甲状腺肿瘤是颈部最常见的肿瘤，良性多见，恶性较少，少数合并甲状腺功能亢进。大部分甲状腺腺瘤可根据病史、体格检查、检验（T3、T4、TSH）及超声波检查等进行分析可做出明确诊断。有些病例尚需借助核素扫描、CT、MRI、细针穿刺细胞学检查等做出术前诊断，再根据手术中探查、大体标本肉眼观察及冰冻病理检查做出诊断，其中，术后病理诊断为最终诊断。对于甲状腺腺瘤患者，目前均主张用手术治疗。本科从2004年～2009年手术治疗甲状腺腺瘤15例，取得了较好疗效，现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料：2004年～2009年本科进行的甲状腺腺瘤手术治疗15例，男4例，女11例。发病年龄17～59岁，平均42岁，病程最长者15年，最短者1个月，大多数在3年以内。患者以原因不明的颈前肿物，逐渐增大，局部有胀痛感（常为囊内出血所致）为首发症状。本组肿块最小者2×0.5×1cm。最大者8×5×3cm；肿块位于一叶者10例，双侧均有5例；自述颈部有压迫感3例，伴有性情急躁、易怒、心悸、多汗有5例。术前基础代谢率T3、T4测定均在正常范围内。
1.2手术方法：全部患者均采用颈丛加局部麻醉，此麻醉效果良好，且可随时了解声带功能。切口取胸骨上2cm弧形切口依次切开颈部皮肤、皮下组织、颈阔肌，在颈阔肌深层上下分离皮瓣，选择正中切口沿气管走向切开颈白线，分离颈前肌群与甲状腺包膜，充分显露甲状腺与肿瘤，根据术中探查结果，决定术式。本组根据肿瘤的大小以及肿瘤占据甲状腺的情况行甲状腺腺瘤摘除术11例，腺叶次全切除术4例。观察治疗后患者恢复情况及并发症情况。
2结果
本组患者术后无声音嘶哑，无术后出血。切口感染1例，经适当处理，全部治愈。术后病理诊断：滤泡状腺瘤9例，乳头状囊性瘤6例，术后随访1～5年无一例复发。
3讨论
3.1甲状腺瘤手术方法的选择：手术的原则是既要切除病变瘤体，又要保留健康的甲状腺组织，以防甲状腺功能减退症及术后并发症的发生[1]。对于瘤体小或确实有完整包膜的囊腺瘤，可行单纯瘤体摘除术，这种术式操作简单，损伤小，术后恢复快。对包膜不完整，腺体周围粘连者施行腺体次全切除或全切除术疗效甚好，并发症少。对于多发腺癌，腺瘤合并甲亢或恶变倾向者在术中经冰冻切片证实后施行带瘤体的甲状腺次全切除术，对于合并有甲亢的腺瘤，应充分控制甲亢症状，基础代谢率基本正常后方可实施手术切除，以增加手术安全性，减少并发症[2]。手术方式应根据病变性质、部位、大小及淋巴结转移情况而采取个体化方案[3]。
3.2术后的一般处理：术后当天禁食，以减少颈部活动，术后第1～2天给流质饮食，术后采取半卧位。最初24小时内，应严密注意患者的呼吸、脉搏、血压及引流情况。床边应备有气管切开包，拆线包、吸引器，以备发生窒息时紧急情况时抢救使用。
3.3术后并发症的预防
3.3.1术中喉上神经、喉返神经保护：术中尽量保持患者处于安静状态，切口暴露要充分[4]。在处理甲状腺上动、静脉时，需先断甲状腺悬韧带以增加暴露，紧靠甲状腺上极或在腺体内处理甲状腺上动、静脉，这样可以避免损伤喉上神经；处理甲状腺下动、静脉时，远离甲状腺下极或在甲状腺真假被膜间处理血管，这对减少喉返神经损伤尤为重要。用弯血管钳尽量取与颈部平面相平行角度钳夹，逐步深入瘤体与腺体间的间隙，每次钳夹不宜过多。
3.3.2术中甲状旁腺的保护：严格掌握手术指征，选择好手术方式，术者熟悉局部解剖，有丰富的处理甲状腺下动、静脉经验，可靠结扎止血，减少术中出血，是保证甲状旁腺免受损伤的关键。缝合要准确，进针不要过深：对于切除甲状腺组织标本，一定要检查甲状腺背面，发现有可疑甲状旁腺组织，应果断采取植入手术，以防甲状旁腺功能减退症发生[5]。预防甲状腺手术并发症关键在于能熟练掌握术中的操作技巧。
总之，甲状腺腺瘤是外科常见的良性肿瘤，外科手术是彻底治疗的唯一手段。甲状腺瘤摘除术和甲状腺次全切除术手术创伤小、手术时间短、术后并发症少，值得临床推广应用。
4参考文献
[1]李忠友,杨效东.甲状腺腺瘤553例诊治分析[J].重庆医学,2001,30(4):375.
[2]王险峰,陈明财.甲状腺次全切除术47例临床分析[J].中国实用医药,2010,1(5):74.
[3]热衣汗古丽·买买提.甲状腺疾病280例外科治疗分析[D].乌鲁木齐:新疆医科大学,2006.
[关键词]甲状腺；包块；手术治疗；外科
[中图分类号]R581[文献标识码]C[文章编号]1674-4721（2011）08（b）-188-02
甲状腺包块是临床常见的颈部疾病，近年来发病有明显上升的趋势，尤其是恶性包块发病率显著升高，治疗上常以手术治疗为主[1]，本文就本院治疗的70例甲状腺包快患者进行分析，报道如下：
1资料与方法
1.1一般资料
2006年1月～2010年12月，本院共收治甲状腺包块患者123例，其中行常规手术治疗的70例，男15例，女55例，年龄23～68岁，其中单侧包块61例，双侧包块9例，包块直径为0.7～5.8cm，平均2.5cm，70例患者中病理检查甲状腺腺瘤41例，桥本氏病的包块4例，地方性甲状腺肿6例，甲状腺癌19例，包括状癌14例、滤泡样癌3例、未分化癌及髓样癌各1例。所有患者均行B超检查，甲状腺功能检测。
1.2方法
1.2.1术前检查术前所有患者均均常规行B超检查，做心电图、甲状腺功能全套、血钙磷离子测定及基础代谢检测。
1.2.2手术方法根据患者需要，70例患者中56例患者行单侧或双侧颈丛麻醉，14例患者行静脉全身麻醉加气管插管，平卧位，头略后仰，颈背部垫高。在胸骨窝上方约2cm作一约长弧形6cm的切口，露出颈阔肌，并切断该肌层，沿颈阔肌肌群向上游离，在甲状腺中部进入假包膜，沿甲状腺真包膜钝性分离其周围组织，暴露甲状腺，决定切切断甲状腺中静脉相应处理上动静脉或下动静脉，将腺体翻向内侧，连带部分正常腺体切除腺瘤。病理报告为恶性肿瘤者行患侧全切、对侧次全切、峡部全切除。有颈部淋巴结转移者则则进行颈部淋巴结清扫术。包块较大者行患侧甲状腺全切，包块较小者行甲状腺大部切除。
1.2.3术后护理术后观察患者意识、面色、呼吸、发音情况等，检测切口有无渗血，常规心电监护24h，每隔1h记录血压、心率、血氧饱和度等。
1.3观察指标
观察患者术后出血、甲状腺危象、疼痛程度、神经损伤程度等。
1.4疗效判定
显效：切口无疼痛，术中血压、心率等指标幅度不超过正常值的30%，无神经损伤及甲状旁腺损伤；有效：切口偶发疼痛，血压、心率降低至正常的35%，无神经损伤及甲状旁腺损伤；无效：手术失败或发生神经损伤及甲状旁腺损伤。术后疼痛程度采用视觉模拟评分法（VAS）进行评估，0～3分为无痛，4～7分为疼痛，8～10分为剧烈疼痛[2]。
2结果
2.1手术情况
70例患者均手术成功，术中均无大出血，手术时间为45～110min，引流量为5～210ml。
2.2疗效
70例患者中，显效48例，有效22例，均手术成功。术后疼痛评分0～3分39例，4～7分29例，8～10分2例，疼痛较重的患者经积极治疗后，疼痛减轻。
2.3并发症及复况
70例患者中，由于包块不典型，且体积较大，术中有1例患者发生神经损伤，1例发生甲状旁腺损伤，经积极处理后有所好转。无二次手术患者。所有患者均随访3个月～1年，复查均无复发发。
3讨论
甲状腺包块是最常见的内分泌肿瘤，大多数为良性，少数有癌变，发生率女性多于男性。其病因尚不明确，常有良恶性之分，良性肿瘤中以甲状腺肿瘤多见，恶性肿瘤常为分化性甲状腺癌，不同类型的甲状腺癌发病特点、治疗方式不同，治疗上以手术为主，恶性病变一般行颈部淋巴结清扫。正常甲状腺位于甲状腺左、右叶的背面，上甲状旁腺一般在环状软骨水平上，位置一般比较固定，下甲状旁腺常由于腺体肿大而位置不固定，喉返神经多位于两侧的气管旁的食管沟，除部分走行变异，一般较固定，了解甲状腺的位置对甲状腺包块的切除十分重要[3]。
良性甲状腺包块切除手术一般在甲状腺腺体内进行，这样可保留甲状腺体的背面、部分腺体及甲状腺包膜，避免甲状旁腺误切及神经损伤[4]；本手术不需要显露甲状腺下边的动脉，也不对喉返神经进行解剖，这样可以避免误伤神经及血管。本组良性包块患者有51例，经手术治疗后，均成功切除。
对恶性甲状腺包块，一般行患侧甲状腺体全切、峡部全切及对侧部分甲状腺切除，对有淋巴结转移的患者，应行甲状腺全切及颈部淋巴结清扫术[5]。本组患者中，有19例恶性肿瘤，全部进行了颈部淋巴结清扫术，术后TSH均升高，经对症处理后，均生活状况良好。
总之，对甲状腺包块，无论是良性还是恶性，均应及时发现，尽早实行正确有效的手术方法，方能获得良好的疗效。
[参考文献]
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[3]SteurerM,PasslerC,DenkDM,etal.Advantagesofrecurrentlaryngealnerveidentificationinthyroidectomyandparathyroidectomyandtheimportanceofpreoperativelaryngoscopicexaminationinmorethan1000nervesatrisk[J].Laryngoscope,2002,112(1):124-133.
[4]李奇志,何家林,胡少男.分化性甲状腺癌再手术治疗[J].临床肿瘤学杂志,2008,13(1):67.