根据院领导和市卫生局的要求,我们新屏社区卫生服务中心于2007年9月由市中心医院二分院转型而来,按市卫生局的划分,我中心服务4个社区,共有17232户、65000人,根据四川省卫生服务机构评价标准:建档率应达到服务人口的60%以上。我服务中心位于城东,居民居住复杂,有城乡结合部、机关企事业单位、厂矿、学校覆盖面积广,散户多,流动人口多等特点,采用上门调查建档即费时又费力,居民不配合,建档相当困难。我们全面考虑,想方设法用一年时间全力以赴为10440户,39000人建立了健康档案,建档率达到了规定的要求。
健康档案的内容和要求
健康档案是社区医务人员全面掌握社区居民健康状况的依据,是对社区居民健康状况的记录,在教学科研方面发挥着重要的作用[2]。根据我市卫生局的统一要求,为社区居民进行以家庭为单位,以个人健康为中心以社区为范围的健康档案,每个家庭档案封面记录户主、住址、电话号码、档案编号、档案内装家庭成员的基本资料,个人健康档案包括:家系图、家庭成员基本资料、长期用药明细表、健康检查表、接诊记录、预防接种记录、随访监测记录、健康问题等内容。
建立健康档案的方法
1、与派出所联系,找出我中心所辖居委会的社区居民人员花名册,以及辖区内机关及企事业单位名称,整理成册为建档做准备。
2、大力宣传居民建档的目的及重要性,介绍国家开展社区卫生服务的有关优惠政策,服务中心制定具体的优惠措施给居民居民一封公开信通过电视台、小区广播宣传、到社区、闹市区、人口集居地发放宣传资料开展免费义诊等活动,向居民介绍建立健康档案的好处及重要性。
3、与社区居委会联系:以小组为单位,为散在的居民建档,在入户调查前我们在居委会门口及居民区出入口张贴居民建档告知书,给居民一封公开信,并通知入户建档的时间和范围,以及建档的要求等,根据安排时间我们的医务人员与居委会同志一起入户调查建档,成效显著。
4、与企事业单位的领导联系,安排时间为单位职工及家属建档,为辖区内11所学校及4个工厂的所属人员建档,向他们大力宣传开展社区卫生工作的意义以及居民建档后的优惠措施,并利用工厂学校及其他单位开会的机会,向职工宣传,并号召职工向家属传递信息,做了广泛的宣传发动工作,使建档数明显增加。
5、利用社区居民的口碑,居民主动到服务中心来建档,居民来就诊、儿童保健、计划免疫、孕产妇检查等给予大力宣传,为他们建档,发就诊卡、免挂号费,就诊给予适当的优惠,给辖区内精神病及残障人员免费体检并建档,为辖区内高血压、糖尿病患者建档、免费健康咨询,免费测血压等。让他们得到了实惠,这样达到了良好的宣传效果,是从前不愿建档的居民主动建档,使居民建档数明显增加。
建档存在的问题
1医护人员缺乏:我中心有医务人员共26人,在不影响工作的情况下为几万人建档,加之所辖面积广,散户多,工作人员年龄偏大建档内容多等因素,因此人员比较缺乏。
2资金缺乏:社区卫生服务是一项非营利性民生工程,为居民建档要耗费许多人力和物力,自开展社区卫生服务中心以来,我们投入了大量资金用于档案建立,政府补助没到位,确实给我们带来困扰[3],然而开展社区卫生服务是国家卫生体制改革解决老百姓看病难、看病贵的重大举措,是大势所趋,民心所向,我们只有先把工作搞好,让居民感到实惠,让政府得到认可,才能得到政府的大力支持。
3社区居民缺乏相关的社区卫生服务知识,配合不好。在刚开始建档时,我们做了很多宣传工作,但有部分居民不理解,认为我们有利可图,不怀好意,有排斥心理不愿意建档,我们要多理解,多沟通,要耐心地宣传和开导。
健康档案的管理和利用
健康档案我们设专人管理,按社区,按档案编号顺序摆放在专用档案柜内,慢病、精神病、残障人以及60岁以上老人、0―7岁儿童,孕产妇等均按社区分柜保管,实行微机化管理,并利用微机的筛查统计功能,准确的开展社区卫生状况调查做出社区诊断,为进一步开展社区健康教育促进工作提供理论依据,居民建档工作是一项长期的系统工作,随着社区卫生服务工作的开展,逐步得到充实和完善,通过近三年的工作实践,我们档案的建立和管理工作已走上了良好的循环轨道。
建立社区居民档案,是社区卫生服务的关键,是社区居民实行连续的关键,我们不能急于求成,我们必须使用有效途径,建立真实、完整、项目齐全的有效的档案。随着社区卫生工作的不断深入,以及政府对社区卫生的加大投入,我们一定会实现健康档案的电子网络化管理。
参考文献
[1]李芳健周红伟王家骥居民健康档案建立方法与技巧、实用全科医学2007.2(5):152
椒房社区卫生服务中心服务椒金山街道辖区内的椒北社区居民委、椒中社区居民委、矿北社区居民委和金泉社区居民委，面积3.28平方公里，辖区内户籍人口23104人、户数8877户。其中60岁以上老年人，4835人，占总人口的20.9％；
中心目前处于创优过渡阶段。中心位于椒房街18-1号，建筑面积达1056平米。流动人口数1780人，低保人口数189人。中心共有工作人员26人，其中卫技人员16人，占总人数的61.54％；全科医生6名，全科护士6人；临床医生数的8人，护士数6人。2011年中心全年门诊量12500人次，平均日门诊量34.7人次。
二、开展社区卫生服务工作情况：
（一）中心建有全科服务团队支，每支团队由全科医生、公共卫生医生和社区护师组成。以辖区内各居民委作为落脚点和辐射点，通过“中心－居民委－家庭”三站式服务方式，为社区居民提供预防、保健、康复、医疗、健康教育和计划生育技术指导“六位一体”的社区卫生服务。
服务中心主要提供健康咨询、健康教育、慢性病防治、康复指导、计划生育技术指导及建立居民健康档案等。在部分有条件的社居委开设简易诊疗及中医、康复适宜技术等服务。与二、三级医院建立双向转诊关系及执行情况：门诊自开展签约服务以来，开具门诊转诊单转往二、三级医院23人。病房2011年自二、三级医院转入138名病员。
中心自XX年开始，以家庭为单位，建立居民家庭健康档案。2011年起全面实施健康档案为核心的公共卫生信息管理系统。截至2011年底，共建立居民家庭健康档案8400户、20717人。其中，60岁以上老年人专项档案4835人，残疾人专项档案61人。为提高居民健康档案的动态管理和有效使用。通过对已建档居民中进行干预的慢性病病人（包括高血压一、二、三级管理、糖尿病强化管理和常规管理）、传染病病人以及提供服务的家庭病床病人和残疾人等的专项管理，及时更新他们的健康信息，真正做到档案的动态管理和有效使用。
中心大力开展弱势人群服务，提供多项便民利民措施。与辖区内4835名60岁以上老人建立了保健服务体系，每季度由团队公共卫生医生上门为老人提供健康保健服务；根据市、区卫生局和残联要求，做好“残疾人送康复服务”工作。全科团队与辖区内11名有康复需求的各类残疾人建立了康复服务体系，为每一位残疾人建立了健康档案，每月为残疾人进行一次康复指导、提供健康教育等服务；为解决社区内独居、行动不便等老年人的看病难问题，中心在卫生服务站开设简易门诊，提供代配送药等服务；同时，积极开展慈善帮困助医活动，做好结核病人减免治疗及贫困精神病人免费服药工作。我们的服务受到了社区群众的欢迎和认可。
（二）慢性病监测和管理方面：开展心脑血管疾病和糖尿病防治，实行社区高血压一、二、三级管理和糖尿病常规和强化管理。
1.高血压方面：辖区区内共有高血压病人1211人，管理数为478人，管理率39.47％，一级管理数为242人，管理率24.82％，二级管理数129人，管理率100％，三级管理数107人，管理率100%；门诊首诊测血压680人次。其中：35岁以上首诊测血压人数520人，发病率为16.67%。危险因素调查641人；
2.糖尿病方面：随着人们的生活水平提高,糖尿病发病率逐年上升,根据本中心流行病学调查，2011年辖区内共有糖尿病病人468人，管理数为375人，管理率80.12%，常规管理数297人，管理率76.15%，强化管理数78人，管理率100%。糖尿病筛查人数2578人，60岁以上2228人；中心在糖尿病患者中开展健康教育,帮助糖尿病患者正确认识糖尿病,从而帮助他们保持健康的心理状态和生活方式，缓解糖尿病给他们带来的伤害。
3.精神病人方面：将辖区内61名精神病人纳入社区管理，为23名精神病患者定期随访病情相对稳定的精神病人；对出现病情变化、反复者，及时联系住院治疗；定期下社区康复中心，对病人及家属进行康复指导。
（三）健康教育方面：2011年我们尤其重视开展社区健康教育，把它放在各项工作的首位，并以此带动社区慢病管理、计划生育技术指导和医疗救助等项工作的顺利开展，通过采取完善健康教育工作计划和实施方案，优化服务流程，加强措施落实，搞好健康教育队伍健设，增加经费投入等多项综合措施，使我们在开展健康教育时形成有人才、有场所、有人气、有效果等“四有”局面。现将年度工作总结如下。一年来，共开展22场次健康教育讲座，和卫生主题宣传活动，参加居民数千余人次；发放健康教育处方1360余份，宣传材料1360余份，解答疑问560例，心理咨询639人，测血压804人，测血糖52人，心电图346人，共计收回健康问卷1130余份，使用宣传板20余块，黑板报4期。医务人员健康知识培训29场次，参加人数537人。健康教育累计免费体检（测血糖、血压）21942人；累计测心电图1126人；累计发放健康教育处方9266份，1670元；累计宣传材料挂历4465份，8641元；累计健康教育板块25块，625份；累计健康小礼品700份，14000元；累计健康教育投入总资金约47815余元。
定期和不定期地开展各种形式、喜闻乐见的健康教育活动2次，从而使广大居民从中受益，有效地保证了健康教育有效和可持续性的开展。我们根据每个社区人文环境、经济条件和健康情况不同，制定相应的健康教育方案，如根据椒中社区居民委困难户、老年人、高血压、糖尿病、残疾人多等“五多”状况，制定出针对性强、切实可行的健康教育方案，如内容以高血压、糖尿病、老年保健为主；形式以各社居委为平台开展健康讲座或义诊咨询为主；指导用药以价廉、有效、副作用小的药物为主；同时结合开展免费查血糖、体检和节日送温暖等活动，使居民看到参加健康教育的好处，调动了居民参与的积极性，其结果一些居民主动争先恐后来建立健康档案。如通过开展免费体检活动，可以使辖区内的老年人慢病和残疾居民都能积极参与得到了实惠。中心主任亲自抓健康教育，经常全程参与或做主讲人，在第一时间发现并及时解决问题，这样我中心真正做到了每次健康教育要有计划、通知、签到、讲稿或相关材料、图片和总结等五个方面资料。
（四）居民健康档案电子信息录入和纸式档案信息书写情况方面：为了落实上级卫生主管部门关于社区卫生服务机构需要做好卫生信息管理工作的文件精神和规范化管理的需要，现将我们通过一年来的工作实践取得了一定的成效，总结如下：
适应信息化社区的需要，重视信息管理，建立健全信息管理网络平台，加快新式“纸质”信息和“电子档案”信息平稳过渡。目前，为新系统下的卫生信息管理初级阶段，即：以纸质档案书写为主，电子信息档案录入处于过渡。我们在制定工作计划时，项目详细明确，为了保证任务的按时、按质、按量完成，我中心聘进医学高校相关专业毕业生作为主力，增添了办公室、档案室相关硬件设施。今年完成了户居民健康档案（新“纸质档案”），共计4200户，12502人，完成了建档总数的50%，新系统下的电子档案录入1449人，完成了新建档总数的11.6%。其中辖区60岁以上老年人共有4835人，建档数4835人，健康档案完成了建档率的100%。以上三项已达到了上级主管部门下达的任务，再接再厉争取在2011年中旬将纸质档案和电子档案全部完善。
（五）传染病方面：传染病管理是医疗质量管理的重要组成部分。有效控制传染病流行是提高人民群众身体健康的关键。今年我中心共报告法定乙类传染病1例次（乙型病毒性肝炎），甲、丙类传染病0例次，无传染病漏报发现，在门诊设立预检、分诊制度，询问病人流行病学史。发现呼吸道发热病人或腹泻病人安排到发热呼吸道门诊或肠道门诊就诊。我院全年开设发热门诊，积极配合疾控中心做好传染病预防控制工作。
（六）老年人保健方面：老年保健不仅是衡量老龄事业全面发展的一项重要指标，也是衡量社区公共卫生服务成功与否的一个重要坐标。根据中心实际情况，采取长远规划，分步实施办法，让老年保健健康有序、有声有色的开展。让老人感到真心关爱，实实在在，无处不在。我们为社区100%60岁以上老年人建档并管理，利用社区卫生服务机构特有平台和技术优势，推动老年保健工作不断向前发展，把党的温暖，政府的关心，社区卫生服务工作者的爱心实实在在送到居民家中，为社会和谐作出一份贡献。一年来，我们为社区60岁以上老年开展健康教育和义诊活动16次，发放健康教育处方6870多份，免费体检297人次，免费查血糖2577人次，受到居民广泛好评。
今年，老年保健工作虽然取得了一定的成绩，受到居民赞扬和领导的表扬，但工作中存在观念转变不够，经费、人力投入不足、管理不到位等多方面的问题。如开展老年健康教育内容以慢病老人为主，单独为健康老人偏少，虽然为老年居民建立了健康档案，但是管理不够规范，档案更新率不够。我们会继续努力出色完成老年人保健这项工程。
户籍家庭医生方面：我们社区建立了户籍医生责任负责制，一年来为辖区居民实行了走访和宣传共计参加人数4672人，心理咨询3965人，解答疑问4569，健康处方发放4672份，其他宣传材料4672份，免费测血压4672人次，免费测血糖3577人次。四个家庭团队，共管理约8378户，20637人，管理率90.5%。经过一年家庭医生的努力，圆满完成了一年的工作计划和任务，对于今后户籍家庭医生工作会更加努力高标准的完成的。
残疾人康复指导方面：在康复室一年来共开展了12次培训，参加人数43人次，共解答疑问516人次，心理咨询486人次，发放宣传材料516份，测血糖365人次，测血压516人次，做心电图516人次，在康复治疗方面我社区会加强管理为更多的残疾人服务。
计划生育指导方面：中心为孕产妇组织了培训和相关义诊，共参加人数645人，心理咨询596人次，解答疑问622人次，发放健康处方645份，其他宣传材料189份，测血压638人次，宣传板4块，发放避孕药具398人。
生命统计方面：辖区内死亡人数33人，其中心肌梗死死亡29人，其他原因死亡4人，培训2次，培训人数40次。都建立了殡仪馆火化、派出所调查和走访相关记录，临终关怀了33名患者。本年度生命统计工作圆满完成了，以后中心会继续高标准完成生命统计工作。
突发公共卫生事件方面：进行清扫卫生29次，发放消毒液4次，消毒7次发放宣传材料和处方570余份，宣传板4块。中心对突发公共卫生事件建立了长效的运作机制和组织领导，为突发公共卫生事件的防范奠好了根基。