甲状腺疾病在临床上较为常见，随着社会发展，其中不少在体检中被发现。甲状腺是人体重要的内分泌腺体，其血液丰富，周围又有重要神经，术后易发生严重的并发症，影响患者康复，甚至危及生命。因此，规范的术前准备、术后严密的病情观察及细心的护理是治疗成功的重要环节。我院自2010年6月――2013年6月共用微创手术治疗甲状腺疾病280例，谈谈体会。
1临床资料
本组共280例，女性230例，男性50例，年龄23-60岁，平均为41岁。其中甲状腺腺瘤240例，原发性甲亢40例，均采用腔镜辅助下行甲状腺近/次全切除术，平均住院日为6天。
2术前护理
2.1做好心理护理工作充分利用术前查房、护理操作等机会，让患者了解病情，介绍手术治疗的意义、目的及效果，并介绍病房内成功的病例。从而消除病人的恐惧心理，树立治疗信心，从而以最佳的心理状态接受手术。
2.2甲状腺手术是为减少患者术后不适，一般需采取头后仰颈过伸位，本组患者均于手术前3d进行颈过伸练习：首先患者将枕头垫于肩下，颈后垫软枕抬高10°-20°，使头后仰，尽量暴露颈部[1]。初始时有不适感，鼓励循序渐进，逐渐增加至每次1-2h。
2.3测定基础代谢率术前连续测基础代谢率3-7天，使其保持在正常值±10%[2]。测定时应注意：必须是清晨病人未起床时测定血压及脉搏。
2.4做好必要的化验检查准备患者常需行B超、CT、血T3、血T4、TSH、穿刺细胞、喉镜等检查，并做好血型及交叉配血试验。
2.5呼吸道准备指导患者深呼吸、有效咳痰的方法，对吸烟者要求戒烟。
2.6训练排便对估计术后不便下床排便者，培养其在床上使用便器的习惯，可减少尿潴留及尿路感染的出现。
2.7整体病情的了解护理中面对的不仅是甲状腺疾病，而是患有此病的病友，因此，护士还应注意全身情况，如心、肝、肾等主要脏器的功能。了解病人是否有脱水、贫血或营养不良情况，必要时予支持治疗以增强体质。
3术后护理
3.1术后应去枕平卧头偏向一侧，待其血压平稳或全麻清醒后取半卧位，以利于呼吸和引流。同时注意受压处的皮肤护理，防止褥疮产生。
3.2镇痛若手术创伤大，疼痛会加重患者对预后的担忧，同时不敢咳嗽排痰，故需遵医嘱及时镇痛，以利于缓解焦虑，同时保持呼吸道通畅，预防肺部并发症。
3.3观察病情了解病人术中情况、麻醉程度、失血量、尿量等；带回的引流管是否通畅，及时执行术后医嘱。护士应重视术后患者的主诉，如呼吸困难、心悸等，应及时通知医生并配合抢救。
3.4保持引流管通畅对放置橡皮条或引流管者，应告知患者甲状腺血管丰富，手术创面易出血，引流目的是为便于观察切口内出血情况并及时引流切口内淤血，预防术后气管受压，常留置24-48h。护士应定时观察引流液的颜色、性质及量，防止引流管受压打折，每2h挤压引流管一次，发现不畅随时挤压，确保通畅。如引流量在短时间内超过50毫升，色泽加深应考虑有继发出血的可能，须立即通知医生。
3.5观察有无呼吸困难和窒息床边术后常规备气管切开包和手套，对于血肿压迫所致呼吸困难和窒息者，可方便行床边急救。抢救时迅速剪开缝合线，除去血肿，结扎止血，同时予以吸氧；若患者呼吸仍无改善，则需行气管切开。若为喉头水肿所致呼吸困难或窒息，应遵医嘱给予激素类药，如地塞米松，若无好转，行环甲膜穿刺或气管切开。
3.6观察有无喉返神经和喉上神经损伤注意观察术后患者说话、发音情况。如出现声音嘶哑为单侧喉返神经损伤，嘱患者多休息、少说话，一般2个月内可完全恢复。如发生窒息为双侧喉返神经损伤，须做气管切开。若出现声调低、发音粗糙，考虑为喉上神经外支损伤；若出现饮水呛咳，考虑为内支损伤，且多为暂时性症状，经针刺、理疗、服维生素B1，治疗2-3周可完全恢复。
3.7观察有无甲状旁腺损伤若手术时未注意保留腺体背面的甲状旁腺，则会引起低钙血症，此时患者有手足抽搐、面部麻木感，必要时口服钙剂，症状较重者，加服维生素D3。抽搐发作时，可遵医嘱静脉注射10%的葡萄糖酸钙10-20ml。
3.8饮食全麻完全清醒后6h起，可进少量温凉流质饮食，禁忌过热流食，以免诱发手术部位血管扩张，加重创面渗血；若患者在进食，尤其是饮水时，发生误吸或呛咳者，应鼓励患者多进食固体类食物；对手足抽搐者适当限制摄入肉类、乳品及蛋类等含磷较高的食品，以免影响钙质吸收。
4小结
甲状腺血管丰富，神经变异频繁，术后并发症多。针对甲状腺手术患者术期临床护理，需要护理人员具备扎实的理论知识、丰富的临床经验，细心观察、快速反应，才能确保患者安全。在我们的精心观察和耐心护理下，本文中甲状腺患者均恢复良好，无严重并发症发生，顺利康复后出院。
参考文献
【关键词】甲状腺切除术中；甲状旁腺损伤
传统甲状腺手术有腺叶切除，次全切除和甲状腺全切除术等，术中损伤甲状旁腺可致患者出现低钙抽搐等一系列甲状旁腺机能减低表现，对患者危害甚大。我院于1998～2005年间共施行各类甲状腺切除术475例，3例发生甲状旁腺损伤，经治疗恢复，现就其预防及治疗问题总结如下。
1临床资料
1.1一般资料本组3例均为女性，年龄23～41岁，平均32岁，1例为桥本氏病合并巨大结节性甲状腺肿，行双侧次全切除，另2例为甲状腺乳头状癌行一侧甲状腺+峡部全切，对侧次全切除术。
1.2临床表现及治疗3例患者均于术后2～4天，出现口周、四肢麻木、针刺感，2例有手足抽搐、肌肉痉挛、监测血清钙、磷、镁值，血钙最低为1.2mmol/L，最高为1.7mmol/L，考虑术中甲状旁腺损伤原因，2例为切除时甲状旁腺血供受损，另1例为电凝止血时损伤甲状旁腺组织。出现急性甲状旁腺机能减低症状，紧急时以10%葡萄糖酸钙10～20ml（10ml中含钙基质93mg）加入等量的25%葡萄糖水稀释后静脉缓慢注入（10min左右），2～3天监测一次血钙，待血钙升高后患者症状好转，改用迪巧1片每日2次口服维持，并加用维生素D制剂法能0.5μg，每日1次。经治疗，2例患者1个月内症状消失，停药后连续两周复查血钙正常，出院后门诊随访无症状再发，1例出院时仍有口周、四肢麻木、针刺感、继续院外服药并随访至16个月后，停药后症状消失，并复查血钙正常。
2讨论
甲状腺切除术中甲状旁腺损伤致患者出现甲状旁腺机能减退症状，患者甚为痛苦，严重病例可伴喉和膈肌痉挛，引起窒息死亡。患者多需长期服药，增加了经济负担，近年来因此严重功能性并发症而致医疗官司增多，并引发巨额索赔，故重在预防。甲状旁腺紧附于甲状腺两叶背面内侧，数目不定，一般为四个。两个上甲状旁腺位置固定，约位于甲状腺两叶背面的上1/3与中1/3交界处，相当于环状软骨下缘的平面。两个下甲状旁腺位置较不定，多位于两叶背面，在下极上方约一横指处，偶有甲状旁腺位于甲状腺内。上下甲状旁腺都有其固有动脉，源自甲状腺上、下动脉［1］。熟悉甲状旁腺解剖、术中注意保护，为避免损伤手术中必须做到：(1)切除甲状腺体时，应保留腺体背面部分完整，尽量保留甲状腺后被膜。(2)结扎甲状腺下动脉应在其主干，使其分支与喉、气管、咽部、食管的动脉分支相互保持吻合，以保证甲状旁腺的血供。(3)术后常规检查所切腺体背侧，一旦发现甲状旁腺误切、务必将其切成薄片自体移植于邻近肌肉中或前臂肌肉中［1，2］。
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对于术后已出现临床症状之甲旁减患者，如何合理使用钙剂及维生素D制剂则成为治疗中的重要问题。1988年中国营养学会推荐成人每天所需要钙基质为800mg，经膳食中仅能得到400mg。甲旁减病人需补钙量因年龄、性别、饮食习惯、体表面积、消化吸收功能及低血钙的程度不同而差异较大。目前国内市场补钙产品种类繁多，常用口服制剂有碳酸钙、柠檬酸钙、葡萄糖酸钙、活性钙等，其中碳酸钙含钙量最高。丽珠医药集团生产的迪巧属于碳酸钙，含钙750mg、VitD100U，成人每日2片、儿童1片，我院临床应用疗效确切，较为满意。患者应用何种钙剂因人而异，总之，剂量制定应根据血钙浓度调节，维持理想血钙值为2.125～2.4mmol/L之间［3］。临床常用补钙产品见表1。
表1常用补钙产品介绍（略）
维生素D制剂有非活性维生素D2、D3及活性维生素D：1，25-(OH)2-D2或1，25-(OH)2-D3两大类，其中活性维生素D进入人体能立即发挥作用，具有作用快，中毒恢复时间短，服用方便等特点，临床应用较广泛。已往国内权威文献多推荐双氢速固醇（AT10）［1］。但该药系德国生产，现因进口限制，已无法购买。目前国内有法能、立庆、萌格旺、阿法骨化醇等多种产品。因维生素D对钙、磷吸收取决于体内的水平，体钙高时才增加钙吸收，体钙低时则增加磷吸收，钙吸收反而减少。故甲旁减时必须注意先补充足量的钙剂，待血钙升高后再使用维生素D，而不宜早期即同时使用。
目前国内有学者认为如治疗2～3个月后仍有低血钙表现，则甲状旁腺功能低下不可恢复，但该情况多见于双侧甲状旁腺全切除后，一般一侧被切除，可能会发生暂时性功能减退表现。2～3个月后对侧可代偿其功能，或手术结扎下动脉后甲状旁腺暂时性供血不足引起症状，日久也能恢复［4］。我院1例术后症状持续长达16个月后仍已恢复正常。对于出院时仍需药物治疗，有可能成为永久性甲状旁腺功能低下者，则需长期口服钙剂和维生素D，应做好长期随访、复查工作。在合理药物治疗同时，应建议患者增加虾皮、绿色蔬菜、骨汤、芝麻酱等含钙丰富食物，避免使用谷类、麦麸、肉类、坚果等含磷丰富食物，提倡维生素D含量高的鱼肝油、肝、蛋黄及黄油，同时鼓励坚持户外活动，多晒阳光，以促进皮肤中的前D3转变为D3。患者应定期检测血钙，以便调节钙剂和维生素D剂量，以达到合理的治疗目的。
参考文献
1吴阶平，裘法祖.黄家驷外科学.第六版.北京：人民卫生出版社，1999，809-819.
2嵇庆海，马东白.双侧甲状腺乳头状癌术式选择.中国实用外科杂志，2003，23（3）：137-138.
3何三光，夏志平，田利国.中国外科专家经验文集.第二集.沈阳：沈阳出版社，2000，385-388.
关键词：甲状腺腺瘤再手术随访
【中图分类号】R3【文献标识码】B【文章编号】1008-1879（2012）12-0494-02
甲状腺腺瘤术后残留与复发临床上并不少见。据文献记载，各种甲状腺术后复发率为0.4%-10%[1]。本院甲状腺瘤术后复发率为3%，本文就我院1998年1月至2007年2月收治甲状腺瘤再手术12例的术后残留与复发原因加以分析探讨。
1临床资料与方法
1.1一般资料。选择我院1998年1月至2007年2月随访的甲状腺腺瘤患者563例，其中男78例，女485例，随访时间为1周至6年。术后随访发现术后残留肿物12例，其中术前诊断单个腺瘤6例，多发腺瘤6例；复发甲状腺实性肿物7例。行再手术12例，其中男4例，女8例，男女比例为1∶2；年龄25～69岁，平均47岁。根据上次住院病历的记载，再手术病例原发病如下：左侧腺瘤5例，右侧腺瘤3例，双侧腺瘤4例。初次手术为肿瘤摘除8例，患侧腺叶部分切除2例，双侧腺叶次全切除2例，病理示状腺瘤7例，滤泡状腺瘤5例。
1.2方法。再手术患者中施行甲状腺患侧腺叶联合峡叶切除10例，施行甲状腺次切除联合中央区或颈淋巴清扫2例。
2结果
术中均给予冰冻活检。术后病理提示，甲状腺腺瘤残留或复发7例（状腺瘤5例，滤泡状腺瘤2例），结节性甲状腺肿3例，癌变2例（状腺癌1例，滤泡状腺癌1例），伴淋巴结转移2例。
3讨论
为降低甲状腺瘤切除术后的复发率，总结本次病例再手术原因分析及体会如下。
术前应明确诊断，对于颈前区无痛性包块可诊断为甲状腺腺瘤，但应查血T3、T4、TS11……排除甲亢，还应B超检查以签别甲状腺囊肿和结节性甲状腺肿，以及腺瘤是单发抑或多发。术前B超检查可以帮助医生减少术中漏切，特别是对双侧腺叶腺瘤的漏切。但多数医院B超是普通探头（3.5～5MHz）分辨率低，难以检测并存的微小结节。本组有6例术后残留。而术前B超均示单发腺瘤。因此，术前不能完全依赖B超诊断。选用甲状腺扫描，针吸细胞检查，全面系统的辅助检查有助于确定甲状腺结节的性质、部位、数目，降低术前误诊率。
术式选择。保留较多的甲状腺，可使甲状腺的功能少受影响，是外科医生行腺瘤摘除或腺叶部分切除的初衷之一。近年来甲状腺腺瘤摘除已被禁止，可囊肿摘除或包括腺瘤在内的腺叶部分切除仍被采用[2，3]LEVIN等报道114例甲状腺腺瘤再次手术病例，腺瘤残留或复发占78%。本组病例甲状腺腺瘤再次手术发现腺瘤残留或复发为58%（7/12）。我们认为甲状腺腺瘤初手术行腺瘤摘除、单侧腺叶部分或次全切除易导致甲状腺腺瘤残留与复发，是甲状腺腺瘤术后再次手术的主要原因。甲状腺手术中应认真全面检查甲状腺腺体内组织，包括甲状腺峡部，手术应彻底，确认无结节残留。对于单个或多个甲状腺腺瘤位于单侧者，宁可多切除一些组织以避免术后复发的处理是合理的。宜行腺叶大部分切除或腺叶切除术，腺瘤较大者，应加峡部切除。对于多个甲状腺瘤位于两侧者，可采用双侧甲状腺大部切除术。
良性腺瘤术后癌变。文献报道甲状腺初次手术为良性肿瘤，再次手术癌检出率为5.8%～22%。本组病例再次手术癌检出率为17%（2/12），高于甲状腺良性肿瘤癌变率（甲状腺腺瘤癌变率约为10%。甲状腺腺瘤存在高恶变率，即使应用各种先进检查方法，也无法排除恶变的可能，若不能干净，易导致癌残留。术后癌变是甲状腺腺瘤术后再次手术的原因之一。
综上所述，提高辅助检查诊断能力，正确选择手术方式是减少甲状腺腺瘤再手术的关键。
参考文献
[1]郭礼益.姚育修甲状腺再次手术35例临床分析[J].实用外科杂志，2008，13（6）：356