一、指导思想
以邓小平理论和“三个代表”重要思想为指导，深入贯彻落实科学发展观，紧紧围绕率先实现基本现代化和现代化滨江花园城市建设的总目标，以深化医药卫生体制改革为动力，全面实施好基本药物制度，理顺社区卫生服务的管理体制，优化社区卫生服务的运行机制，强化镇（街道）在社区卫生服务管理中的责任，调动社区医务人员的积极性，发挥全市医疗卫生资源的整体功能，更好地满足人民群众的基本医疗卫生需求。
二、总体目标
通过建立以镇（街道）为单位的区域医疗卫生资源一体化管理体制，进一步明晰镇（街道）以及行政村（社区）管理社区卫生的职责和任务，健全完善社区卫生服务体系，全面完成社区卫生服务机构规范化建设，充分发挥社区卫生服务机构的基础性作用，提高社区常见病、多发病的医疗救治水平，提升全市基层医疗卫生服务的能力和水平。通过建立镇（街道）区域内医疗卫生资源的共建共享机制，进一步完善分级医疗和双向转诊制度，提升群众到社区卫生服务机构的就诊率和满意率，逐步形成“小病在社区、大病到医院、康复回社区、健康进家庭”的医疗卫生服务新格局。
三、主要任务
按照“属地负责、独立设置、资源共享、行业监管”的原则，进一步优化社区卫生服务项目管理体制和运行机制。
（一）属地负责。各镇（街道）要切实增强社区卫生服务管理的责任，履行好相关职责，全面提升社区卫生软硬件水平，夯实工作基础。
1．明确镇（街道）作为社区卫生服务的管理主体。各镇（街道）负责社区卫生服务机构的建设和管理，成立社区卫生一体化管理领导小组，作为镇（街道）社区卫生一体化管理的议事机构，由镇（街道）分管领导担任组长，成员由镇（街道）社保、财政、卫生等部门以及医院、社区卫生服务中心等主要负责人组成，办公室设在各镇（街道）的社会事务管理办公室。社区卫生一体化管理办公室主要负责辖区内社区卫生服务工作的统一管理，协调本镇（街道）区域内医疗卫生资源的共建共享，制定社区卫生服务中心（站）各项管理（考核）制度并组织实施，落实行政村（社区）管理社区卫生服务站的职责，提升区域内社区卫生服务水平，提高群众对社区卫生服务的满意率。
2．以镇（街道）为单位实行医院、中心、站一体化管理。按照镇（街道）区域内医疗卫生资源的分布情况，按照“一套班子、两块牌子”的原则，分类实施一体化的管理体制。一是针对区域内只有1家卫生院（社区卫生服务中心）的镇（街道），继续保持原有的卫生院（社区卫生服务中心）一套班子、二块牌子的管理体制，实行卫生院（社区卫生服务中心）与站一体化管理。二是针对区域内既有镇级公立医院、又有社区卫生服务中心的镇（街道），实行公立医院与社区卫生服务中心、站一体化管理，原则上由公立医院院长兼任社区卫生服务中心主任。三是针对区域内仅有一家新建社区卫生服务中心（卫生院）的镇（街道），按照省社区卫生服务中心规范化建设的标准要求配齐配足相关设施设备和卫技人员，同时实行社区卫生服务中心（卫生院）对社区卫生服务站（村卫生室）一体化管理。
3．全面完成社区卫生服务机构规范化建设。全面推行社区卫生服务机构标准化建设和规范化管理。以争创省示范社区卫生服务中心、省示范乡镇卫生院和社区卫生服务站达标为抓手，强力推进社区卫生服务规范化和达标建设。社区卫生服务机构建设提档升级，全市17个社区卫生服务中心（卫生院）和所有下设社区卫生服务站建设标准都要达到或超过省、市建设标准。力争到2012年，全市社区卫生服务中心规范化建设100%达标，60%的社区卫生服务站通过市规范化验收，2014年全市社区卫生服务站全部通过市规范化验收。
（二）独立设置。社区卫生服务中心作为独立法人设置，财务独立核算。
1．优化财政补偿机制。不断优化财政补偿机制，提升资金使用效率。市镇（街道）财政按规定，依据经批准的预算（定额）对社区卫生服务中心实施经费保障，严格执行事业单位绩效工资规定，年度内正常拨付60%，40%部分根据年底市对镇（街道）社区卫生服务中心工作考核情况兑现拨付，其余保障和发展资金由镇级财政全额承担。同时，开展多种补偿机制的试点，对试点单位参照基本药物在营业收入中的比例和服务人口的编制定额比例两大标准进行补贴。
2．加大社区卫生服务专项投入。市级财政要按照省、市规定的标准建立基本和重大公共卫生服务项目资金，镇级财政按要求落实相应的配套经费，专项用于全年公共卫生项目任务的落实。（公共卫生项目资金的使用办法由市财政局、市卫生局根据省、市有关要求另行制定）
（三）资源共享。以镇（街道）为单位优化整合医疗卫生资源，同时要强化与社会养老等相关政府公共资源的整合，促进资源共享，提升资源的综合利用效率。
1．建立双向协作关系。一是针对区域内只有1家社区卫生服务中心（卫生院）的镇（街道）或者区域内没有公立医院但有一家新建社区卫生服务中心（卫生院）的镇（街道），由所在镇（街道）会同市卫生局与市级医院或有关医院建立双向协作关系。二是针对区域内既有公立医院、又有社区卫生服务中心（卫生院）的镇（街道），由公立医院与社区卫生服务中心（卫生院）建立双向协作关系。建立完善双向转诊制度，合理分流病患，形成“小病进社区、大病进医院”的格局。
2．落实医院支援社区责任。医院要组建一支专业技术队伍，将专家资源和技术引入建立协作关系的社区卫生服务机构，定期安排专家进社区为居民提供诊疗服务。要切实落实城市医生晋升中、高级职称前到基层医疗机构支援服务的政策措施，严格按照“城乡社区卫生服务机构服务1年”的时间规定和“连续服务时间在3个月以上的方可累计计算”的计算方式，实行人员固定的长期连续服务，更好地满足群众就近就医的需求。
3．建立医疗资源共享制度。医院要统筹安排检验检测资源，为协作的社区卫生服务机构就诊患者提供检验检测服务，切实解决居民需求。对居民确实需要、常用的非基本药物，按照联系用药的要求，由建立双向协作关系的医院保障提供，满足群众合理用药需求。市卫生局和各镇（街道）要切实加强社区卫生服务的信息化建设，建立信息平台，实现信息共享，确保医院、社区卫生服务机构能相互调阅居民健康档案、就诊患者相关信息，提高就诊精确度，减少重复检查和治疗。
（四）行业监管。市卫生局要切实加强社区卫生工作的业务指导和行业监管。
1．细化一体化管理的各类细则。市卫生局要结合各镇（街道）医疗卫生机构的布局现状，分类制定各镇（街道）医疗卫生资源共享的具体方案，明确各相关医院在双向协作中的职责和任务，推动组织实施。市人社局、市财政局、市卫生局要联合制定社区卫生服务机构绩效考核指导意见，为镇（街道）开展社区卫生服务管理工作提供依据和参考。
2．明确社区卫生服务机构功能定位。社区卫生服务机构应以社区家庭和居民为服务对象，以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人为重点服务人群，以维护居民健康为工作中心，向辖区内常住居民主动提供预防、保健、健康教育、计划生育技术指导、医疗和康复等“六位一体”的综合性卫生服务，提供与上述内容相关的中医药服务。
3．全面提升基层医疗服务水平。社区卫生服务机构要把基本医疗服务水平的提升作为近期主要工作目标，为居民提供方便、价廉、安全、有效的常见病、多发病的基本医疗服务。社区卫生服务中心（卫生院）和居住人口相对集中的社区卫生服务站（村卫生院）均要延长工作时间，开设夜门诊，为居民就医提供方便。
四、保障措施
（一）加强组织领导。社区卫生服务是一项事关人民群众身体健康和生命安全的重大民生事业，各镇（街道）、市有关部门和各医疗卫生单位要进一步提高加强社区卫生管理的思想认识，切实加强组织领导，严格工作责任，强化工作措施，确保社区卫生一体化管理工作的各项任务顺利推进和全面落实。
[关键词]社区卫生服务；科学发展；建议；对策
[中图分类号]R19[文献标识码]A[文章编号]1674-4721（2016）04（b）-0164-04
[Abstract]GreatachievementshavebeengainedinChinainprovidingconvenientmedicalservicesforresidents，strengtheningpreventionandmanagementofchronicdiseases，effectivelyalleviatingstressoflargehospitals，andreducingmedicalburdenbymeasuresforurbancommunityhealthdevelopmentincludingperfectingservicenetwork，strengtheningconstructionofpersonnel，andoptimizingservicemode.However，problemsstillexistastothedevelopmentofurbancommunityhealthservices，suchasdeficiencyofpolicyprotection，lackofsustainedpersonneltrainingmechanism，andshortageofcontinuingappealtocommunityhealthservice.Inviewoftheseproblems，measuresandproposalsareputforward，includingformulatingpoliciesandregulations，strengtheningconstructionofpersonnelteam，establishingscientificmanagementmechanism，andperfectingcommunityhealthservicemode.
[Keywords]Communityhealthservice；Scientificdevelopment；Suggestion；Countermeasure
保障居民健康幸福是一项民生工程。近年来，我国全面实施医疗卫生体制改革，加快推进城市社区卫生服务的建设步伐，形成了较完善的基层医疗卫生服务体系，实现基本公共卫生服务均等化，保障城市居民健康做出了很大贡献[1-2]，但通过多年的社区卫生服务实践，也凸显出了一些政策、规划等顶层设计无具体化和针对性，影响了社区卫生服务科学发展[3]。本文结合工作实际，对构建科学的城市社区卫生服务工作进行了探讨和思考，供商榷。
1城市社区卫生服务发展的现状
1.1社区卫生发展的主要举措
1.1.1实行网格化管理，扩展服务触角对卫生服务实行网格化管理的方式，为居民基本卫生保健带来极大的方便，对实现医疗卫生服务普遍性和公平性有着实际意义[4]。近年来，为有效实现卫生服务的网格化管理，我国采取整合优化卫生资源、增强社区卫生服务功能和效率、鼓励支持各种社会资本和资源参与社区卫生服务发展等措施，大力发展社区卫生资源[5]。随着社区卫生服务体系的优化和服务质量的提升，全面夯实了卫生服务网格化管理的基础，并取得了显著成效。如北京市目前已建成运行1918个社区卫生服务机构，使城镇社区卫生服务半径达到居民出行15min内，为居民基本医疗网格化服务发挥了重要作用。
1.1.2加强人才建设，提升服务能力社区卫生服务质量与人员的素质、能力息息相关，因此人才队伍建设成为优化城市卫生服务结构、发展社区卫生服务、方便群众就医的关键[6]。北京市为培养优质社区卫生人才，2014年提出了设立社区卫生方面的科研基金和专项资金，培养“十、百、千卫生人才”服务社区的计划，实现到2015年培养成13名社区卫生首席专家，91名社区健康管理专家的阶段性目标[7]。为实现这一计划，北京市探索形成了很多卓有成效的办法，具体如下。①培养全科骨干医师：通过实施人才折子工程，在社区培养一批掌握全科医疗技术、在社区卫生服务中发挥引领和促进作用的全科骨干，全面提高对社区常见病及多发病的诊断、转诊、预防保健和健康教育等技能。②加强医学培训基地建设：北京市海淀区2010年创建了社区全科、精神卫生、急救网络、康复（肢残）、社区中医、影像（B超）六个专业的培训基地，对全科医师进行规范化培训，提升整体服务质量发挥着重要作用。③聘请医学专家进社区：推进“中医经方进社区工程”，建立激励二、三级医院专家乃至国内外知名医学工作者等各种类型的高级卫生人才深入基层开展诊疗的工作机制，使专家更好地发挥专业技术优势和经验优势。④系统培训新入职的医师：北京市为使新从医学院毕业的大学生全面掌握适合社区卫生需求的要求，要求每一位新参加工作的医科毕业生到二级或三级医院的内科、外科、精神科轮训三年，培养成适合社区卫生发展的全面手才可到社区开展诊疗工作。
1.1.3优化服务模式，提升服务层次为社区居民做好卫生服务，各社区卫生机构根据自身特点，因地制宜，采用多种模式发挥功能作用。①组建全科医师健康教育服务团队，对居民区划分网格，各团队成员上门开展针对性地健康管理服务；②推行家庭医生制度，与居民增强沟通与交流，签约卫生服务协议，保障居民享受到主动、连续的卫生服务；③实施转诊，社区卫生服务中心与大医院建立“绿色通道”，对社区医院转诊患者，大医院优先收治，实现居民不出社区，通过转诊就可享受到大医院的优质医疗服务。统计显示，近年北京市社区卫生服务机构门诊人次已接近全市门诊量的1/4，社区卫生服务初步得到居民的首肯。
1.2发展城市社区卫生服务取得的成效
1.2.1居民获得了便捷的医疗服务北京市政府安排近年投资17亿元，支持社区卫生服务中心（站）标准化建设，使城区、郊区、山区半山区群众分别在15min、20min、30min路途内就可以到达医疗机构，实现基本医疗卫生便捷、公平。社区卫生服务中心具有覆盖面广、建设标准高、方便周到的特点，越来越受到居民的欢迎。调查显示，倾向选择到社区卫生服务机构就诊率已达90.4%，对社区医务人员医德医风满意率达93.9%，对社区就诊费用满意率达88.3%，表明了居民对社区卫生服务的高度认可[8]。
1.2.2加强了慢性病的预防和管理未来10年，我国60岁以上的老龄人口大约会从2亿人上升到4亿人，随着人口老龄化的到来，非传染性慢性病快速增加，将需要更多的医疗资源。据统计，我国城市两周就诊率老年人组平均为23.75%，其他年龄组为14.66%；住院率老年人组平均为7.62%，其他年龄组平均为4.36%[9]。我国在解决这一系列难题上，充分发挥社区卫生服务就医便利、覆盖广泛、服务周到的特点来吸引居民，尤其是老年人来到社区就诊并提供优质服务。对高血压、糖尿病、精神类疾病等常见的老年病慢性病患者，通过建立健康档案，实行健康教育、行为干预和筛查、加强社区康复与管理等方式，控制慢性病的发生和发展[10]。
1.2.3有效缓解了大医院的压力在社区卫生服务发展之初，服务功能不健全、覆盖面也不广，居民普遍会选择到大医院获得医疗服务，到医院挂号、看病成了老大难问题，对于北京、上海等医疗水平较高城市，由于叠加了大量外地患者，更是造成了医疗资源的严重不足。近年来，逐步健全了社区卫生服务体系，完善了功能，居民对社区医院开始认同，一些常见病、多发病和慢性病都到社区卫生服务中心就诊，分流了患者，有效地缓解了大医院医疗服务能力与需求的矛盾。如北京市2013年家庭医生式服务就签约413.3万户，覆盖892.7万人，对于分流患者人群、缓解就医难发挥了重要作用[11]。
1.2.4大大降低了医疗费用目前我国医院某些诊疗和医药费用与医院的级别成正比，如果计算就诊时交通和排队时间等成本，选择大医院就诊会比选择社区卫生服务中心就诊费用高出很多，这都是可以节约的费用。系统全面地看，社区卫生服务重点采用防治结合、预防为主的健康管理方式，这使居民的一些疾病在发病初期就得到有效的控制和预防，及时遏制病情的进一步蔓延发展，节约了社会总体医疗费用。美国健康管理人员研究得出，开展健康管理后的个人和企业，会由90%的医疗费降至健康管理前的10%[12]。
2城市社区卫生服务发展的主要问题
当前，国家对社区卫生服务发展的政策保障和人才培育等工作还在探索和完善当中，由于受到历史习惯、思想观念等影响，居民对社区卫生服务这种新模式及医疗条件、医务人员技术水平和健康服务效果等很难认同和信任，成为社区卫生服务健康发展的严重阻力和障碍。
2.1政策制度的保障不足
有些地方对发展社区卫生服务缺乏整体统筹安排，主要体现以下几个方面。①医保政策不完善。目前不同级别医院的医保政策差异很大，纳入医保定点机构的社区卫生服务中心虽然在报销比例上给予倾斜，但在药物使用和检查项目上却有很多限制和制约，使很多正常列入上级医院医保的一些常用的药物和检查项目，没有列入社区医保。如宫颈超薄细胞学检查（TCT）纳入了二级医院医保，在社区医院则是自费项目。对于未列入医保定点机构的社区卫生服务站，就更难以吸引周边患者前来就诊了[13]。②医疗药物配备不齐全。当前社区医院只能出售国家基本药物名录中的药品品种，一些被居民熟悉和认可的马应龙痔疮栓、开瑞坦等常用药物都没有配备。③医疗服务体系不完善。受社区卫生发展方式的制约，社区卫生服务中心在功能设置上大多无病理科、CT室等辅助检查设施，一些化验室检测项目也不能开展，造成病人在社区医院诊治难以系统化，医院间的这些差异，降低了居民在社区医院就诊的积极性。
2.2持续人才培养机制欠缺
社区卫生服务面对形形、不同需求的服务对象，要求医疗人员具有较全面的知识和综合的沟通交流能力，需要集预防、医疗、健康指导为一体的综合性人才，但从当前发展现状看，社区卫生服务发展人才培育渠道不畅，具体如下。①社区卫生医务人员学历和技能水平相对偏低，又缺少培训进修机会进行系统地培训，技术和知识都得不到更新与提高，造成医疗服务能力偏弱和医疗观念落后，难以满足居民对医疗服务的要求。②社区卫生服务人员为居民提供医疗保健服务，要求有较高的医疗、心理等素质和修养，但工资收入上偏低，如北京市2012年社区卫生人员年平均收入为7.6万元，而三级医院的年平均收入已有14万元。③医务人员在晋升职称等方面处于劣势。医务人员重点工作是社区健康管理，但在晋升职称时难以与大医院专门从事医疗和科研的同专业人员进行竞争。社区卫生服务中心医务工作者在职称评定上缺乏竞争力，同等条件的医务人员总收入水平与大医院差距很大的现实，使社区没有优势和措施吸引到优秀人才，一些骨干为了自身发展更愿意到大医院工作，难以形成良好的医务人才结构[14]。
2.3社区卫生服务对居民缺乏持续的吸引力
社区卫生机构把预防、保健、健康教育、康复放在首要位置，医务人员在治疗普通常见病的同时，重点提供预防、保健、康复的个性化服务。受长期形成的以治疗疾病为主的传统医学模式影响，很多居民存在医院提供的预防、保健等服务不是治病的思想，对社区医院采取预防保健服务为主的医学模式存在一定误区。另外，社区医院的主要功能是让居民在家门口看病，实现小病在社区，大病去医院的目标，但实际上难以做到。如社区卫生服务机构在医疗条件不能满足病人病情时，向大医院转诊会受到一些科室限制，对于大医院手术治疗后，适宜在社区康复的病人，受到大医院利益需求以及病人心理落差等影响，很难转入社区服务机构，双向转诊的不顺畅造成居民到社区医院就诊和康复的积极性不高。
3加强城市社区卫生服务的对策建议
3.1制定切实可行的政策法规
目前，社区卫生机构无论是定位上，还是发展机制上都需要针对性的政策支撑。①建立社区卫生服务机构公益属性的保障机制。由于社区卫生机构主要以提供服务为主，重点体现在社会效益上，经济效益普遍不高，国家应对社区卫生服务在基础建设、医疗设备等方面，建立持续的投入机制，满足社区医院的实际需求。②完善社区卫生发展的各项制度。加快完善医疗保险、药物配备、健康教育与康复、家庭式医生服务等制度，使这些制度符合当前国情，可操作，能实施。③缩小医院之间薪酬差距，加大宣传社区卫生的作用和贡献，对社区卫生工作者在声誉和精神上给予激励，保障社区卫生服务的健康发展。
3.2加强医疗人才队伍建设
加强培训和学习，提升社区医务人员的业务素质和职业水平，具体如下：①因地制宜，采取多样的形式对医务人员进行培训。如充分利用轮转实习的机会，结合理论学习提高入职者的技能水平和医学知识；加强对医务工作者心理治疗和健康管理方面的培训和考核，满足为社区居民提供优质医疗服务的技术水平等。②建立人才相互交流学习的工作机制。定期开展综合医院选派医务人员来到社区医院出诊，通过面对面的交流学习提升社区医护人员的技能，同时也要选派社区医护人员到上级医院参加专项诊疗，从实践中得到锻炼。③完善卫生技术人员职称晋升机制。通过设立社区发展专项基金和完善人员晋升措施，为医务人员提供良好的培养和职称上升渠道，吸引优质人才留在社区工作，解决社区医院人才缺乏的问题。
3.3建立科学考核评价机制
在城市社区卫生服务管理机制上，弱化经济效益这个评价指标，建立以群众满意度为核心的评价导向。①对医务人员考评，要以服务的社区居民满意程度作为主要的评价标准，建立医务人员提供上门服务及跟踪服务对象的数量、患者满意度和程度调查等作为指标的绩效考核机制。②采用科学的激励办法，对在医疗服务、健康管理中做出成绩、得到居民认可的医务人员，给予一定荣誉和物质奖励，促进医疗服务质量和水平的提高[15]。
3.4健全社区卫生服务模式
建立把社区卫生服务机构与大医院纳入同一个利益团体的机制，解决当前存在的一些实际问题，提升社区卫生服务质量。①利用大医院优质医疗资源的优势，将大医院的一些诊疗号源有针对性地分配给社区服务中心。②建立大医院与社区卫生服务中心结对技术帮扶制度，大医院的专家定期参加社区医院的疑难病患的会诊工作，并对病人的转诊提供绿色通道。③通过宣传和政策引导，以及双向转诊工作的有效开展，建立居民小病在社区诊治，大病到大医院治疗，治疗后再转到社区医院康复治疗的分级医疗模式。
[参考文献]
[1]刘梅.城市社区实现基本公共卫生服务均等化的对策建议[J].中国卫生事业管理，2010，27（12）：152-153.
[2]金炜玮，陆富生.加强人才建设提高城乡社区卫生服务均等化的对策建议[J].中国农村卫生事业管理，2015，35（1）：29-30.
[3]刘文宝.社区卫生服务的主要问题与管理对策[J].中国城乡企业卫生，2015，5（1）：175-176.
[4]郭红民，陈霞，刘冰冰，等.大连市城区社区卫生服务机构现状调查报告[J].中国当代医药，2012，19（19）：172-174.
[5]沈志洪，王晓芳，华海庆，等.关于建立社区卫生服务健康发展机制的思考[J].江苏卫生事业管理，2014，25（6）：16-19.
[6]赵炜磊.社区卫生服务中心人力成本管控的方法探讨[J].中国当代医药，2012，19（25）：169-172.
[7]北京市卫生局：大医院预约号主要投到社区医院[N].北京晚报，2014-1-15（10版）.
[8]郭洪伟，尹文强，赵延奎，等.服务人员对高校社区卫生服务的认知与态度研究[J].中国当代医药，2013，20（26）：164-165.
[9]姜浩然.人口老龄化背景下的社区卫生服务发展问题分析[J].新西部，2013，10（30）：77-78.
[10]黄燕，王倩，李昌琪.我国社区卫生服务的发展、现状及存在问题[J].现代生物医学进展，2010，10（14）：2795-2800.
[11]北京市卫生局：北京将缩小社区与大医院薪酬差距[N].健康报，2014-1-16（8版）.
[12]宋艳丽，解颖.健康管理的研究进展[J].护理研究，2009，23（12）：1042-1043.
[13]禹颖，李海宇，刘如渝，等.对我国城市社区卫生服务健康发展的思考[J].中国护理管理，2014，14（10）：1069-1071.
[14]曾宇明，丘鑫雄，谢俊杰，等.东莞市社区卫生服务运行现状、难点和对策[J].中外医疗2008，27（12）：91-92.