【关键词】低钙血症；甲状腺；低血钙；甲状腺手术
doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.11.102文章编号：1004-7484（2013）-11-6226-02
近几年，我国甲状腺疾病患病率居高不下，而手术是其主要治疗手段。在甲状腺手术中，低钙血症是最为常见的一种并发症，其具体发病原因尚不明确。低钙血症主要因患者甲状腺功能受损，无法发挥正常血钙作用或逐渐减弱而引起的疾病。由于该种疾病对患者预后及其生活质量产生严重影响，因此手术过程中，应切实做好对甲状旁腺预防与保护工作。
1资料与方法
1.1一般资料以我院2010年1月至10月这段期间，收治的70名甲状腺患者为例，实施手术后共出现23名低血钙症患者，其中男性患者共有6例，女性患者共有17例，患者年龄均在15岁-78岁之间，平均年龄为42岁。疾病主要包括结节性甲状腺以及甲状腺瘤、甲状腺炎与甲状腺功能亢进等等。
1.2手术方法70名患者中共有5名患者进行了双侧腺叶全切除术，13名患者完成双侧次全切除术，20名患者完成单侧甲状腺，20名患者实施了一侧腺叶全切除术+对侧次全切除术，还有12名患者一侧腺叶全切除+对侧部分切除术。
1.3保护甲状腺在患者手术中一定要切实做好对甲状腺保护工作。甲状旁腺一般处于甲状腺后方，紧挨其后被膜。左右各两枚，处于甲状腺后方上极、下极。在术中需认真查找辨认，而在对甲状腺下级进行处理时，通过紧贴甲状腺膜被膜囊结扎甲状腺动脉进入甲状腺分支，并对动脉主干予以保留，以确保旁腺血供。由于上对甲状腺位置相对较为固定，易辨认保留。对于切除的甲状腺标本需刨开仔细查找，以避免患者异位旁腺出现被误切状况。
2结果
2.1低钙血症情况期间，共有70名患者接受甲状腺手术，约有23名患者发生低钙血症，实际发病率达32.86%。其中共有5名患者接受双侧腺全切除术，共有14名患者发生一侧腺叶全切除术+对侧次全切除术，另有2名患者实施了双侧次全切除术，1名患者实施了一侧腺叶全切除+对侧部分切除术，还有1名患者实施了单侧腺叶次全切除术，见表1。
2.2治疗结果术后，对于症状较轻者，选择口服2-4g氯化钙或者是葡萄糖酸钙，每天三次。对于症状较为严重患者则选择每天增用维生素D3，控制在5-10万U。对于重症患者，疾病发作时可选择静脉注射10-20ml氯化钙或者10%葡萄糖酸钙。通过治疗后，3d内患者症状减轻，再接受治疗1周之后，患者症状均全部消失。
3结论
3.1低钙血症原因通过上述表1研究表明，甲状腺手术实施范围愈大，则患者患有低钙血症概率则会愈高。此外，国内学者相关研究表明，接受甲状腺手术患者极易患低钙血症，且主要同其所实施的相关手术方式有关。还有部分学者认为，患者接受手术过程中，因对甲状旁腺造成损伤而致使患者身体内部血液供应受损，进而引发低钙血症。相关临床研究表明，致使产生低钙血症的原因主要有：①患者身体内部血钙稀释，致使尿钙排除增加；②患者甲状旁腺出现伤损或者血供障碍、误切；③在实施甲状腺手术中，通过挤压方式使降钙素释放入血；④手术中因出现应激反应致使患者激素水平出现改变，致使钙磷代谢紊乱。
3.2低钙血症预防当前，在实施甲状腺手术过程中，需对甲状旁腺予以保护，因此要求手术者拥有丰富临床经验，对甲状旁腺实际形状及其解剖位置有着正确辨别能力；对于不恒定甲状旁腺，在未正确找到前，需仔细探查。此外对于实施手术方式不同而选择不同保护方法。在对甲状腺双侧腺叶实施全切除术时，需认真寻找甲状旁腺并予以保护。手术中要对甲状旁腺进行仔细确认，并选择精细化被膜解剖，也就是对甲状腺紧靠被膜使用无损伤精细器械实施解剖。为避免出血，确保术野清晰，使用低频电刀认真打开无血管区与被膜，不盲目缝扎。此外为了避免大结块结扎则需选择分细束结扎法。在实施一侧腺叶全切以及对侧次全切除时，原发灶甲状腺一侧腺叶进行全切除术时，需对甲状旁腺进行原位保护。此外对侧腺叶次全切除时需确保被膜完整性，并对膜外疏松结缔组织以及上下端脂肪组织予以保留，且对该侧甲状旁腺不进行探查显露与常规解剖，要对甲状旁腺解剖区域进行保护，以避免患者甲状旁腺出现损伤。对于实施了全甲状腺切除术患者则需补充维生素D以及钙剂。而对于已切下甲状腺标本，则需对甲状旁腺进行仔细检查。
3.3术后低钙血症处理为了确保血钙正常浓度，以及防止、预防并发症发生，在实施甲状腺手术后24h内，需对患者自身血钙情况予以密切监测。因低钙血症会对甲状旁腺分泌起到刺激作用，所以若正常甲状旁腺被抑制，而通过低钙血症可使其恢复正常，因而术中对于没有出现低血钙症患者则不需治疗。若患者甲状旁腺患者恢复正常，则可通过静脉或口服补充钙剂，也可使用维生素D3，以促进患者肠内钙质吸收。如果患者出现抽搐，应立刻进行静脉补钙，并以10ml葡萄糖钙再加20ml葡萄糖静推，起初每天2-3次，待症状消失之后且患者血钙上升到2.0mmol/L改为口服钙剂。
参考文献
[论文摘要]目的：总结甲状腺次全切除术后的观察和护理方法以及注意事项。方法：回顾性分析36例患者甲状腺次全切除术后的观察和护理措施。结果：36例患者平均住院8d，1例发生喉返神经损伤导致声音嘶哑，余无并发症发生。结论：做好手术患者的术前、术后护理，可预防和减少各种并发症，促进患者的康复。
甲状腺次全切除术适用于原发性和继发性甲状腺功能亢进、甲状腺肿瘤、单纯性甲状腺肿产生压迫症状者[1]。现将本院收治的36例甲状腺次全切除术患者的护理体会报道如下：
1临床资料
我院2003年2月～2007年2月收治甲状腺疾病患者36例，男16例，女20例；年龄28～46岁。其中，甲状腺肿瘤16例，单纯性甲状腺肿12例，甲状腺功能亢进8例。无严重心、肝、肾等疾病，均为手术适应证范围内患者，采用颈丛麻醉。
2护理
2.1术前护理
2.1.1心理护理患者在围术期易产生恐惧心理，使体内的儿茶酚胺增高、生命体征发生变化，从而影响手术、麻醉的顺利进行及术后的身体恢复。甲状腺次全切除术患者对颈部手术的担忧，一方面是对手术危险性的恐惧，另一方面是对颈部切口影响美观的忧虑[2]。术前护士应多关心和安慰患者，建立良好的医患关系[3]；应向患者介绍甲状腺次全切除术的特点、手术过程及优点，耐心解释患者提出的各种疑问，使患者以最佳的状态迎接手术，对于过度紧张的患者可遵医嘱适当给予镇静剂。
2.1.2术前准备必要的术前检查，如心血管功能和肝、肾功能检查，基础代谢测定，喉镜检查声带功能，X线检查气管位置及血钙、磷测定等。甲状腺功能亢进患者，必须在内科进行抗甲状腺药物治疗，基础代谢率降至正常或接近正常（+15%以下），脉搏在90次/min以下后，停服抗甲状腺药物，改服复方碘剂2周左右，使甲状腺明显缩小、变硬，便于手术操作和减少术中出血。其他如皮肤准备、常规准备。
2.1.3健康教育指导患者术前、术中、术后注意事项，教给患者正确咳嗽的方法并练习。体位练习：术中体位是保证手术顺利进行的前提，必须有效练习手术体位，将枕头垫在肩部，头向后仰使颈部充分暴露，一般术前7d练习，每天练习2～3次，每次持续30～60min。并进行术前、术后的饮食指导。做好健康教育可使患者增加对自身疾病的了解，通过掌握相关知识来减轻紧张情绪，也避免了因知识缺乏导致意外发生。
2.2术后护理
2.2.1一般护理血压平稳后应给予半卧位，有利于患者的呼吸和切口渗出物的流出，给予常规输液、抗生素预防感染，密切监测生命体征、颈部切口情况、有无渗血等。
2.2.2饮食护理术毕6h后视患者情况可进流食，但尽量避免频繁吞咽动作。
2.2.3并发症的护理①出血，多发生于术后24～48h内，尤其24h内多见。术后咳嗽、颈部过频活动、过多说话是出血的常见诱因，因此嘱咐患者24h内静卧休息，尽量减少说话。严密观察患者切口敷料有无渗血，颈部有无变粗。②术后呼吸困难和窒息，是术后最危急的并发症，多发生在术后48h内[4]，常见原因有切口内出血形成血肿压迫气管、气管塌陷、喉头水肿、双侧喉返神经损伤。临床表现为进行性呼吸困难、烦躁、发绀，甚至窒息，如因切口内出血所致，还可有颈部肿胀、切口渗出鲜血等。发现上述情况时，应立即在患者床旁进行抢救，剪开缝线，敞开切口，除去血肿；如血肿清除后，呼吸困难仍无改善，应立即行气管切开[5]。③甲状腺危象病因尚未确定，危象的发生多由于手术前准备不够，甲亢症状未能很好控制所致。甲状腺危象多在术后12～36h内发生，表现为高热、脉快而弱（120次/min以上）、烦躁、谵妄，甚至昏迷，常伴有呕吐、水样泻。护士应注意上述症状出现，严密观察患者的体温、脉搏、呼吸、血压及意识情况的变化，一旦出现症状马上报告医生处理抢救。④声嘶，主要是手术操作直接损伤喉返神经所致，如切断、缝扎、挫夹等；少数由于血肿压迫或瘢痕组织的牵拉而引起。前者在术中或全麻醒后立即出现症状，后者在术后数天才出现症状。切断、缝扎所致声嘶为永久性损伤；挫夹、牵拉或血肿压迫所致声嘶多为暂时性，一般经理疗等3～6个月可逐渐恢复。
3结果
36例患者除1例发生喉返神经损伤导致声音嘶哑，余无并发症发生，平均住院8d。
4小结
甲状腺次全切除术对医生的要求是术中操作精细、准确，而术前、术后的护理对于及时发现并发症、促进患者的康复具有重要的意义。故临床中，护士应密切观察患者的病情，做好护理，使患者安全度过手术期，痊愈出院。
[参考文献]
[1]廖巧玲，蒋可松.甲状腺次全切除术后的观察和护理[J].护理实践与研究，2007，4(4):53-54.
[2]任蕾.甲状腺次全切除术的护理[J].中华现代中西医结合杂志，2007，5(6):21.
[3]毛翠屏.心理护理在甲状腺手术围术期的应用效果研究[J].中国医药导报，2007，4(15):75-76.
【关键词】甲状腺切除术；内镜；围手术期；护理
传统的甲状腺手术在颈部会留下6cm～8cm的手术疤痕，不仅影响美观，还给患者造成心理压力，甚至自卑心理。TET系近年开展的手术，利用CO2充气法，在胸壁上做3个1cm的穿刺孔，置入内镜及手术器械进行操作，术后颈部不留瘢痕，具有明显的美容效果。但该术式需广泛分离胸壁皮下组织，术后可能会有皮下积液、皮下气肿等并发症，因此，对护理工作也相应提出挑战。2006年10月至2008年1月我们对采用TET手术治疗的40例甲状腺结节施行有效的护理干预，效果满意，报道如下。
1资料与方法
1.1一般资料甲状腺结节患者40例，男性3例，女性37例，年龄21～80岁，平均47岁。手术切除范围：患侧腺叶切除联合对侧部分切除2例，其余均行一侧腺叶切除。术前均行声带检查正常，检测甲状腺激素水平在正常范围。术后病理提示结节性甲状腺肿32例，甲状腺腺瘤6例，乳头状甲状腺癌2例。
1.2手术方法［1，2，3］气管插管全身麻醉，病人取截石位。在前胸壁正中平乳头平面稍偏左作一10mm横切口；分别在左、右锁骨中线下约5cm乳房上方各做一5、10mm横切口。置入30°内镜及操作器械。灌注CO2，压力维持在6mmHg左右，游离胸前皮瓣，建立操作空间。打开颈中线，离断患侧带状肌。用超声刀自下极开始向上游离、切除患侧腺叶。3～0可吸收线缝合颈白线和带状肌，术野放置乳胶管引流。
2结果
40例TET手术均成功完成，2例术中冰冻报告为微小乳头状癌，中转常规手术。所有患者均表示对手术满意；5例诉术后胸壁麻木不适感；短暂喉返神经麻痹1例，于术后次日出现，持续2天后自行缓解；皮下气肿1例，术后第2天自行吸收。所有患者术后均无失声、呛咳、吞咽不适、呼吸困难等并发症，术后半年随访1次，均无复发。
3护理方案
3.1心理护理由于TET手术系一项新开展的技术，患者对此手术了解相对较少，紧张、焦虑是患者普遍存在的负性情绪。另外，甲状腺结节由于其发病部位的特殊性，且多发生于女性患者，患者心理负担较重，担心手术后影响美观。因此，术前加强对患者的心理护理尤为重要。术前向患者、家属讲解手术相关知识，如手术意义、手术方法、手术的安全性措施，使患者消除顾虑，增加信心，调动患者的积极性，使其主动配合手术。同时技巧地说明手术可能出现的并发症，使患者客观对待手术治疗措施。另外，还应考虑到术后器官缺损给患者带来的心理压力，可能出现的心理反应问题，关心他们的生理及心理需要，通过语言及细致周到的护理，满足患者需要，得到患者的积极配合。对不同年龄、性格及文化程度的患者给予相应的心理疏导，同时做好家属的沟通工作，使患者在精神上得到支持，给他们创造较好的心理、社会环境。对精神过度紧张或失眠者术前给予口服镇静剂或安眠药。
3.2术前准备（1）详细询问病史，了解有无心、肺、肝、肾等重要器官的慢性疾病。（2）向患者解释术后减轻疼痛的技巧及有效咳痰方法。（3）术前8小时禁食，4小时禁水。（4）吸烟患者术前2周戒烟，预防术后肺部感染。
3.3术后护理一般护理：术后患者取平卧位，监测血压、脉搏、呼吸、血氧饱和度。术后常规低流量氧气吸入可促进CO2排出，有效预防高碳酸血症。全麻清醒后采取半坐卧位，以利于呼吸及痰液的咳出和创面渗液的引流，术后24h给予冷流质饮食，避免过热，以免引起颈部血管扩张，加重创口渗血。必要时给予雾化吸入，减轻呼吸道粘膜水肿。并发症的预防及护理：术后创面渗血压迫气管导致窒息是甲状腺术后最危急的并发症。然而，TET手术切口在胸壁且很小，因此，术后引流管的护理非常关键。术后严密观察患者呼吸及引流情况，如出现颈部压迫感、呼吸费力、烦躁等情况应立即汇报主管医生，协助检查，排除出血并发症，必要时可行环甲膜穿刺或气管切开［4］。另外，需保证一次性负压引流球呈负压状态，管道通畅，不受压、不打折。观察引流液的颜色及量。正常的引流一般术后第1天为10～30ml，淡血色，第2天量逐渐减少，手术后3天左右即可拔除引流管。如出现引流过多、过快或引流液鲜红时及时通知医生处理。拔管后应向切口方向挤压出皮瓣下残存积液，促进切口愈合。如术中CO2进入皮下间隙，可造成皮下气肿的发生。皮下气肿是腔镜手术特有并发症，表现为胸颈部皮肤握雪感或有捻发音［5］，如有发生应及时通知主诊医生。轻度皮下气肿可以自行吸收，重者需穿刺抽气。本组术后出现1例皮下气肿，未行特殊处理，第2天完全消失。观察患者有无声嘶、失音、音调降低，进食时有无呛咳、误咽等。短暂喉返神经损伤常是组织水肿压迫所致，经过治疗后都可恢复。观察有无手足抽搐及喉痉孪。手足抽搐常因术中误切或损伤甲状旁腺等引起甲状旁腺功能减退，血钙降低所致，多出现在术后24～72h。在护理过程中，对于出现手足抽搐者应密切观察，测血钙、血磷浓度。如血钙<2.0mmol/L、血磷>1.94mmol/L，即可确诊。轻者口服钙片，重者应给子静脉注射葡萄糖酸钙。同时饮食上应指导患者限制含磷较高的食物，如牛奶、瘦肉、蛋黄等，宜低磷高钙。定时复查血钙、磷［6］。本例中有2例术中冰冻报告微小乳头状癌，中转常规手术，行患侧甲状腺腺叶＋峡部＋对侧次全切除，应指导患者定期复查甲状腺功能，必要时甲状腺素片终身替代治疗。
4讨论
由于甲状腺疾病多发于青年女性，传统的甲状腺切除会在颈部留下6cm～8cm的瘢痕，而TET手术美容效果突出，颈部不留瘢痕，术后仅在胸壁有3个1cm隐蔽切口，因此，近几年此项技术迅速发展，但此手术方式尚处于临床探索应用阶段，术后并发症有别于传统手术，常出现酸中毒、皮下积液、皮下气肿等。因此，对护理人员提出了挑战。作为护理人员，应熟悉其手术过程及护理要点，密切观察术后引流情况，观察有无皮下积液、皮下气肿等，及时发现并处理系预防术后并发症的关键，可大大提高患者对手术的满意度，缩短术后恢复时间。
参考文献
［1］ParkYL，HanWK，BaeWG.100casesofendoscopicthyroidectomy:breastapproach［J］.SurgLaparoscEndoscPercutanTech，2003，13:20～25.
［2］OhgamiM，IshiiS，ArisawaY，etal.Scarlessendoscopicthyroidectomy:breastapproachforbettercosmesis［J］.SurgLaparoscEndosc，2000，10:1～4.
［3］于金玲，朱江帆，胡海.内镜辅助甲状腺和胸壁入路甲状腺切除同传统手术的比较［J］.中国微创外科杂志，2008，8（1）：56～60.
［4］刘巧云，刘贵云.腔镜下甲状腺腺瘤切除术围手术期护理［J］.现代护理.2006，3（24）：132～133.