功能评分优与对照组，有统计学意义(P＜0.05）。
4讨论
皮质下动脉硬化性脑病，早期认知功能障碍、执行功能缺失特点包括信息加工慢，记忆障碍，情绪不稳、情感淡漠、迟钝、尿便失禁，言语困难，进食困难，病程进展缓慢，起病隐匿，与小血管病变有关，以腔隙性梗塞和弥散的缺血性白质病变和不完全性缺血性损伤为特点，多在50岁以后，与高血压关系密切，应归为血管性认知功能障碍（VCI）范畴[3]，目前社会对此认识不足，多认为老年人出现健忘、习惯改变、反应迟钝甚至变愚为正常情况。多因其出现严重的执行功能障碍，在有警惕性的专科医师诊治过程中被发现。主要预防卒中发生，而对症状改善缺乏有效手段。吡拉西坦能加速大脑半球间经胼胝体的信息传递，增强皮质和皮质下神经结构的联系和调节，强化记忆增强学习能力，促进脑能量ATP转换，促进大脑卵磷脂的新陈代谢，增强皮质对缺氧的耐受力，增加脑血流量[4]，是疗效较肯定的药物。丁苯肽近年大量实验研究验证是一个能阻断缺血性脑损伤的各个病理环节，保护低氧低糖状态下神经细胞不受损伤，改善线粒体功能，有效抑制细胞内钙库释放，降低花生四烯酸（AA）含量，抑制细胞凋亡和谷氨酸的释放，增强抗氧酶活性，抑制炎症反应。可以解除微血管痉挛，抑制血小板聚集，清除自由基，促进侧支循环开放[5]。在急性脑缺血的病理生理过程中，丁苯肽已经显示出肯定的临床疗效，而本文所述皮质下动脉硬化性脑病更多符合血管性认知功能障碍（VCI），进程更加缓慢，表现隐匿，主要与小血管病如小的梗死，脑室周围弥散的广泛白质脱髓鞘可对认知功能带来影响，表现为指令加工减慢，执行功能和即刻、延迟记忆下降，老年人高血压与各种原因诱发的低血压参与了脑白质缺血和不完全性梗死的发病过程，这一过程完全可以被丁苯肽的特点所覆盖，通过我们的临床观察，丁苯肽改善皮质下动脉硬化性脑病认知功能和提高生活能力方面疗效确切，并且我们体会疗程越长疗效更加明显，观察病例未见不良反应。
参考文献
[1]韩仲岩，丛志强，唐盛孟.神经病治疗学[M]．2版。上海：上海科学技术出版社，2004:169．
[2]吴恩惠．头部CT诊断学[M].2版.北京：人民卫生出版社．2005:175.
[3]王拥军，曾进胜，刘鸣等脑卒中:新理论与新进展4[M].北京：中国大百科全书出版社2010.
关键词血管性痴呆脑卒中记忆力减退认知功能障碍
血管性痴呆(VD)是由于缺血性卒中与出血性卒中引起的脑的认知功能障碍。是语言、记忆、视空间技能、情感、人格和计算力、抽象判断力等认知功能的受损。VD多见于>60岁伴动脉硬化的老年人，男性多于女性。阿尔茨海默病(AD)约为VD的2倍。据西方文献报道，AD占老年期痴呆患者的50%～70%，VD10%～20%。
血管性痴呆的临床分类
多发性脑梗死性痴呆(MID)：多发脑梗死性痴呆由加拿大神经病学家Hachinski(1974)提出，是血管性痴呆(VaD)最常见的类型(39.4%)。由于反复发生卒中，双侧半球大脑中动脉或后动脉多个分支供血区的皮质、白质或基底核区受累［1］。导致智能及认知功能障碍综合征，是老年性痴呆的常见病因之一。临床表现为偏瘫、失语、偏盲，假性球麻痹，可能伴有语言障碍、小步态、强哭强笑，巴彬斯基征阳性。CT检查发现大脑的双侧低密度的阴影，可伴有一定程度的脑皮质萎缩。
关键部位梗死型痴呆。关键部位梗死性痴呆是与高级皮质功能有关的特殊关键部位缺血性病变引起的梗死所致的痴呆。这些损害常为局灶的小病变，可位于皮质或皮质下。皮质部位有海马、角回和扣带回等［2］。皮质下部位可有丘脑、穹隆、基底节等。可出现记忆障碍、淡漠、缺乏主动性和忍耐力、发音困难、意识障碍等。
分水岭梗死痴呆：脑分水岭梗死是指发生于脑内相邻的、较大动脉供血区之间的脑组织缺血性坏死，可见于大脑皮层动脉之间、皮层支和深穿支之间以及深穿支和深穿支之间的边缘带。当出现体循环低血压和低血容量，如休克、心力衰竭、严重心律失常、心脏骤停、脱水、严重腹泻或呕吐时，均容易引起病变血管的血供及代偿性血供的明显减少而导致病变血管供血区远端出现缺血［3］。主要分：①皮层型：影像学表现为基底朝外，尖朝脑室的楔形低密度灶或表现为C形分布的低密度区。②皮层下型：表现为条束状低密度灶。
出血性痴呆：颅内出血后造成的痴呆称为出血性痴呆，如慢性硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血、脑出血、血管瘤和血管炎引起的脑血管破裂都可以产生血管性痴呆。
皮层下动脉硬化性脑病(Binswanger病)：1894年Binswanger描述8例慢性进行性痴呆患者脑部病灶的尸体解剖，因而又称为BinswangerDisease(简称BD)。1902年Alzheimer先后对本病的病理学进行了更改和补充，并命名为“皮层下动脉硬化性脑病［4］。皮层下动脉硬化性脑病多见于>60岁老年人，常伴有高血压及动脉硬化病史，多数有思维迟钝、记忆障碍，严重可有精神错乱和情绪不稳等痴呆表现。CT表现为两侧大脑白质有斑片状、点状或弥漫性互相融合的低密度区，边缘模糊呈月晕状。以侧脑室前角、后角周围最为明显，严重者大脑各叶白质全部明显累及，往往双侧对称分布。MRI表现为双侧脑室旁深部白质及半卵圆中心大小不等的异常信号，呈长T1和长T2，形状不规则，边缘不清，无占位效应。
血管性痴呆临床表现
执行功能减退，包括制定目标、主动性、计划性、组织性、排序和执行能力、抽象思维能力等，记忆障碍相对于AD较轻。行为异常和精神症状包括抑郁、人格改变、情绪不稳、情感淡漠、迟钝、尿便失禁及精神运动迟缓［5］。在构成痴呆的精神症状中，早期多无明显表现，而多为躯体的不适感，常见的症状有头痛、眩晕、肢体麻木、睡眠障碍和耳鸣。另外，患者还常有食欲不振、胃肠功能紊乱、心悸等主症。患者还易出现疲乏、注意力不集中、情绪低落、易怒、易悲哀、情绪极不稳定，容易激动和伤感，往往为一些微不足道的小事而痛哭流涕、大发脾气或欣喜忘形。随着记忆力减退，逐渐出现注意力不集中，计算力、定向力、理解力均有不同程度减退［6］。真正的精神症状相对较少。由于血管病变引起的脑损害，根据部位不同可出现各种相关的神经精神症状。
早期痴呆症状，可表现为近事记忆减退，如患者想不起来上顿饭吃的什么，而对20～30年前的事却能较好地回忆，对人名、地名、日期等遗忘较为突出。工作能力下降，对工作缺乏主动性，工作效率低。思考能力和理解力者比较迟缓和困难。临床上可能出现相应的运动、感觉及锥体外系障碍，也可出现强哭、强笑假性延髓性症状，有时还可出现幻觉、自言自语、木僵、缄默、淡漠等精神症状［8］。皮质下动脉硬化性脑病发病多较隐匿，肢体运动障碍也比较轻微，病情可长期相对稳定，但也可在1次卒中后病情迅速加重，智能明显降低并且进行性恶化。痴呆症状呈阶梯式加重。到晚期也表现为全面性痴呆，记忆力、计算力、思维能力、自知力、定向力等均发生障碍，人格也明显改变。瘫痪、卧床不起、失语、丧失生活能力，表现的痴呆多较严重［9］。
诊断
VD的诊断必须符合3个条件：①痴呆；②有脑血管病的证据；③痴呆与脑卒中相关：痴呆一般在卒中
临床上为了确诊血管性痴呆，可采用DSM-Ⅳ(美国精神病学会的诊断和统计手册第四版)中痴呆的诊断标准：发生多方面认知缺陷，表现为下列二者：⑴记忆缺损。⑵至少有下列认知障碍之一：①失语；②失用；⑧失认；④执行管理功能障碍。认知功能缺损导致明显的社交或职业功能的缺损，并可发现这些功能较以前的水平明显降低。
随着老年人口增多，老年疾病多样化，一些不常见疾病也随着人口老年化多发，尤其是精神疾病更加突出。
1临床病例：
病例1：患者XXX，男性，84岁，因“反复咳喘20余年，再发加重1天”入院。入院诊断：慢性阻塞性肺病，肺心病，肺功能不全Ⅲ级，心功能不全Ⅱ级。入院后经抗炎、祛痰、止咳、平喘、改善心肺功能治疗2周后，咳嗽、咯痰、喘息症状好转，心肺功能改善。住院第19天晚查房时发现患者胡言乱语，计算能力差，并怀疑有人欲偷东西。查体：生命征正常，痴呆，计算能力下降，口唇青紫，颈静脉高枕位怒张，双肺闻及散在干罗音，心律齐，无杂音，双下肢不肿。指脉氧饱和度96%，急查血气分析未见异常。值班医生考虑“肺性脑病”，予氧疗，醒脑等处理，次日上述症状仍无好转。复查血气分析未见明显异常，发现患者仅存在定向不准，但其思维并不混乱，结合患者长期住院，室外活动少，且家人与之交流少，平时少语，考虑抑郁引起精神障碍，逐给“利培酮口崩片”2mg每日1次口服抗精神障碍治疗，经上述治疗2天后上述精神障碍症状好转。
病例2：患者XXX，男性，78岁，因“反复咳、痰、喘10余年，再发加重1周”入院。入院诊断：慢性阻塞性肺病，肺功能不全Ⅱ级。患者入院后长期卧床，经抗炎、祛痰、止咳、平喘、氧疗、改善肺功能治疗8天后，咳嗽、咯痰、喘息症状好转，肺功能改善。于住院第11天晨间查房时发现患者脾气古怪，情绪激动，责骂子女不孝顺，当时未对上述症状处理，仅对向患者安慰。于当天下午患者开始出现话多，并说看一些死去的人在身边与讲话。查体：生命征正常，不能认出熟悉的医务人员与其陪护人员，口唇无青紫，双肺呼吸音弱，无罗音，心律齐，双下肢不肿。指脉氧饱和度98%，急查血气分析未见异常。当时不排除出现“肺性脑病”，予氧疗，醒脑等处理，次日上述症状仍无好转。复查血气分析仍未见明显异常，逐考虑精神障碍，并给“利培酮口崩片”2mg每日2次口服抗精神障碍治疗，经治疗1天后上述精神障碍症状好转。
2讨论：
精神障碍是指在各种致病因素（包括物理、化学、生物、心理、社会等）影响下所致的精神活动的失调或异常情况的总称[1]。肺性脑病是在急性呼吸衰竭时，急性缺氧引起的精神错乱，躁狂、昏迷、抽搐等精神症状，严重时出现嗜睡、淡漠、扑翼样震颤，甚至呼吸骤停[2]。随着我国社会老年化，老年人比例逐年增高，而当今职业竞争激烈，多数年青人无暇顾及家庭生活，现今家庭结构多为4：2：1结构，老年群体精神生活质量明显下降，情感得不到宣泄，抑郁时常发生。据统计，老年人发生精神障碍高达33.33%[4]。上述两例病例，均有类似情况，加之长期患病，活动空间小，接触人员少，导致本无家族精神病史的人群出现精神障碍。因此，在对待长期、反复住院的老年患者人群中，应及时沟通，包括与患者家属，同时做好患者心理指导。当在其出现精神症状时，先辨明是由其本身基础疾病引起，还是由于心理等因素引起，从而做到有的放失。
上述两例病例在及时排除由基础疾病引起后，请精神科会诊后而选择利培酮口崩片治疗。利培酮在我国已使用多年，对精神病性抑郁，老年精神分裂症，躁狂症、痴呆等治疗成功[3]。常用剂量2-4mg/d，该药物治疗精神症状有效，不良反应较轻，该药引起的镇静作用较弱，没有抗胆碱能不良反应。
参考文献：
[1]精神障碍的诊断与治疗窦建军编.北京：中医古籍出版社.2009.6：22-24.
[2]内科学（第8版）葛均波、徐永健主编.北京：人民卫生出版社.2013.3：141-142