关键词：急性；心肌梗塞；治疗体会
急性心肌梗塞又称急性心肌梗死，大多发病于老年和老年前期，发病原因是持久而严重的心肌缺血，所导致的部分心肌急性死亡，它的表现症状为有持久的胸骨后剧烈疼痛、心率失常、心力衰竭、急性循环功能障碍、血清心肌损伤标记酶、发热、白细胞计数以及心肌急性损伤与坏死的心电图进行性演变。急性心肌梗塞的介入治疗主要包括经皮冠状动脉成形术和冠状动脉支架植入术。它具有创伤小、诊断迅速、疗效显著的特点。我院心导管至对37例心肌梗塞患者进行介入治疗，根据急诊特征，本文将临床体会总结如下。
1资料与方法
1.1一般资料选取我市某院2011年1月～2014年1月收治的37例急性心肌梗塞患者，其中女性为9例，男性28性；年龄35～64岁11例，65～74岁20例，75岁以上6例，平均年龄59.5岁；有16例患者有吸烟史，吸烟10年以上、20～40支/d、30～50岁的患者有8例；18例患者有高血压病史，12例患者有糖尿病史。发病时间1～6h。主要症状表现为：29例患者心前区压榨性痛，4例患者伴有呕吐、恶心症状；1例患者有血压低合并休克症状；7例患者新功能不全。梗死部位：广泛前壁心肌梗塞23例，下壁、后壁心肌梗塞14例。所有患者参照急性心肌梗塞诊疗指南，按照临床症状、心电图改变及心肌酶谱异常升高来确诊。
1.2方法研究该37例急性心肌梗塞患者的临床治疗方案和效果，对急诊患者立即进行心电图检查，确诊后给予心电血压检测及输氧。其中7例患者立即给予尿激酶2.0U/kg静脉滴注，40min滴完，口服300mg阿司匹林肠溶片，再静脉滴注20mg硝酸甘油。对患者进行临床观察，包含症状的改变，心电图、心电监测及心肌酶谱。急性心肌梗塞介入治疗的护理主要包括术前患者不良心理反应的观察、心电图和冠脉内压力的观察、与医生操作及抢救患者的配合，术后并发症的观察与护理。
1.3临床治疗护理评估起病急骤，病情复杂。患者在进入临床护理时出现疼痛，疼痛的部位和性质与心绞痛相同，这时用硝酸甘油时没有任何效果的，这是急性心肌梗死发病时的最初现象。急性心肌梗死患者约有20%以上会伴有休克的症状，并会出现昏厥，形成休克原因是因为心肌遭受严重损害，左心室排出量急剧降低。心律失常是急性心肌梗塞患者绝大部分会产生症状，还有一些患者会可能出现心室颤动或室性心动过速，从而导致猝死。急性心肌梗塞患者进行急救后出现心力衰竭的现象。
1.4治疗护理心理护理根据患者的年龄、性别、个性和心理特点，耐心细致地向患者宣教介入治疗的迫切性、必要性，手术过程和术前术中术后的注意事项。消除患者的紧张、恐惧心理。要进行严密临床护理，要特别注意患者的反应意识和生命体制，如患者的大小便、心率、呼吸、心搏等出现紧急情况，应及时通知医生，护理人员需及时对于患者采取急救措施，同时急性心肌梗塞患者需要一个较为宁静的临床护理环境。在给患者治疗过程中护理人员的语言应亲切、恰当理解病情。让患者有积极战胜疾病的信心。进行临床急诊护理的护理人员的思想素质好和业务专业技术一定熟练过硬。临床急诊护理人员一定要注意急性期患者是一定要卧床休息的，并且不能随意的进行对患者的搬动或者是让患者自己进行翻身，更不能允许患者下地行走。当急性心肌梗死患者的病情得到稳定后，要将患者以平卧位送到普通病房中。
手术中患者始终处于清醒状态，精神往往比较紧张，护士要注意倾听患者主诉，观察并了解病情，如胸闷、胸痛时紧张而又恐惧的面部表情。要严密而又持续地观察心电图、血压、冠脉内灌注压的变化情况，注意有无心律失常及段改变。尤其是当导管、球囊插入冠状动脉时，当进行球囊扩张、植入支架时，由于机械性刺激导致的冠状动脉痉挛和病变部位短暂性血流中断而造成的段和压力的变化。更应注意的是当球囊扩张、植入支架后，易出现严重的心动过缓、交界性异搏心律、频发室性早搏、室性心动过速甚至心室纤维性颤动等再灌注心律失常，严重者可导致猝死。要顺应、默契地配合医生的操作程序，要及时、敏捷地递送导管，要迅速、准确地执行医嘱，对于病情的恶化和手术过程中事先预测的事件，要及早发现，迅速配合医生进行抢救。
2结果
冠脉再通指标：溶栓开始以后1h，ST段回落超出50%；血心肌酶谱酶峰提前；胸痛基本消失。以上三个指标，同时具备两个及以上指标即可考虑冠脉再通。
经过治疗，本组37例患者中，显示全部采用溶栓的患者都实现了比较好的再通效果。有33例患者存货，4例患者治疗无效死亡。治疗以后出现尿道带血、流鼻血的患者各1例。
3讨论
患者会出现疼痛、血压异常、休克、昏厥及心理衰竭等症状，这些都属于急性心肌梗死患者临床急诊护理的正常情况。在长期进行临床急诊护理的人员一定要细心认真，并且严格的进行临床护理。急诊临床护理人员必须要做到认真观察，密切注视患者呼吸、体制和循环系统的变化，进行合理的护理程序，必要时配合医生对患者进行紧急护理措施。
现阶段，急性心肌梗塞是内科比较严重的疾病之一，发病率高，死亡率也比较高，在发病后6h内溶栓成功者高。本组中，所有患者均在6h内进行冠脉溶栓。发病后溶栓的时间越早，梗塞再通率也就越高。所以及时溶栓对患者的治愈非常关键。
在脑梗塞的临床治疗中，除保障患者生命安全、接触危险因素外，应该最大程度的恢复患者肢体的运动能力。通常急性脑梗塞的发作会导致大量脑细胞坏死，临床治疗能够有效降低脑水肿，改善侧支循环，抵抗血小板聚集，促进脑部部分神经细胞恢复功能，但坏死的脑细胞无法恢复功能，只能应用早期康复锻炼，促使对侧的大脑半球运动功能进行重组及支配，从而改善患者肢体的运动功能，提高患者生活自理能力和生活质量[1，2]。
参考文献：
随着对肺栓塞认识的提高,下肢深静脉血栓愈来愈受到临床医务人员的关注,临床上90%以上的肺栓塞是由于下肢深静脉血栓脱落形成,一旦栓子脱落,引起肺栓塞,导致患者死亡。我院从2011年3月~2013年12月共收治18例下肢深静脉血栓患者,总结如下:
1资料与方法
1.1入选条件18例均为住院患者,经血管超声证实为下肢深静脉血栓形成,病程1~30d,平均21d。患者均不同程度存在患肢肿胀,周径增粗,疼痛,压疼,发热及足背动脉搏动减弱等情况,且确定无溶栓及抗凝禁忌症。
1.2一般资料男8例,女10例,年龄40~70岁,平均62岁。左下肢深静脉血栓13例(72%),右下肢4例(22%),双侧1例(6%),其中合并慢性房颤3例(17%),脑梗塞3例(17%),糖尿病5例(28%),高血压2例(11%),外科手术后3例(17%),肿瘤1例(5%),原因不明1例(5%)。
1.3治疗方法选用患肢静脉穿刺,尽量用套管针,避免多次,多部位反复穿刺,局部给予尿激酶50~75万单位2h泵入,溶栓过程中采用近端浅静脉加压40~70mmHg,同时辅以低分子肝素IH-Q12H,连续5d,后依INR调整华法令剂量,长期服用3~6个月。
1.4有效指标症状改善,患肢周径较前缩小2cm。
2结果
用尿激酶溶栓后,16例患者均出现患肢肿胀减轻,疼痛压痛减轻,足背动脉搏动改善,周径缩小,大腿平均5.3cm,小腿4.0cm,有效率89%。18例无1例出现出血情况及栓子脱落发生其它部位栓塞情况。
3护理
尿激酶局部治疗直接将溶栓剂注入局部,在局部形成高药物浓度,产生更快,更安全的血凝视的重要环节。大多数下肢深静脉血栓患者,往往合并有其
他全身疾病,如糖尿病、脑梗塞、房颤、高血压等,当下肢深静脉血栓发生时,患肢肿胀,疼痛,活动受限,部分病人还有其他科或者院外治疗,疗效差,病人往往情绪不稳定,抑郁,烦躁,精神紧张,这就需做好病人的思想工作及心理护理,争得病人及家属配合。
在溶栓及抗凝过程中,须严密观察病人的神志、血压、呼吸、言语及肢体活动情况,观察皮肤黏膜,穿刺部位有无出血,渗血,大小便颜色改变等。在治疗时,病人需注意饮食,保块溶解,产生与高剂量全身治疗同样的溶栓效果。国产尿激酶是从尿中提取,价格便宜,本文中总有效率89%,无1例出现出血并发症,说明尿激酶局部溶栓安全,可靠,下肢深静脉血栓治疗过程中,护理是不可忽持大便通畅,抬高患端并制动,保暖,禁止按摩,避免不良刺激。这些都需要护士高度的责任心和足够的耐心,及时发现和避免出血及栓子脱落发生新的栓塞情况。临床上患者一旦出现下肢肿胀,疼痛,活动受限等情况及时行B超和其他检查,及时给予溶栓或抗凝治疗;同时对于临床上存在高凝状态如长期卧床、肿瘤、高龄手术、骨折等,如没有抗凝禁忌,应积极抗凝,以防下肢深静脉血栓形成,避免发生肺栓塞而危及生命。
参考文献
因此，对脑梗死来说，最重要的的是防患于未然，预防其发生或捕捉其发生前的警告信号，尽早采取相应措施。
王先生是一位中年领导干部，年富力强。自认为年轻，身体好，精力旺盛，不会有什么问题。虽有高血压，但并无不适感，整日忙于工作，没有时间去医院检查和治疗。连常规的年度查体，也没有时间进行。在一次会议发言中，王先生突感说话不清楚，但两分钟后即恢复正常。由于缺乏对“小中风”可以引起脑梗死的了解，他未予以注意。第二天起床时，就发现说话不流利，家人不能听懂，右上下肢活动不灵活，这才去医院急诊，被诊断为脑梗死。检查还发现有糖尿病、血脂异常。经半年多的药物和康复治疗，言语功能稍好转，但说话仍不流利，需拄拐行走，生活不能完全自理，有时需要他人帮助，从此不得不退出领导岗位。
应该说王先生还算是幸运的，因为脑梗死危害很大，有的患者因此而不得不卧床或坐轮椅，甚至丧失性命。到目前为止，脑梗死的治疗效果还不尽如人意，因此，认清什么是脑梗死，并了解脑梗死的早期症状极为重要。
源于脑动脉阻塞
人们常说的中风包括缺血性和出血性两种。出血性中风是由于脑血管破裂，血液进入脑组织而引起肢体麻木、瘫痪、失语等症状，常在活动、情绪激动、劳累、用力等情况下出现。缺血性中风包括短暂性脑缺血发作（即“小中风”）和脑梗死。其中脑梗死是指供应大脑的动脉血管由于各种原因在局部形成血块（血栓）使得动脉阻塞，以致这个血管所供血的脑组织缺血而导致脑梗死，从而产生各种症状。脑梗死多在安静下起病，尤其是在夜间。它的表现是多种多样的，病变部位不同，症状也不同。
高级功能受影响：淡漠、反应迟钝、言语障碍、昏迷；
运动功能受影响：复视、肢体瘫痪或动作不协调、行路不稳、吞咽困难，饮水呛咳；
感觉功能受影响时：黑朦、视物模糊、听力丧失、半身麻木、眩晕等。
若颈内动脉血栓形成时，可出现一侧眼睛失明、对侧上下肢瘫痪；若病变发生在左大脑半球，还可出现言语不清，不能进行计算；随病情发展而出现呕吐、昏迷。
识别先兆症状
一旦发生脑梗死，其治疗效果常不能令人满意，因此，控制危险因素及识别早期症状（先兆症状）极为重要。大约有25％的患者在脑梗死发生前有短暂性脑缺血发作（英文缩写TIA），中医称为“小中风”，前面提到的患者王先生在发病前一天就有短暂的言语障碍。
常见的先兆症状为：暂时的①黑朦、单眼失明或偏盲；②记忆丧失；③言语不清，看不懂文字；④一侧肢体的麻木或无力；⑤眩晕、呕吐；⑥看东西双影；⑦声音嘶哑；⑧呛咳或吞咽困难；⑨肢体动作不协调；⑩单侧或双侧口周及舌部麻木等。
一旦出现上述症状，千万不要麻痹大意，尽管这些症状很快恢复，也应尽快到医院查明病因，如进行CT，颈动脉超声、血液黏稠度、免疫系统等检查，针对病因进行治疗。
随着CT、核磁共振技术的发展，脑梗死的诊断较为容易了，但在发病早期12～24小时内检查常难以发现病灶，这时，需要有经验的医师做出较为准确的诊断。
专家简介
陈海波北京医院神经内科主任、主任医师，北京大学医学部兼职教授，硕士生导师。担任中华医学会神经病学分会青年委员、神经心理学组组长、运动障碍疾病学组副组长，中国临床神经科学、中华实用医药杂志、脑血管疾病杂志等杂志编委。长期从事临床工作，对帕金森病、认知障碍、脑血管病等的诊治有丰富经验。
评估风险度预防脑梗死
脑梗死一旦发生，后果严重，它的预防已经引起人们的高度重视，各种方法和药物不断涌现，乃至令人难以取舍。那么，究竟应该如何预防脑梗死呢？
首先，我们应该了解自身的脑梗死危险因素，评估个人的脑梗死风险，而后，有针对性地选择有效的预防措施。
避开危险因素
脑梗死的危险因素很多，有一些是无法干预的。如年龄，人过中年，脑梗死的风险会逐年增高。还有性别，男性比女性更容易发病。脑梗死的发生还可能与遗传有关，但脑梗死患者的家族成员仍可通过适当的措施，达到预防目的。
除了无法干预的危险因素，现已发现有许多疾病以及不良的生活方式与脑梗死有关，可以通过调整生活方式，或药物治疗进行干预。例如高血压、糖尿病、血脂异常、颈动脉狭窄、吸烟、长期大量饮酒、冠心病、心房纤颤、肥胖等疾病以及缺乏运动等不良习惯。
高血压是最常见的与脑梗死密切相关的重要危险因素，60％的脑梗死有明确的高血压病史。糖尿病控制不好可加重动脉粥样硬化，糖尿病患者发生脑梗死的机会是普通人的2～3倍。颈动脉狭窄是一个潜在的危险因素，在出现低血压时，就容易引起脑梗死。吸烟量越大，发生脑梗死的机会就越多，吸烟者发生脑梗死的机会是不吸烟人群的6倍。血脂异常、长期大量饮酒也可引起动脉粥样硬化。
此外，短暂性脑缺血发作（TIA）和脑梗死患者，再次发生脑梗死的风险极高，也被视为脑梗死的危险因素。
自我评估脑梗死的风险
根据脑梗死的危险因素，澳大利亚脑基金会设计出表1这种简单的评估方法，通过评分就能评估个人脑梗死发病风险。
预防脑梗死
了解了自己的脑梗死风险，便可制定个体化的预防措施了。脑梗死的预防主要包括一级预防和二级预防。一级预防主要是针对未发生过脑卒中，但具有脑卒中危险因素的人群，改变危险因素是一级预防的主要策略。二级预防主要针对已发生脑卒中的患者，特别是有过“小中风”的人，使其免于发生进一步的脑卒中。
即使脑梗死风险较小，也需要采取健康的生活方式。
摄入有益健康的食物，如多种水果、蔬菜、谷物、脱脂或低脂奶制品、鱼类、禽肉、瘦肉、豆制品等；
减少肥肉、动物内脏、蛋黄、糖和盐的摄入；
减少饮酒(酒精量/日：男性
保持热量摄入与消耗的平衡，维持理想体重指数（体重千克/身高米数2，=18.5～24.9）；
由于脑梗死风险在戒烟2年后逐步降低，5年后才达到普通人水平，吸烟者应尽早戒烟；
运动可以减少脑梗死的发生，每日可以快走（或相同强度运动）50分钟，或跑步（或相同强度运动）30分钟，每周不少于4天。
脑梗死风险较高者，除调整生活方式以外，还应针对危险因素进行治疗。高血压患者应稳步、持久地控制血压。糖尿病患者除控制血糖外，应更严格地控制血压和调节血脂。血胆固醇增高者，特别是伴有冠心病、颈动脉狭窄者，服用他汀类调脂药，可以减少脑梗死发病。心房纤颤患者，年龄在65岁以上，或虽低于65岁，但伴有冠心病、糖尿病、短暂性脑缺血时，可以口服华法林治疗，并定期化验凝血酶原时间；不具备化验条件时，也可以服用阿司匹林。已经发生过脑梗死或短暂性脑缺血发作的患者，除以上措施外，还应选用阿司匹林、潘生丁、氯比格雷等药物，以防止再发。
临床医师负有为患者提供脑梗死的有效预防措施之责；而作为患者，则需要了解自身危险因素，采取有效预防措施，长期不懈。
专家简介
尹维民医学硕士，总医院神经内科副主任，副主任医师。第二军医大学北京临床医学院副教授。长期从事神经内科临床工作，擅长脑血管疾病的诊断和治疗。
疏通颈动脉远离脑梗死
颈动脉粥样硬化是脑梗死常见的原因，其粥样硬化斑块可以导致颈动脉管径变细，导致颈动脉狭窄，接近1/3脑卒中的发生与颈动脉狭窄有关。
颈动脉狭窄危害大
在临床实践中，有很多患者经颈动脉彩超检查发现颈动脉严重狭窄，正处于脑梗死高发期，但由于患者对颈动脉狭窄与脑梗死的利害关系缺乏正确的认识，未能及时处理，结果发生了脑梗死，导致了严重的残疾。如果能及时改善颈部血管的血液供应情况，就能有效地预防脑梗死。
一般来说，颈动脉狭窄程度越重，发生脑梗死的危险性和病死率越高。当颈动脉狭窄程度小于75％时，脑梗死和短暂脑缺血发作累计发生率为12.7％；当狭窄程度大于75％时，上述两者的累计发生率为60％。
为什么颈动脉狭窄的患者，有的发生脑梗死，有的不会发生脑梗死呢？这是因为脑梗死的发生不仅与狭窄的程度、演进、有无其他血管供血有关外，也与动脉粥样斑块的性质、状态、动脉内膜表面的情况密切相关。超声显示为强回声均质性的斑块主要由纤维组织构成，俗称“硬斑”，其表面已有钙化，斑块稳定不易破裂，也不易脱落，发生脑梗死的机会较少；弱回声均质性大斑块脂因质含量大，表面覆盖一薄层纤维膜，俗称“软斑”，在血流长期冲击的作用下，容易形成溃疡，溃疡表面血栓形成造成血管狭窄或闭塞，有些斑块发生破裂或脱落，形成栓子，随血流进入脑内，形成不同程度的脑梗死。
早期发现颈动脉狭窄
颈动脉狭窄本身并无典型症状，不易被发现。一些患者可表现为神经系统受损的症状，最多见的是小卒中，即人们常说的“小中风”。常突然发作，出现头昏目眩、一侧眼暂时性发黑、胳膊或腿发麻无力、说话不清等。这些症状出现仅数分钟，也可数小时，但在24小时内完全消失。这种情况若是经常出现，则应引起重视，若不及时治疗，则可能发生脑梗死。
明确自己是否存在颈动脉狭窄，可在医生指导下进行检查，可采用经颅多普勒超声（TCD）、磁共振血管检查（MRA）、CT血管造影（CTA）、数字减影血管造影（DSA）等方法检测。患者可根据医生的建议选择上述检查方法，以便医生依据检查结果，确定治疗方案。
疏通颈动脉
如何防止颈动脉粥样硬化的进一步发展，降低颈动脉粥样硬化患者脑梗死的发生率呢？目前，药物治疗可以作为预防手段，这些手段包括：①控制一般动脉粥样硬化的危险因素，包括戒烟、治疗高血压、调节血脂、调整饮食结构等；②抗血小板聚集药物，如可以使用阿司匹林等药物；③抗凝药，如使用华法林可以降低颈动脉粥样硬化患者脑梗死的发生率等；④抑制低密度脂蛋白的氧化修饰，如可服用苯丁酚等药物。
近年来，外科手术治疗和介入治疗在脑梗死的治疗中，起到了越来越重要的作用。其中，颈动脉内膜切除术是一项有效的治疗手段，可以减少脑梗死的发生。选择进行颈动脉内膜切除术时需注意：
狭窄率为70％～90％，近期（
狭窄率为50％～69％，近期有脑缺血发作的患者，与药物治疗相比，颈动脉内膜切除术可使脑中风的发生率下降。
狭窄率
已发生脑卒中但恢复较好的患者若有颈动脉狭窄，在首次发作后3～4年内，将有20％～45％会发展为更为严重的脑卒中，应积极进行治疗。
颈动脉支架成形术是颈动脉内膜切除术的一种有希望的替代疗法，与颈动脉内膜切除术相比，颈动脉支架成形术适应症更为广泛，许多无法接受颈动脉内膜切除术治疗的患者可采用此手术，有效地预防脑梗死的发生。支架可以撑开狭窄的管腔，从而使血流畅通地流入大脑，同时支架是一个网状结构，撑开后像护网一样，可将周围的斑块护住，减少脱落的机会，避免脑梗死的发生。整个手术在局麻下进行，术中患者始终保持清醒，该手术没有切口，更无需缝合，短时间内患者即可下地行走或出院。
专家简介
王拥军主任医师，教授。中国医学科学院北京天坛医院副院长，神经内科主任，北京市脑血管病抢救治疗中心主任，首都医科大学神经病学博士研究生和博士后导师，中国卒中培训中心主任，北京市脑血管病防治协会副理事长，全国青联委员。擅长脑血管病的诊治。
治病解惑
问：脑梗死患者定期输活血化淤的药物可以预防脑梗死吗？
尹维民副主任医师：定期给脑梗死患者输注活血化淤、抗氧化、抗自由基、降低血液黏稠度、抗血小板聚集等药物，对脑梗死主要危险因素并无针对性。目前，没有任何证据足以证实这些疗法的预防效果。即便这些药物有效，其药效也会在数日内随药物的代谢而消失，无法满足长期预防的需求。因此，在没有取得充分的理论依据和研究证据之前，开展定期输液，不符合“循证、有效、安全、经济”的原则，因此不应提倡。
问：有人认为，睡前喝一杯水可在一定程度上预防脑梗死，是这样吗？
尹维民副主任医师：和定期输液一样，饮水以求稀释血液，对于脑梗死的主要危险因素和血管病变，也缺乏针对性。饮水之后，全血黏度会有一定程度的下降，但这种作用将随水分排泄而消失。当然，睡前饮水的预防效果虽然缺乏研究证据，但理论上确有合理性，而且不需任何费用，又无副作用，因此，可以由患者依据饮水习惯和个人判断来决定取舍。此外，对那些因年龄、前列腺肥大等原因，为减少夜尿，而避免睡前饮水的老年人，应当建议他们在睡前适量饮水。
问：脑梗死发生后，该如何治疗？
王拥军教授；脑梗死发生后，要及早治疗，有效的方法为卒中单元、溶栓、阿司匹林抗血小板及抗凝治疗等4种手段。急性脑梗死在发病6小时内及时采取溶栓治疗，及时恢复脑组织的供血，才有可能挽救脑组织。而一旦超出6小时，极有可能致残或者死亡，在医学界称之为“6小时时间窗”。
从2001年起，北京天坛医院神经内科率先在国内建立卒中单元。卒中单元配备普通和重症监护病房、康复室、语言治疗室、心理治疗室、多媒体患者健康教育室，使其治疗具备生命支持、药物治疗、肢体康复、语言及心理医疗、健康教育等多项功能。与普通病房相比，卒中单元能降低脑梗死住院患者的病死率，减少神经功能缺损，明显提高患者早期日常生活能力和回归社会的能力，而且不增加费用。目前，我国已有多家医院建立了或正在筹建卒中单元。