呼吸机相关性肺炎的发生与多种因素相关，通过本研究发现，重症监护室患者发生的主要危险因素为：误吸，口腔护理不规范，呼吸机装置消毒隔离不严格等。结论合理的，规范的口腔护理、加强对呼吸机装置消毒隔离的管理、尽量缩短使用呼吸机的时间等是降低其发生的重要防控措施。
【关键词】重症医学科；呼吸机相关性肺炎；危险因素
呼吸机辅助通气是治疗和监测危重患者病情的一种重要方法，是重症监护室常用的基本操作之一，然而应用呼吸机治疗发生感染是引起医院感染的重要途径[1]。因气管插管、机械通气48h后发生的肺炎，称为呼吸机相关性肺炎[2]。一旦发生，往往病情凶险，处理困难。近年来预防和控制该病倍受相关专业医务工作者的关注。现将本院2010至2012年117例重症监护室中发生呼吸机相关性肺炎的病例进行回顾性调查分析，探讨分析其的危险因素及预防措施。现报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料本院是一家三级甲等医院，开放床位1400余张。现收集本院2011至2012年期间重症监护室中使用呼吸机治疗的患者117例其中，男68例，女49例；年龄43～93岁，平均63岁；机械通气时间为2～23d，其中>7d者占68.6%，7d。本组均符合1999年中华医学会呼吸病学会制定的通气相关性肺炎的诊断和治疗标准[2]。
1.2调查方法采取回顾性调查分析法，查阅117例出院病历，对发生呼吸机相关性感染的病例确诊，并排除误诊与漏诊者。
2结果
呼吸机相关性肺炎的发生与多种因素相关，通过本研究发现，重症监护室患者发生的主要危险因素为：误吸，口腔护理不规范，呼吸机装置消毒隔离不严格等。
3讨论
3.1呼吸机相关性肺炎的危险因素分析
3.1.1误吸报道显示，约58%呼吸机相关性肺炎患者的气道中可培养出革兰氏阴性菌落，最初覆盖在胃黏膜，随后在口咽部、气管内也分离到。致病菌从消化道转移到气管的机制显然是误吸[3]。重症患者特别是机械通气患者通常都入鼻胃管来提供营养支持。但鼻胃管可增加消化道菌群随着消化液反流的几率，从而增加口咽部菌群定植的机会，并导致口咽部分泌物滞留，最终增加患者反流和误吸的危险性。
3.1.2口腔护理不严格气管内插管可导致局部气道的创伤和炎症，并造成宿主局部防疫功能缺陷，从而增加患者口咽定植条件致病菌的危险性，而由于异物的刺激（气管导管），患者口腔分泌物增加，口腔护理不及时不彻底，分泌物可通过气囊周围的缝隙进入到气管内，吸痰时也容易将这些细菌带入下呼吸道而导致呼吸机相关性肺炎[4]。
3.1.3呼吸机装置的消毒隔离不规范呼吸机装置本身就容易成为各种致病菌的集聚地。在过去数年中，有调查发现，感染的病原菌主要与被污染的湿化器相关，由于雾化器消毒不当或储水罐添加水过程中受污染，以及呼吸机循环管道冷凝水返流污染等等。当免疫功能低下的患者吸入带菌雾粒数量多，细菌浓度高的气雾时即可发生呼吸机相关性肺炎[3]。
3.1.4其他危险因素调查发现，机械通气时间长短与呼吸机相关性肺炎的发生成正比，通气时间越长，VAP发生危险越高。此外，大量使用抗生素的，导致机体抵抗力下降，引起二重感染。制酸剂的应用，使胃内酸浓度降低，有利于致病菌在患者胃内繁殖，并逆行到咽部再吸入气管引起感染[4]，医护人员不正确清洗或及时更换手套可通过呼吸道护理操作将之带入其他患者的下呼吸道等等，这些都易导致呼吸机相关性肺炎的发生。
3.2呼吸机相关性肺炎的防控措施
3.2.1合适的学者们对仰卧及半坐卧位的机械通气患者分别进行胃、咽和支气管内分泌物的培养，结果表明，半卧位患者仅32%可在咽部及支气管内培养出与胃内相同的微生物，而在仰卧位患者则高达68%，提示机械通气患者处于半卧位可减少胃内容物误吸至下呼吸道[5]。因此对于那些尚可忍受此种的患者，是一个简单有效且无须花费的预防措施。
3.2.2加强呼吸机装置的消毒隔离，选用一次性呼吸机管道及湿化罐。及时倾倒管道内冷凝物，避免反流进入气道。做好呼吸机的终末消毒处理，患者使用后的呼吸机其呼气阀送供应室高压灭菌消毒，彻底用消毒液擦拭仪器，做好记录。
3.2.3加强口腔护理，做好气道管理：为患者定期翻身、拍背，及时吸痰，操作时需严格无菌操作。加强口腔护理，每6h用选择合适的口腔护理溶液规范彻底的进行口腔护理，同时更换牙垫。
3.2.4尽可能缩短人工气道留置和机械通气时间；每日评估，尽量缩短呼吸机治疗时间。如果条件允许可选择无创通气方法来建立人工气道，可避免感染并发症和气管损伤。
3.2.5加强重症监护病房的环境管理：严格探视制度，控制人员流动。病房每日开窗通风3次，30min/次；用500mg/L的含氯消毒剂含氯消毒液一日两次擦拭地面、物品表面。
综上所述，重症监护室中呼吸机相关性肺炎的发生率虽然与多种因素有关，但采取切实可行的预防和护理措施，能有效降低VAP的发生率。
参考文献
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[2]林晓静，李亚洁，廖晓燕，等.急性呼吸窘迫综合征患者机械通气管理策略.中国实用护理杂志，2005，21（10）：35.
[3]章亚平，陈慧敏，沈旭慧.序贯机械通气治疗中的相关护理问题与措施.中国实用护理杂志，2004，20（4）：56.
关键词：重症肌无力危象血浆置换护理
【中图分类号】R47【文献标识码】B【文章编号】1671-8801（2013）09-0299-02
重症肌无力（MyastheniaGravis，MG）是乙酰胆碱受体抗体介导的细胞免疫依赖及补体参与的神经-肌肉接头处传递障碍的自身免疫性疾病。此病与胸腺关系密切。如果病人急骤发生延髓肌和呼吸肌严重无力，以致不能维持正常换气功能时，称为MG危象。MG危象如不及时有效抢救，可危及生命。血浆置换可清除循环中的AchR抗体，主要用于病情严重的患者，包括MG危象患者的术前准备[1]。我院2012年3月收治一名重症肌无力危象患者，术前出现MG危象，行血浆置换治疗症状缓解后，行胸腺瘤切除术，临床效果好，现报告如下。
1病例介绍
患者，男，39岁。主因“眼睑下垂2周，全身无力伴吞咽困难5天”入院。入院诊断：重症肌无力、胸腺瘤。3月15日-16日应用血浆封闭抗体治疗，于16日出现起到气道分泌物过多，予停用溴比斯的明，应用阿托品控制分泌物。随即出现咳痰无力，氧合差，二氧化碳潴留，意识淡漠。予气管插管，呼吸机辅助呼吸，溴吡斯的明对症支持治疗，甲强龙冲击治疗，但呼吸肌无力症状反复，遂行血浆置换治疗，并予输注丙种球蛋白治疗，患者症状逐渐缓解。27日患者行正中开胸胸腺瘤扩大切除术。术后继续予输注丙种球蛋白，甲强龙维持治疗。术后患者症状缓解明显，4月6日痊愈出院。
2护理
2.1术前护理。
2.1.1肌力的评估。在常规评估的基础上，注意每班应用徒手肌力检查分级法评估患者肌力，了解病情有无病情变化。具体操作为嘱患者做肢体屈伸运动，评估者从相反方向测试患者克服阻力的力量，注意对比两侧肢体有无不同[2]。本例患者入院时双侧肌力评级4级。
2.1.2术前准备。本病例术前曾出现呼吸肌无力，呼吸困难，应加强巡视，及时发现病情变化。患者大量吸烟史20年。实验室检查示提示患者可疑血液高凝状态，因此术前即可穿着抗血栓压力袜，预防血栓的发生。患者术前应用溴比斯的明，告知患者该药的不良反应。本病例术前症状加重快，停用溴比斯的明后出现肌无力危象，予以溴比斯的明治疗后症状缓解。此阶段予密切观察患者生命体征及呼吸情况，保持呼吸道通畅。此阶段患者肌力评级为3级。
2.1.3重症肌无力危象的观察。注意避免MG危象的诱发因素，给予患者安静的休养环境，避免刺激，减少探视。严格按照医嘱进行治疗和用药，注意激素剂量的核对[3]。注意病室通风并予保暖，防止感冒，关注患者体温和血象变化，避免感染。每班评估患者的肌力、呼吸情况，及时发现肌无力危象的表现，并协助医生予以处理。
2.2血浆置换的护理。选择管腔较粗，弹性较好的右侧股静脉置管，严格无菌操作。患者存在血栓高危因素，且股静脉置管影响下肢活动，遂予双下肢血液循环驱动泵治疗，预防深静脉血栓形成。血浆置换时大量血液处于体外循环，患者可能出现血流动力学异常和水电解质紊乱，因此应密切观察患者生命体征，准确记录出入量，注意尿量、尿色变化，关注患者血浆电解质、血气分析指标的变化。多次血浆置换可使血小板破坏过多，因此应定时监测患者凝血功能和血小板计数，注意观察患者有无皮肤黏膜出血点、瘀斑、出血等出血征象。
2.3术后护理。
2.3.1术后早期。患者返回病室时，护士向主管医生了解术中及麻醉情况。给予呼吸机辅助呼吸，严密观察生命体征变化。此外手术刺激可能诱发肌无力危象和胆碱能危险，因此应注意观察有无异常表现。
2.3.2呼吸道的护理。患者带气管插管入监护室，入室后予呼吸机辅助通气治疗。给予BILEVEL模式辅助通气，呼吸频率为8-15次/分，压力支持（PS）8-20cmH2O，供氧浓度35%-50%，呼气末正压给予5-8cmH2O。机械通气期间定时检测血气分析并调整呼吸机参数。定时评估患者呼吸肌功能恢复情况及四肢肌力恢复情况。每日判断有无脱机指征在安全的情况下尽早脱机，避免感染诱发的反拗现象[4]。按照胸腔闭式引流常规进行引流管护理。妥善固定胸腔引流管，使用透明膜将体外胸管起始部位贴于胸壁，避免胸管相对胸壁的移动，以减少疼痛。拔除气管插管后咳痰时，护士双手于伤口周围向伤口方向积压伤口，以减轻患者咳痰时伤口的冲击引发的疼痛。每日评估患者肌力：肌力评级为5级。
2.3.3用药的护理。胸腺切除术后，患者抗生素选择除根据药敏试验结果以外，还应注意避免选择庆大霉素、链霉素、卡那霉素、吗啡、利多卡因和磺胺类药物，因其妨碍神经肌肉接头传递以及对呼吸中枢有抑制作用。术后仍应继续合理使用抗胆碱酯酶药、皮质激素，避免术后并发肌无力危象或抗胆碱酯酶药物应用过多引起的胆碱能危象。肌无力危象多发生在术后1～3天内[5]，因此术后72小时内为观察重点。
3小结
重症肌无力危象是MG病人突发的危机状态，常见诱发因素有强烈精神刺激、劳累、停药、感染等，如抢救不及时可能会加重病情，增加医疗费用，甚至造成患者窒息死亡。因此加强MG危象病人的观察和护理至关重要。术前应用血浆置换疗法，可减少血浆中的抗乙酰胆碱受体抗体，缓解症状，为手术治疗赢得时间。术后密切观察病人病情变化，警惕术后重症肌无力危象的发生，并加强围手术期心理护理，争取良好预后。
参考文献
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关键词：呼吸内科重症患者护理措施
中图分类号：R825.6文献标识码：B文章编号：1005-0515（2013）6-077-01
护理干预是促进病人治疗效果的重要途径，随着生活水平的不断进步，人们对护理工作的要求越来越高，尤其是对于呼吸内科重症患者而言，由于病人病情较为严重，护理工作面临着很高的难度，一旦护理工作不到位，患者及其家属很容易出现不良情绪，不仅会严重影响病人的康复效果，有时还会引起护患纠纷。近年来，我院全面加强了呼吸内科重症患者的护理干预，取得了显著效果，现将相关研究成果报告如下。
1资料与方法
1.1临床资料
选取我院2010年3月-2013年3月期间的呼吸内科重症患者100例，其中男性患者62（62%）例，女性患者38（38%）例，患者年龄19-81岁，平均年龄（46.72±5.83）岁，支气管扩张患者28（28%）例，肺癌患者7（7%）例，慢性阻塞性肺部疾病患者35（35%）例，支气管哮喘患者30（30%）例，将100例患者随机分为观察组和对照组，每组有患者50例，两组患者在性别、年龄、病型等方面比较，其差异没有显著性（P>0.05），并且两组患者均没有明显的突发疾病症状，均表现出不同程度的呼吸困难、气促。
1.2研究方法
对照组的50例患者均给予常规护理，观察组50例患者全部给予全面的综合护理，比较两组患者护理前后的呼吸频率以及心率。
1.3数据分析
本次研究中，采用SPSS19.0forwindows软件进行数据分析，计量资料采用（均数±标准差）的形式表示，计数资料采用百分比的形式表示，计量资料之间的比较采用t检验，计数资料之间的比较采用卡方检验，以P
2结果
经过护理之后，两组患者的呼吸频率以及心率均明显改善，观察组患者的改善效果明显好于对照组，具体结果如表1所示。
3护理
3.1病情观察
呼吸内科重症患者病情发展较快，容易出现突发危险，一旦不能及时处理，可能会危及病人生命，因此护理人员要严格做好病情观察，密切注意患者各项生命体征的变化情况，当病人出现突发危险时，做到早发现、早处理。在实际工作中，护理人员要密切观察病人的呼吸节奏、呼吸深度、心率、脉搏、痰量。神志等，一旦病人表现出缺氧症状，应及时采取吸氧措施，并根据病人的实际病情，严格控制吸氧速度和氧流量，同时给予患者血气监测。
3.2环境护理
住院患者对病人的身心状态具有重要影响，因此护理人员要为患者营造一个良好的住院环境，保持室内清洁，严格控制室内的温度、湿度，并且要及时通风，保证室内空气清新，为了防止患者受到外界刺激，护理人员还要减少噪音，让患者感觉到清静。
另一方面，护理人员要及时帮助病人更换衣物、床单、枕巾等物品，保持患者的衣物宽松干净，保证床单清洁平整，夜晚巡视病房时，应尽量避免灯光直射患者。
3.3药物护理
当患者用药时，护理人员要严格控制药物的使用剂量，控制血药浓度，要建立两条静脉通道，一条滴注特效药物注射，另一方滴注普通药物，此外在患者用药之前，护理人员要掌握患者的用药史，明确用药注意事项，根据患者的身体状况，严格控制滴注速度，如果病人出现呕吐、恶心、心律失常、抽搐等不良反应时，应及时停止给药，采取相应的处理措施。
3.4心理护理
呼吸内科重症患者病情较为严重，因此病人通常会产生焦虑、紧张、恐慌等不良心理，一些患者由于咳嗽、胸痛、咯血、气促等症状比较严重，情绪十分烦躁，个别患者甚至会出现轻生念头，因此护理人员要严格做好病人的心理护理，热情主动的与患者沟通，为其讲解治疗成功的病例，增强病人战胜疾病的信心，同时要对于病人聊天，分散他们的注意力，对于患者和家属的疑问，护理人员要耐心解答，拉近护患关系，取得病人和家属的信任。
参考文献：
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