关键词血液内科；微信；实习教学
中图分类号：G642.44文献标识码：B
文章编号：1671-489X（2015）17-0055-02
临床实习是医学生由课堂的理论学习引入到病房的临床实践学习的阶段，是专业学习和训练的重要一环，是高等医学教育的重要组成部分[1]。血液病学是具有显著学科特点的重要临床学科，病种以恶性肿瘤居多，日常生活中接触少，实习生对血液病感性认识缺乏，其内容复杂、抽象、专业性强，与分子生物学、遗传学、免疫学等基础学科有密切联系，疾病诊断、鉴别诊断和预后的判断依赖实验室检查结果。因此，在教学过程中感性、直观的信息少，枯燥、抽象的信息多，学生不容易掌握，实验室检查结果的临床意义的判读对医学生而言也是难度较大的挑战。骨髓穿刺、骨髓活检、腰椎穿刺和鞘内注射等临床操作技能对血液病诊断和治疗是必须的，实习生需要掌握。白血病、淋巴瘤等恶性肿瘤的治疗，化疗方案复杂、周期长，实习生的实习时间较短，尚未对血液系统疾病进行系统了解便出科，因此，实习生普遍反映实习效果差。
微信，是2011年初腾讯公司推出的专为智能手机和平板电脑等提供的即时聊天软件，通过网络快速发送视频、语音、图片和文字。微信提供公众平台、朋友圈、消息推送等功能，支持多人群聊[2]。因此，微信与血液内科实习教学中融合有以下优势：1）微信软件本身是免费的，科室和学生寝室均可以通过Wi-Fi连接到网络，无需付流量费；2）学生接受度广泛，据统计，2014年9月微信官方宣布用户数量达到4.68亿，河南中医学院实习中微信使用率达100%；3）微信的实时沟通性，适用于师生之间和学生之间互动式的学习。学生在学习过程中发现问题可以随时随地向教师提问或同学之间讨论，教师可以快速对学生提问进行反馈，拉近教师和学生的距离。因此，尝试将微信融入血液内科学的实习教学中，取得令人满意的效果。
1利用微信平台进行血液内科实习生管理
为便于实习教学工作，每一批进入血液内科实习的学生，由教学秘书建立微信群，同时邀请临床带教老师加入该微信群，将实习生在血液内科实习期间应遵守的纪律、责任、义务和注意事项通过微信群告知。根据教学大纲和教学内容要求，将血液内科实习教学内容安排、需要掌握的疾病、临床技能操作等通过微信平台提前告知学生，做到实习时有的放矢[3]。
2微信平台与以病例为基础的学习模式（Case-basedLearning，CBL）融合在血液内科实习教学中应用
CBL教学模式是以病例为基础，引入真实的病例来学习，强调以具体病例为导向，实习生为主体，教师来引导的启发式教学模式。根据血液内科实习教学大纲、教学内容的要求，结合血液内科专业特点，选择常见病和典型病例作为实习教学内容，从病史采集、体格检查，结合实验室和辅助检查结果，进行疾病的诊断、鉴别诊断、治疗方案确定和预后分析安排教学内容[4]。以血液课内实习生必须掌握的急性髓细胞白血病为例，进行CBL教学。
第一步：病房中新就诊急性髓细胞白血病初诊患者，带教老师通过微信平台通知实习生迅速到病房，在教师指导下，选出一名实习生代表对患者进行病史采集和体格检查，其他实习生注意观察，发现不足之处进行补充，最后由带教老师进行补充和点评。对实习生提出要求：1）写出病例，病例通过微信平台上传，带教老师进行点评；2）复习急性髓细胞白血病病因、发病机制、病理生理和临床表现，查房时结合病例提问。
第二步：教师根据患者实验室及辅助检查结果，讲解检查结果的临床意义及急性髓细胞白血病的诊断和鉴别诊断。对实习生提出要求：1）要求实习生通过网络、医学数据库等查阅白血病的新进展，如有疑问，可以通过微信平台与同学或老师交流；2）根据患者的症状、体征结合实验室及辅助检查结果，给出患者诊断、诊断依据、鉴别诊断、化疗方案和预后，经微信平台上传，带教老师及时通过微信平台予以点评和答疑。CBL教学法把理论知识与真实病例很好地进行融会贯通，学生通过微信平台与教师实时互动，增加学习的兴趣，培养学生临床思维能力、自主学习能力和查阅文献资料能力。
3微信平台与循证医学融合在血液内科实习教学中应用
医学知识每年更新速度约为10%，其半衰期大约为五年。我国医学本科教育是以教科书为蓝本，教科书更新周期为五年，因此，医学生接受的医学知识和理念相对滞后。循证医学强调运用最新证据解决临床问题，在临床工作中，医疗决策要以最新的、客观的医学证据作为基础，结合医师的专业技能和临床经验，考虑患者的意愿和经济情况，制订出适合患者的个体化治疗方案，是被广大医务工作者接受的医学模式[5]。将循证医学理念融入血液内科实习教学中，培养学生与时俱进的医学理念和临床思维方法是必要的。CBL实习教学的第二步，实习生通过微信平台上传疾病的诊断、鉴别诊断、化疗方案和预后，带教老师总结实习生的不足，给出解决方法。
如在急性髓细胞白血病的实习带教中，学生对白血病的病因、病机和临床表现理解较好，但是对急性髓细胞白血病诊断、化疗方案选择和预后掌握较差。带教老师通过微信平台，上传最新版中国急性髓细胞白血病的诊疗指南及急性髓细胞白血病的诊疗指南的解读，如果有学生感兴趣，可以在微信平台上传最新美国国立综合癌症网（NCCN）的急性髓细胞白血病诊疗指南。让实习生学会根据患者骨髓的形态学（M）、免疫表型（I）、细胞遗传学（C）、分子生物学（M）即MICM结果进行诊断和分型。同时根据初发MICM的结果，将急性髓细胞白血病分为预后良好、预后中等和预后差三组，再结合患者意愿和经济情况，选择最适合患者的个体化的治疗方案。在慢性粒细胞白血病（CML）的CBL教学中，实习生对治疗掌握欠佳，只了解可以选择针对导致CML发病的BCL/ABL融合基因的靶向药物酪氨酸酶抑制剂，但是对治疗监测、疗效的评价、耐药的监测和耐药后的治疗方案选择均不了解。
通过微信平台上传最新版中国慢性髓性白血病诊疗监测规范让实习生学习，有疑问可以通过微信平台或面对面进行答疑。同时在微信平台推荐国际权威的美国血液学年会（ASH）报道的血液学方面新进展，指导学生进行自主学习。通过微信平台指导学生在中国知网、万方数据、维普数据等中国数据库和PubMed、Medline、美国国家综合癌症网（NCCN）等国外权威数据库检索文献，搜索循证依据，学习新的诊疗技术，掌握自我更新医学知识方法和途径。
4微信平台在血液内科实习生临床操作技能培训中应用
血液系统疾病诊断、治疗和疗效评价依赖骨髓穿刺、骨髓活检、腰椎穿刺和鞘内注射等临床操作技能，其是实习生必须掌握的。在实习生进入血液内科实习时，将这些临床操作技能的适应症、禁忌症、操作步骤和术后注意事项等理论知识制作成多媒体课件讲授给实习生，将多媒体课件和操作视频上传微信平台供实习生学习。如何将这些临床操作技能实时演示和传授给实习生，使他们有真实体验？病房中准备进行骨髓穿刺、骨髓活检、腰椎穿刺和鞘内注射临床操作前，带教老师提前将临床操作的名称、时间和地点于微信平台，告知实习生[6]。
如进行骨髓穿刺和骨髓活检，实习生在微信平台得到消息，跟随带教老师与患者或家属进行术前谈话和签署术前同意书，这个过程学习医患沟通技巧；之后现场观摩带教老师操作，带教老师边操作边讲解，包括骨髓穿刺和骨髓活检的适应症与禁忌症、穿刺部位选择、术前洗手、戴口罩和帽子、消毒的步骤、局部麻醉、骨穿针和活检针的使用、进针深度、骨穿和骨髓活检中出现各种情况的应对措施、骨穿后的注意事项等；操作完成后清洗器械时，实习生带上手套，亲身感受骨穿针和活检针如何使用。
多次观摩和学习后，遇到合适的骨髓穿刺患者，在带教老师指导下，让实习生进行具体操作，通过临床操作过程的观摩和参与，使实习生真正融入血液内科的临床实践，巩固和加深对理论知识的理解和运用。
5结语
总之，在血液内科的实习生教学中将微信平台与实习生管理、CBL教学、循证医学和临床操作技能相融合，学生与教师之间建立实时的一对一以及一对多沟通环境，拉近教师和学生的距离，同时也大大增加了学生和病人之间互动的机会，提高了医患沟通和临床操作能力，培养了学生自主学习能力、临床思维能力和自我更新医学知识能力。当然，微信平台在血液内科实习教学中的应用处于初步探索阶段，有待在进一步的教学实践中完善和提高。
参考文献
[1]黄传兵.医学教育应重视临床实习[J].中医药临床杂志，2011（2）：165-166.
[2]陈正辉.微时代的教育创新初探[J].江苏高教，2014（4）：
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[3]史娟荣，徐宏.移动式辅助平台在教学管理中的应用探讨[J].巢湖学院学报，2013（3）：20-22.
[4]纪家涛，蔡斌，韩庆奇，等.微信及结合案例教学法在泌尿外科实习教学中的应用探讨[J].中国高等医学教育，
2014（2）：104-105.
【关键词】高校;医务;服务
doi:10.3969/j.issn.1006-1959.2010.09.306文章编号:1006-1959(2010)-09-2550-02
问题提出:德智体全面发展是我国培养人才的质量标准,高等院校医务工作要树立“以人为本,预防为主”的指导思想,要有针对性的促进学生身心健康发展,积极开展防病宣传,帮助学生了解自身健康状态,对重点人群进行跟踪服务,指导学生树立正确的健康观念。现代社会,特别是80后、甚至90后,他们正处在生长时期,新陈代谢旺盛,特别是合成占优势,一些疾病在这时还不易暴露出来,这些特点易使学生忽视自己的身体,不注意锻炼,青年学生盲目追求骨感美,缺乏体育锻炼的意识,使学生身体素质普遍下降。这就要求我们医务工作者,深入学生,以人为本,改变以前的工作方式,不断提高医务工作质量,为学生的终身负责,为国家负责,所以高等院校医务工作者对学生的教育更具有深远的意义。
1.学校医务工作现状与不足
学校医务室一般设主任一名,主要负责,公费医疗的报销审核工作,政策执行情况,用药范围规定,每月一次的卫生检查工作,每年的新生入学体检和毕业生体检工作,每年一次的在校教职工体检工作。主治医生一名,主要负责每天的门诊接待工作,司药兼护士一名,主要负责取药,药品账目管理和协助主任做好公费医疗的复核,输机工作,总体来说还是处在等待教师和学生病号就医。
学校医务工作最突出的问题是被动等待,没有传播健康知识,对学生没有全面掌握,特别是对特殊人群没有跟踪服务,对突发事件没有完善的预案。
案例1:2008年5月有个学生,突然头痛,但是按感冒治疗,没有缓解,来到医务室后,症状加重,后呼叫120救援,并及时通知家长,送往医院,先到二级医院,进行治疗无效,又转天坛医院,经天坛医院无障碍通道加急检查确诊为先天性脑瘤,治疗3天后死亡。事后了解,其父亲也是先天脑瘤已死亡(有遗传因素),同宿舍同学反映该同学经常头痛,吃片止痛药就了事了,缓解当时的疼痛,掩盖了病史,家长也知道此事提前给孩子入了保险。吸取以上教训,如果医务工作者事先通过观察,与学生和家长及时沟通,提早发现问题,早治疗,也许就能延长学生的生命。
案例2:还有一名同学入学体检时肺心病,脸色发青,呼吸困难,家长知道,病重时用药一段时间能缓解,继续上课。在学校期中考试的考场,同学们都坐在教室等待,只有这名同学不在,早晨同宿舍同学还在食堂见过他,后来保洁员打扫厕所,见他倒在厕所中,脸色发紫,呼吸困难,叫来老师、校医,呼叫120急救,后不治身亡。
通过上述案例我们可以看出,如果该同学入学体检发现问题及时通报家长和学校有关部门,建立跟踪档案,及时了解该同学的病情进展,指导学生积极治疗和防范,不幸事件就可避免发生。
2.健康观念的转变
有人认为,学校的医务室工作很单调,医疗设备又没有,大病治不了,小病难治好,其实不然,现在的在校大学生都是年轻体壮的青少年,生活条件比较好,大多数又都是独生子女,当然患重病的机率并不高。
随着社会的进步,人们的健康观念正在发生转变,由原来的无病就是健康,转变到亚健康状态,这种转变在学校表现尤为突出,因为学校的根本任务是培养德、智、体、美全面发展的合格人才,所以,教师希望把学生教好,学生也希望不辜负老师和家长的期望,成为国家的有用之才,这是双方共同的目标,也是最完美的健康观念。
现阶段,学生学习压力和就业压力很大,这样就导致心理压力过大,他们的心理健康问题很突出,这就要求医务人员在进行防病治病的同时,又要针对心理、生理和社会等因素进行治疗和疏导,既要为病患者治病服务,又要为保护健康人服务。学校的医务工作就是,围绕着这个共同目标和健康观念来服务,使自己的工作从单纯的为病人治病,发展到保护健康人的身心,二者才能有机的结合起来。
实践中给我的体会是,学校医务人员的工作必须一丝不苟的贯彻“预防”为主的方针,既要“防患于未然”又要“防患于必然”重点工作必须要扩大到医务室外,协助学校领导,配合有关部门,结合学校特点,把预防工作做到实处。
3.学校医务工作的改进意见
3.1变被动为主动,以前我们是坐等学生看病就医,现在我们应主动出击,将学生在校期间有侧重开展工作,首先学生入学体检时,有问题学生通知学生家长,要求家长带学生到二级以上医院进一步复查和确诊。在学校,把确诊学生进行备案并制成卡片,通知班主任、学生处和宿舍老师,并在患病学生的班级和宿舍中找1-2名志愿者进行帮助,医务人员每月定期对这些患病学生进行跟踪了解,提早发现问题,早处理,早治疗,发现问题,及时采取措施。
3.2在学校要“走进课堂”每月开展一次健康讲座,唤起学生对自身健康的意识,预防各种疾病,对学生进行营养对健康方面的知识讲座,主要是针对季节性传染病的预防,以及青春期的健康教育,并详细讲解必要的预防措施。
3.3建立应急机制:组长:主管后勤工作的校长一名。
成员:保卫处长,学生处长,医务室主任以及相关人员。
制定应急预案,一旦发生突发事件,立即启动处理预案。保卫处、学生处、医务室相关人员接到通知,及时赶到现场,在应急领导小组的指挥下迅速开展工作。
3.3.1出现事故,迅速赶到现场,先处理,根据情况拨打120请求支援。
3.3.2出现事故后应立即向领导小组汇报,并及时通知学生家长,把突发事件缩小一定范围,避免造成学校秩序混乱和失控。
论文关键词自然灾害医疗救援救援主体
近年来，全世界自然灾害频繁发生，过去的2011年就是个重灾年。抗击灾害，拯救生命，挽救损失，是每个国家需要解决的主要任务。相比中国，美国、日本作为等发达国家就设置了比较先进的自然灾害医疗救援制度，其经验可以为我们所了解及借鉴。
一、美国的自然灾害医疗救援制度
1.法律法规。美国《国家应急预案》是有关处置灾害的综合性法法律，将国土安全、紧急事件管理、法律实施、消防、公共工程、公共卫生、应急救助人员的健康和安全、应急医疗服务以及私人部门等统一为一个整体结构，对联邦政府、州长、地方行政首脑和民族行政首脑在应急事件时期的职责作了详细的规定，成为联邦政府与州政府、地方政府和民族政府在紧急事件期间互相协调的基础。《美国突发公共卫生实际应急反应指南—针对州、地方及民族自治地区的公共卫生管理者》旨在帮助州、地方及民族自治地区的公共卫生专业人员，在突发事件或灾难发生后24小时内，迅速有效地采取公共卫生应急反应行动豍。这是针对灾害医疗应急救援的专项立法。此外，还有《减灾和紧急救助法》、《联邦紧急相应计划》、《联邦紧急事态应对预案》、《国家地震灾害减轻地震灾害法》等。
2.自然灾害医疗救援应对体系。美国的自然灾害医疗救援体系被纳入突发公共卫生应对体系之中。美国突发公共卫生事件为三级应对体系，自上而下包括：CDC（联邦疾病控制与预防系统）一HRSA（地区/州医院应急准备系统）一MMRS（地方城市医疗应急系统）二个子系统胡。当出现自然灾害突发公共公共卫生事件时，指挥系统由CDC提升到联邦应急计划，总统有权根据危机事态的严重程度决定是否需要宣布国家进入“紧急状态”，并启动联邦应急计划；HRSA主要通过提高医院、门诊中心和其它卫生保健合作部门的应急能力，来发展区域应对突发公共卫生事件的能力。主要负责药物获得、急救、运输、信息传递、隔离检疫、医务人员培训以及医院系统协调；MMRS通过地方的各个执行部门，如：消防、自然灾害处理部门、医院等部门，现场救援人员协作，确保城市在一起公共卫生危机中最初48小时的有效应对
3.非政府机构依法成为灾害医疗救援的法律主体。美国十分重视自愿者和自愿组织在灾害医疗救援的作用。1970年成立全国抗灾志愿者组织，该组织的主席是联邦紧急事态管理局顾问委员会的委员，在《联邦紧急事态应对预案》中被要求固定承担紧急救援和为灾民提供后勤服务方面，被公认为是第一应对者和有效救援者。此外，还有1881年成立的美国红十字会豏，履行包括国内和国际灾难救援在内的某些美国政府的责任，具有“联邦工具”的合法地位，今天，美国红十字会的日常工作，几乎完全纳入了美国紧急事态管理的工作体系，承担着美国联邦紧急事态管理局的部分工作。
4.设立专门的灾害信息管理系统。美国在联邦CDC中专门设有负责与媒体沟通的通讯办公室，负责向公众和医疗救援人员及时告之灾害事态信息，帮助相关人员正确判断灾害发展状态。此外，美国联邦应急管理署主持全球应急管理系统，以灾害信息服务、灾害应急事务处理为目标，主要业务包括同国际系统连接，进行灾害管理、减灾、风险管理、救助搜索、灾害科研等。
二、日本的自然灾害医疗救援制度
1.法律法规。1961年颁布实施的《灾害对策基本法》是日本预防灾害、对应灾害和灾后重建等事业方面的根本大法，对其他相关法律起着指导性的作用，也是其他相关法律的立法依据。该法就防灾救灾中政府的责任、地方团体的责任以及市町村的责任等作了明确的规定。公布于1947年的《灾害救助法》是关于灾害应急救助问题的最早的法律。其宗旨是：在发生灾害时，国家要在地方公共团体、日本红十字会、其他团体及国民的协助下，进行应急的必要的救助，以此来保护受灾者和维护社会秩序豑。此外，针对多发行地震灾害，还制定了详尽的地震灾害对策性法律，如《地震防灾对策特别措施法》等。
2.确立包括灾害医疗救援在内的三级政府负责管理的突发公共卫生事件应急体系，即中央一都（道、府、县）一市（町、村）三级，由主管卫生和福利的厚生劳动省负责建立，并以之为中心，纳入整个国家危机管理体系。面对突发公共卫生事件的危险，日本政府会向国民及有关机构发出紧急通报，通告突发公共卫生事件的信息，同召开了干事会，研讨对策。中央主管机构对于突发公共卫生事件应急管理的最主要职责是收集信息并制定和实施应急对策。在日本突发公共卫生应急处理系统中，消防（急救）：警察、医师会、医疗机构协会、通信、铁道、电力、煤气、供水等部门，也按照各自的危机管理实施要领和平时的约定相互配合。平时，在灾害疾病的预防工作中起主导作用的是全国各都道府县的地方保健所和市盯村的保健中心豒。
3.非政府机构依法成为灾害医疗救援的法律主体。2007年修订的《灾害基本对策法》把红十字会在内的61个非政府机构制定为全国性公共事业，要求其无条件配合灾害救援工作。
4.快速反应的灾害救援机制。建立灾害发生后24小时内的医疗救援程序，并根据不同时间段设立了应急措施：灾后6小时内，主要救援工作是派遣医疗队救助伤病；灾后12—24小时内，主要救援工作是转移伤病。
5.建立应急信息管理网络，可服务与灾害医疗救援工作。日本建立了完善的灾害通讯网络体系，包括：以政府各职能部门为主的“中央防灾无线网”；以全国消防机构为主的“消防防灾无线网”；以自治体防灾机构和当地居民为主的都道县府、市町村的“防灾行政无线网”；以及在应急过程中实现互联互通的防灾相互通讯用无线网等。此外，还建立了包括紧急联络通讯网在内的各种专业类型的通讯网。另外，还正式设立内阁信息中心，以24小时全天候编制，负责迅速搜集与传达灾害相关的信息，并把有关灾害通讯网络的建设作为一项重要任务。
三、美日自然灾害医疗救援制度分析
美国对自然灾害医疗救援制度有相关的法律进行规范，体现在基本行政法律、各项专门的减灾法之中，并且还有针对灾害医疗应急救援的专项立法；依法分配了各行政职能部门在灾害医疗救援中的职责，并且该职责是其日常工作的一部分，而非灾害发生后的“临危受命”；把卫生系统与其他系统串联起来，使得公共卫生、灾害事件管理、执法、医疗服务等领域内的人员可以综合有效的协作；重视非政府组织的灾害医疗救援力量，并将其纳入政府的管理体系，发挥其优势作用；依法确立了灾害医疗救援的日常应对体系及具体程序和专门的服务与灾害医疗救援信息管理系统。